晚期前列腺癌管理专家共识（2025版）

晚期前列腺癌管理专家共识（2025版）随着人口老龄化的加剧及生活方式的改变，前列腺癌的发病率在全球范围内呈现持续上升趋势。尽管早期前列腺癌的治疗手段日益成熟，治愈率较高，但部分患者在初诊时已处于晚期，或在接受根治性治疗后进展为转移性去势抵抗性前列腺癌。晚期前列腺癌的治疗目标已从单纯的降低前列腺特异性抗原（PSA）水平，转向延长患者总生存期、改善生活质量以及延缓疾病进展。近年来，随着新型内分泌治疗药物、化疗药物、骨靶向药物以及核素治疗的不断涌现，晚期前列腺癌的治疗格局发生了深刻变革。为了进一步规范我国临床医师对晚期前列腺癌的诊疗行为，提升区域诊疗水平，基于最新的循证医学证据并结合中国临床实际，特制定本共识。1.疾病分类与定义的精准化晚期前列腺癌涵盖了一组异质性极强的疾病，其生物学行为和治疗反应存在显著差异。在制定治疗策略前，必须对疾病状态进行精准的定义和分类。依据是否发生远处转移以及对雄激素剥夺治疗（ADT）的敏感性，晚期前列腺癌主要分为转移性激素敏感性前列腺癌、非转移性去势抵抗性前列腺癌以及转移性去势抵抗性前列腺癌。此外，根据影像学表现，还可进一步分为寡转移和多转移。1.1转移性激素敏感性前列腺癌此类患者定义为已发生远处转移，且对ADT治疗反应良好。根据肿瘤负荷的高低，可分为高肿瘤负荷和低肿瘤负荷。高肿瘤负荷通常定义为内脏转移（肺、肝）和/或骨转移病灶数量≥4处，且至少有一处位于脊柱或骨盆以外。这一定义对于后续是否联合化疗具有重要的指导意义。1.2非转移性去势抵抗性前列腺癌这是指在去势水平下（睾酮<50ng/dL），PSA水平持续升高，且传统影像学检查（如CT、骨扫描）未发现远处转移病灶。此类患者是发生骨转移的高危人群，治疗的核心在于延缓转移的发生，改善生存质量。1.3转移性去势抵抗性前列腺癌这是晚期前列腺癌的终末阶段，也是治疗的难点。患者虽然睾酮处于去势水平，但疾病依然出现进展，表现为PSA升高、影像学出现新发病灶或临床症状加重。mCRPC的治疗手段最为丰富，也最需要个体化的多学科诊疗模式（MDT）介入。2.诊断与评估新进展精准的诊断与评估是晚期前列腺癌管理的基础。传统的影像学检查如骨扫描（ECT）和CT在微转移灶的检出上存在局限性。近年来，新型影像学技术和液体活检技术的应用，极大提升了对疾病状态的认知。2.1新型影像学技术的应用前列腺特异性膜抗原正电子发射计算机断层显像（PSMAPET-CT）因其高敏感性和高特异性，已成为评估前列腺癌分期和再分期的金标准。研究表明，相较于传统影像学，PSMAPET-CT能更早发现微小转移灶，改变约30%-40%患者的治疗决策。在2025版共识中，对于mHSPC及nmCRPC患者，推荐有条件者优先进行PSMAPET-CT检查，以更准确地定义疾病负荷。2.2液体活检与基因组检测随着精准医学的发展，组织或血液中的循环肿瘤DNA（ctDNA）检测在晚期前列腺癌中的地位日益凸显。同源重组修复（HRR）基因突变（特别是BRCA1/2）、微卫星不稳定性（MSI-H）以及肿瘤突变负荷（TMB）等生物标志物的检测，不仅有助于评估预后，更是指导后续靶向治疗和免疫治疗的关键。共识建议，所有mCRPC患者均应进行HRR基因胚系及体系突变检测，对于有家族史或年轻患者，更应重视胚系突变的筛查。2.3疗效评估标准针对新型治疗药物的涌现，传统的PCWG2标准已不能完全满足临床需求。推荐综合采用PSA动力学、影像学检查（RECIST1.1及骨扫描标准）以及患者临床症状（疼痛评分、生活质量量表）进行多维度的疗效评估。特别值得注意的是，在某些新型治疗（如免疫治疗）中，可能出现“假性进展”现象，即影像学病灶增大但患者临床获益，需谨慎评估。3.转移性激素敏感性前列腺癌的治疗mHSPC的治疗目标是在控制症状的同时，最大程度地延长生存期。近年来，多项大型临床试验证实，在ADT基础上联合新型内分泌治疗或化疗，能显著改善患者的生存预后，“ADT+”模式已成为标准治疗方案。3.1激素敏感性阶段的治疗策略对于所有mHSPC患者，首选治疗方案为持续雄激素剥夺治疗（ADT）。在此基础上，需根据患者的肿瘤负荷、体能状态（ECOG评分）及个人意愿选择联合治疗方案。对于高肿瘤负荷mHSPC患者：推荐ADT联合新型内分泌药物（如阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺或瑞维鲁胺），或ADT联合多西他赛化疗。新型内分泌药物因其低毒性和高效能，在临床应用中更为广泛。多项III期临床试验（如LATITUDE,ARCHES,ENZAMET等）均证实，联合治疗可显著降低死亡风险，延缓至化疗进展的时间。对于低肿瘤负荷mHSPC患者：ADT联合新型内分泌药物同样获益。虽然部分研究提示单纯ADT在部分低负荷患者中可能效果尚可，但考虑到联合治疗能更持久地控制疾病，2025版共识倾向于推荐“ADT+”模式。对于部分年轻、肿瘤负荷较高且体能状态极佳的患者，也可考虑“三联疗法”（ADT+新型内分泌药物+多西他赛），但这需要严密监测骨髓抑制等不良反应。3.2局部治疗在mHSPC中的地位对于初诊为寡转移性前列腺癌的患者，是否应对原发灶进行放疗或手术一直是临床研究的热点。近期的研究显示，对于低负荷转移性前列腺癌患者，在ADT治疗基础上对前列腺原发灶进行根治性放疗，可带来生存获益。因此，对于适合接受局部治疗的寡转移患者，推荐MDT讨论后决定是否加用原发灶局部放疗。4.非转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗nmCRPC阶段的患者虽然无影像学可见的转移灶，但疾病具有较高的进展风险。治疗的核心在于延缓转移发生，控制PSA升高，并保持良好的生活质量。4.1危险分层与治疗时机并非所有nmCRPC患者都需要立即干预。主要依据PSA倍增时间（PSADT）进行危险分层。PSADT短（通常≤10个月）预示着患者很快将发生转移或死亡，属于高危人群，应启动强化治疗；而对于PSADT较长（>10个月）的患者，可以考虑继续ADT治疗并密切监测。4.2药物治疗选择基于SPARTAN、PROSPER和ARAMIS三项大型III期临床研究结果，新型雄激素受体抑制剂（阿帕他胺、恩扎卢胺、达洛鲁胺）已成为高危nmCRPC的标准治疗方案。这些药物能显著延长无转移生存期（MFS）和总生存期（OS），且安全性良好。共识强烈推荐对于PSADT≤10个月的nmCRPC患者，应尽早使用上述药物治疗，避免疾病进展至痛苦的骨转移阶段。5.转移性去势抵抗性前列腺癌的综合治疗mCRPC是晚期前列腺癌治疗的终极战场，治疗方案的选择繁多且复杂。治疗应遵循序贯治疗的原则，综合考虑患者既往治疗史、药物毒副作用、合并症、基因突变状态及患者个人意愿。5.1内分泌治疗的序贯应用对于mHSPC阶段未使用过新型内分泌药物的患者，进入mCRPC阶段后首选新型内分泌药物（如阿比特龙联合泼尼松、恩扎卢胺等）。值得注意的是，药物之间的交叉耐药是一个不容忽视的问题。研究表明，新型内分泌药物之间的序贯使用（如恩扎卢胺进展后换用阿比特龙，或反之），其有效率往往低于一线使用，约在20%-30%左右。因此，在制定序贯策略时，需尽量选择作用机制不同的药物。5.2化疗的时机与方案多西他赛化疗是mCRPC治疗的基石。对于体能状态良好且未接受过多西他赛治疗的患者，推荐早期使用多西他赛化疗（通常每3周一次，10个周期）。研究表明，多西他赛不仅能显著降低PSA，缓解骨痛，还能延长生存期。对于多西他赛化疗失败后的患者，可选择卡巴他赛化疗，其在JAVELIN研究及真实世界研究中均显示出明确的生存获益。5.3靶向治疗：PARP抑制剂随着基因组学的发展，针对HRR基因缺陷的靶向治疗成为mCRPC的重要突破。奥拉帕利和瑞卡帕利等PARP抑制剂已被批准用于携带BRCA1/2等HRR基因突变的mCRPC患者。PROfound研究证实，对于既往新型内分泌药物进展且携带HRR基因突变的患者，奥拉帕利能显著延长影像学无进展生存期和总生存期。共识强调，在mCRPC阶段应尽早完成基因检测，筛选出适合靶向治疗的优势人群。5.4核素治疗镭-223是一种发射α粒子的放射性药物，能模拟钙离子沉积在骨转移灶，利用高能α射线对肿瘤细胞进行精准杀伤。对于伴有症状性骨转移但无内脏转移的mCRPC患者，镭-223能显著缓解骨痛，延长生存期，且具有良好的安全性（不显著增加骨髓抑制风险）。此外，Lu-177-PSMA-617作为一种新型β核素药物，VISION研究证实其在既往多线治疗失败后的mCRPC患者中仍能带来生存获益，为核素治疗提供了新的选择。5.5免疫治疗前列腺癌通常被认为是“冷肿瘤”，对单纯免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）反应率较低。但对于微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷的患者，免疫治疗可能带来持久的缓解。此外，免疫治疗联合化疗、联合靶向治疗或联合新型内分泌治疗的临床试验正在进行中，初步结果显示出一定的应用前景。表1：mCRPC治疗路径推荐简表治疗线数适用人群/既往治疗推荐治疗方案备注一线治疗未使用过新型内分泌药物新型内分泌药物（阿比特龙、恩扎卢胺等）首选，耐受性良好体能状态良好，肿瘤负荷高多西他赛化疗可快速缓解症状，需评估骨髓功能二线治疗新型内分泌药物进展多西他赛化疗一线未化疗者优先多西他赛进展卡巴他赛化疗标准二线化疗方案HRR基因突变阳性PARP抑制剂（奥拉帕利、瑞卡帕利）需提前进行基因检测有症状性骨转移，无内脏转移镭-223关注血象，建议每3周监测一次后线治疗多线治疗失败，PSMAPET阳性Lu-177-PSMA-617核素治疗新选择MSI-H/dMMR帕博利珠单抗免疫治疗6.骨骼健康与支持治疗晚期前列腺癌患者绝大多数伴有骨转移，骨相关事件（SREs）如病理性骨折、脊髓压迫、骨痛等严重影响患者的生活质量和生存期。因此，骨骼健康管理贯穿于晚期前列腺癌治疗的始终。6.1骨改良药物的使用双膦酸盐（如唑来膦酸）和RANKL抑制剂（如地舒单抗）是预防SREs的两类药物。地舒单抗在延迟首次SREs发生时间上略优于唑来膦酸。共识建议，对于伴有骨转移的晚期前列腺癌患者，在ADT治疗期间即应开始使用骨改良药物。使用期间需定期监测血钙水平，并特别注意下颌骨坏死（ONJ）和非典型股骨骨折等罕见但严重的不良反应，建议患者在用药前进行口腔科检查。6.2疼痛管理疼痛是晚期前列腺癌患者最常见、最痛苦的症状之一。应遵循WHO三阶梯止痛原则，按时、个体化给药。对于局限性骨痛，可考虑局部放疗。对于弥漫性骨痛，除了药物治疗外，还可考虑放射性核素治疗（如锶-89、钐-153）。心理支持和疼痛护理同样重要，应鼓励患者及其家属参与疼痛管理。7.多学科诊疗（MDT）与全程管理晚期前列腺癌的治疗涉及泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、核医学科、病理科及疼痛科等多个学科。单一学科的治疗模式往往难以满足复杂的临床需求。MDT模式通过整合各学科优势，能够为患者制定最优化的个体化治疗方案，减少过度治疗和治疗不足。7.1MDT实施的核心要点MDT讨论应重点针对以下患者：初诊转移性前列腺癌、合并疑难并发症的患者、标准治疗失败后选择二线及以上治疗的患者以及出现罕见基因突变的患者。MDT决策应基于循证医学证据，同时兼顾患者的经济状况和治疗意愿。7.2患者教育与随访晚期前列腺癌是一种慢性疾病，治疗周期长，药物副作用复杂。加强患者教育，提高依从性是治疗成功的关键。医护人员应向患者详细解释药物的作用机制、可能的不良反应及应对措施。随访内容应包括PSA动态监测、睾酮水平、肝肾功能、血常规及影像学检查。对于新型内分泌药物治疗的患者，还需关注心血管事件风险和肝功能损害。7.3生活质量与心理支持除了关注PSA和影像学指标外，患者的心理状态和生活质量评估同样重要。晚期癌症患者常伴有焦虑、抑郁情绪，必要时应请心理科医师介入。鼓励患者进行适当的运动、营养支持和康复锻炼，有助于改善体质，提高抗肿瘤治疗的耐受性。8.特殊人群的处理8.1老年及体弱患者晚期前列腺癌患者多为老年人，常合并心脑血管疾病、糖尿病等基础病。对于高龄（>75岁）或体能状态较差（ECOG≥2分）的患者，治疗决策应更为谨慎。在追求生存获益的同时，必须权衡治疗带来的毒性风险。对于此类患者，可优先选择新型内分泌药物或单药化疗（如低剂量卡巴他赛方案），并加强支持治疗。8.2合并肝肾功能不全患者药物代谢动力学在肝肾功能不全患者中发生改变，易导致药物蓄积和毒性增加。对于轻度肝肾功能不全患者，通常无需调整剂量，但需密切监测；对