肾上腺疾病专家共识（2025版）

肾上腺疾病专家共识（2025版）随着内分泌学与分子生物学的飞速发展，肾上腺疾病的诊疗模式在过去数年间经历了深刻的变革。从传统的影像学解剖定位到精准的基因分型，从经验性的激素替代到个体化的多学科综合治疗，临床对于肾上腺疾病的认识已上升至全新高度。为了进一步规范我国肾上腺疾病的临床实践，提高诊疗水平，改善患者预后，特组织国内内分泌科、泌尿外科、影像科、病理科及麻醉科等多领域专家，基于循证医学证据与临床实践经验，共同制定本专家共识。本共识旨在为临床医生提供具有可操作性的指导建议，涵盖肾上腺偶发瘤、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及肾上腺皮质癌等关键领域的最新进展。1.肾上腺偶发瘤的精准评估与决策路径肾上腺偶发瘤是指在影像学检查中非因肾上腺疾病原因而发现的肾上腺肿块，其管理策略的核心在于良恶性鉴别及功能状态的判定。随着高分辨率CT的普及，偶发瘤的检出率显著上升，建立标准化的评估流程至关重要。在影像学评估方面，CT平扫值是判断肿块性质的第一道防线。共识强调，平扫CT值≤10HounsfieldUnits（HU）高度提示富含脂质的良性腺瘤，其特异性超过90%。对于平扫CT值>10HU的非脂质性肿块，必须行增强CT检查并计算绝对洗脱率（APW）和相对洗脱率（RPW）。当APW>60%且RPW>40%时，仍可诊断为良性腺瘤。对于直径>4厘米的肿块，或影像学特征提示恶性（边缘不规则、坏死、钙化、异质性增强）的病变，应建议手术切除。功能学筛查是偶发瘤评估的另一核心。所有肾上腺偶发瘤患者均需进行自主皮质醇分泌节律筛查，推荐采用1mg过夜地塞米松抑制试验（ODST）。鉴于“亚临床库欣综合征”与高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征密切相关，共识建议对抑制后皮质醇>1.8μg/dL（50nmol/L）的患者进行更细致的心血管代谢风险评估。此外，对于伴有高血压或低血钾的患者，需同步筛查醛固酮-肾素活性比（ARR）；对于高血压伴心悸、头痛或阵发性高血压患者，需测定血浆或尿游离甲氧基肾上腺素类物质（MNs）。以下是肾上腺偶发瘤良恶性鉴别及处理建议的详细对照：评估维度良性特征（建议随访）可疑恶性/功能亢进（建议干预）大小（CT）直径<4cm直径≥4cm（或随访中增大）平扫CT值≤10HU（富含脂质）>10HU（需进一步行洗脱率评估）增强洗脱率APW>60%且RPW>40%APW<60%或RPW<40%形态特征边缘光滑、密度均匀边缘不规则、分叶、坏死、钙化功能状态无功能，或轻度自主皮质醇分泌且无并发症明确的功能亢进（如CS、PA、PHEO）或激素水平明显异常生长速度每年增长<0.5cm每年增长≥0.5cm或倍增时间短随访策略应根据初次评估结果个体化制定。对于直径<1cm且无功能的良性腺瘤，无需常规随访；对于1-4cm的无功能腺瘤，建议在确诊后6-12个月复查影像学及功能，若稳定则可间隔2-3年复查。值得注意的是，影像学稳定并不代表功能状态不变，对于伴有代谢异常风险的患者，应每年进行激素功能的复评。2.库欣综合征的规范化诊疗进展库欣综合征（CS）由于内源性皮质醇增多导致多系统损害，其诊断遵循“定性诊断-定位诊断-病因诊断”的严密逻辑。2025版共识特别强调了筛查试验的敏感性与特异性平衡，以及疑难病例的多学科处理。在筛查环节，对于高度怀疑CS的患者，推荐至少进行两种不同机制的筛查试验。首选包括24小时尿游离皮质醇（UFC）、深夜唾液皮质醇（LNSC）和1mg过夜地塞米松抑制试验（ODST）。鉴于皮质醇分泌的脉冲性及昼夜节律变化，单次检测可能出现假阴性，建议多次检测以提高阳性率。共识指出，对于肥胖、抑郁、妊娠或酒精性肝损害等假阳性高发人群，应谨慎解读结果，必要时结合地塞米松-促肾上腺皮质激素释放激素（Dex-CRH）联合兴奋试验。定位诊断旨在区分促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性与非依赖性CS。血浆ACTH测定是关键分水岭。当ACTH被抑制（<10pg/mL）时，提示为肾上腺源性病变（腺瘤、癌或结节样增生）。此时肾上腺CT薄层扫描及三维重建是必需的，但需警惕双侧肾上腺大结节样增生（AIMAH）或原发性色素结节性肾上腺皮质病（PPNAD）的特殊影像表现。对于ACTH依赖性CS（ACTH>20pg/mL），需进一步鉴别库欣病（垂体来源）与异位ACTH综合征。垂体MRI是首选影像学检查，但约40%的微腺瘤在MRI上不可见。岩下窦采血（IPS）仍是鉴别库欣病与异位ACTH综合征的“金标准”。共识对IPS采样操作规范进行了详细规定：要求在经导管快速推注CRH前后，分别同步采集左右岩下窦及外周静脉血样测定ACTH。当中枢与外周ACTH比值在基线>2或CRH兴奋后>3时，强烈支持垂体源性诊断。库欣综合征的治疗目标不仅是控制激素水平，更在于改善代谢紊乱、预防骨折并提高生活质量。对于库欣病，经鼻蝶窦垂体手术是首选，术后需进行详细的激素评估，警惕暂时性或永久性肾上腺皮质功能减退。对于手术失败或复发患者，可考虑二次手术、垂体放疗或药物治疗。2025版共识更新了药物治疗的推荐等级，帕瑞肽、酮康唑、美替拉酮及米托坦均被列为一线药物，需根据肝肾功能、药物相互作用及患者意愿个体化选择。3.原发性醛固酮增多症的筛查与分型诊断原发性醛固酮增多症（PA）是继发性高血压最常见的病因，其早期确诊对逆转心血管损害具有重要意义。共识将PA的筛查对象扩大至所有顽固性高血压、高血压合并低血钾、高血压合并肾上腺偶发瘤以及早发性高血压家族史（<40岁）的人群。醛固酮-肾素活性比（ARR）是目前公认最敏感的筛查指标。但在实际操作中，诸多因素可干扰结果。共识严格规范了筛查前的准备工作：要求患者停用对ARR影响显著的药物至少2-4周，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等；若血压无法控制，推荐使用非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（如维拉帕米）或α受体阻滞剂控制血压。此外，筛查需在晨起8:00-10:00进行，患者需保持坐位至少15分钟后采血，采血后需谨慎处理标本以防止激素体外降解。对于ARR阳性的患者，必须进行确诊试验以排除假阳性。推荐首选静脉盐水负荷试验（SIT），即4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000ml，输注结束后测定血醛固酮。若输注后醛固酮>10ng/dL（277pmol/L）确诊PA，若<5ng/dL（139pmol/L）排除PA，介于两者之间为不确定，需结合临床判断或进行其他确诊试验（如卡托普利试验）。PA分型诊断是决定治疗方案的关键。肾上腺静脉采血（AVS）是区分单侧腺瘤（可行手术治疗）与双侧增生（需药物治疗）的金标准。鉴于AVS操作难度大、成功率受技术影响明显，共识强烈建议AVS仅在经验丰富的中心开展，并要求严格执行促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋下采血方案以减少应激导致的波动。成功插管的判定标准为：下腔静脉与肾上腺静脉皮质醇比值<2.0（未经ACTH刺激）或<2.5（经ACTH刺激）。侧化判定标准为：优势侧与非优势侧醛固酮/皮质醇比值之比>4.0（未经ACTH刺激）或>3.0（经ACTH刺激）。对于确诊单侧醛固酮瘤或单侧增生，腹腔镜肾上腺切除术是首选治疗，术后约90%以上的患者血压改善，低血钾完全纠正。对于双侧肾上腺增生，首选盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯或依普利酮）治疗。共识特别指出，在使用螺内酯治疗过程中，需严密监测血钾及肾功能，并根据反应调整剂量，男性患者需关注乳腺发育等副作用，必要时可联合依普利酮或阿米洛利。4.嗜铬细胞瘤与副神经节瘤的围手术期管理嗜铬细胞瘤（PHEO）和副神经节瘤（PGL）合称为PPGL，这类肿瘤可分泌过量的儿茶酚胺，导致严重的血流动力学波动，围手术期管理难度大，风险高。2025版共识重点更新了术前药物准备的标准及新型生化指标的应用。生化诊断是PPGL确诊的基础。传统的检测方法包括测定24小时尿儿茶酚胺（CA）及其代谢产物（VMA），但其敏感性受干扰因素影响较大。共识推荐首选测定血浆游离或尿分馏甲氧基肾上腺素类物质，包括甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN），其诊断敏感性和特异性均超过95%。对于具有PPGL遗传易感基因突变（如SDHx）的患者，即使无症状，也应定期进行生化筛查。充分的术前药物准备是手术成功的关键。共识确立了术前药物准备的三大目标：控制血压、恢复血容量、纠正心率失常。首选α受体阻滞剂（如酚苄明或多沙唑嗪），建议术前至少准备10-14天，标准为控制坐位血压<130/80mmHg，立位收缩压>90mmHg。对于α受体阻滞剂治疗后心率仍>100次/分或合并复杂性心律失常的患者，需联合使用β受体阻滞剂，但严禁在未使用α受体阻滞剂前单独使用，以免诱发高血压危象。此外，对于高儿茶酚胺血症导致的高排低容量状态，建议术前给予高盐饮食及补液治疗，以扩充血容量，防止肿瘤切除后发生顽固性低血压。手术方式推荐腹腔镜肾上腺切除术，但对于巨大的（>6cm）、疑似恶性或侵犯周围组织的肿瘤，应选择开放手术以确保完整切除。术中需建立有创动脉压及中心静脉压监测，并根据血流动力学变化灵活使用血管活性药物。术后需密切监测血糖，因肿瘤切除后儿茶酚胺水平骤降，胰岛素敏感性恢复，可能出现低血糖反应。遗传学检测在PPGL管理中地位日益凸显。约40%的PPGL患者具有胚系基因突变，涉及RET、VHL、SDHx、NF1等基因。共识建议对所有PPGL患者进行遗传咨询及基因检测，这不仅有助于评估患者的多病灶风险及复发风险，还能指导家族成员的早期筛查。5.肾上腺皮质癌的综合治疗策略肾上腺皮质癌（ACC）是一种临床罕见的恶性肿瘤，具有侵袭性强、预后差的特点。2025版共识强调了多学科团队（MDT）在ACC全程管理中的核心作用，并引入了最新的免疫治疗进展。诊断方面，当患者出现伴有激素分泌症状（如库欣综合征、男性化表现）的巨大肾上腺肿块（>4-6cm），且CT值较高、边缘不清时，应高度怀疑ACC。内分泌特征显示，ACC常分泌多种类固醇激素前体（如脱氢表雄酮硫酸盐DHEA-S），检测DHEA-S水平对鉴别良恶性具有重要价值。确诊依赖于病理学检查，采用Weiss评分系统（核分级、有丝分裂象、透明细胞比例等9项指标）进行评分，评分≥3分提示恶性。分期是制定治疗方案的基础，广泛采用ENSAT分期系统。I-II期ACC首选根治性手术切除，要求完整切除肿瘤，避免包膜破裂，并清扫周围淋巴结。R0切除是影响预后的独立保护因素。对于III-IV期或术后复发患者，米托坦为基础的化疗是主要治疗手段。共识指出，米托坦的治疗窗较窄，需监测血药浓度，维持治疗浓度在14-20mg/L以平衡疗效与毒性。近年来，肿瘤免疫微环境研究为ACC治疗提供了新方向。对于晚期无法手术或米托坦治疗失败的患者，推荐积极参与免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）联合抗血管生成药物的临床试验。此外，对于控制激素分泌症状过量的患者，可联合使用酮康唑、美替拉酮等药物以改善临床症状。随访策略应贯穿全程。术后前2年内，建议每3个月进行一次影像学（胸腹盆CT）及激素水平评估；3-5年每6个月一次；5年后每年一次。早期发现复发转移并给予局部治疗（如手术、射频消融）可延长患者生存期。6.肾上腺功能减退症的替代治疗与长期管理肾上腺皮质功能减退症包括原发性（Addison病）和继发性（继发于垂体或下丘脑病变）。本共识重点阐述了激素替代治疗的精细化调整及应急状态下的管理原则。糖皮质激素替代是治疗的核心。首选氢化可的松，因其具有盐皮质激素活性且半衰期短，更符合生理节律。推荐剂量为每日15-25mg，分次服用（如早晨2/3，下午1/3），以模拟皮质醇昼夜分泌节律。对于无法使用氢化可的松的患者，可选用泼尼松或泼尼松龙，需注意剂量换算关系（泼尼松5mg≈氢化可的松20mg）。共识强调，替代剂量的个体化调整至关重要，应以患者的临床症状、体重、血压及生化指标（血钠、血钾）为依据，避免过量导致的向心性肥胖、骨质疏松或剂量不足引起的乏力、低血压。对于原发性肾上腺皮质功能减退症患者，必须同时进行盐皮质激素替代。首选氟氢可的松，每日剂量0.05-0.2mg。若无法获得氟氢可的松，可增加氢化可的松剂量并适当增加食盐摄入。患者需定期监测血压、血钾及肾素水平以评估盐皮质激素替代是否充足。患者教育是管理中不可或缺的一环。所有患者均需随身配备“肾上腺疾病急救卡”，并储备皮质醇针剂。共识详细规定了应激状态下的剂量调整方案：在轻度应激（如感冒、拔牙）时，氢化可的松剂量需加倍；在中重度应激（如发热、手术、创伤）时，需增加至原剂量的3-5倍或改为静脉给药；对于无法口服的急危重症患者，应立即肌注或静注氢化可的松100mg，随后每6-8小时给予50-100mg，并积极治疗原发病。此外，女性患者需关注性激素替代治疗，对于有子宫的女性建议雌激素联合孕激素周期治疗，以维持骨密度及性功能。7.特殊人群及多学科协作（MDT）模式妊娠期肾上腺疾病的处理极具挑战性，涉及母婴双重安全。对于妊娠期发现的肾上腺偶发瘤，应避免不必要的放射性检查，MRI是首选的影像学手段。对于库欣综合征，建议在妊娠中期进行手术，药物治疗首选甲吡酮。对于妊娠期嗜铬细胞瘤，必须使用α受体阻滞剂进行充分术前准备，以保障母婴安全。老年及儿童肾上腺疾病的诊疗也具有特殊性。老年人常合并多重用药及基础疾病，药物相互作用风险高，在选择药物及调整剂量时需更加谨慎。儿童肾上腺疾病多与遗传因素相关，如先天性肾上腺皮质增生症（CAH），需从小剂量开始激素替代，并根据生长曲线及骨龄动态调整。鉴于肾上腺疾病的复杂性和跨学科性，2025版共识强烈建议建立以内分泌科为核心，联合泌尿外科、影像科、