急性心肌梗死的诊疗护理

心血管专科急性心肌梗死诊疗与护理诊疗规范与护理实操全流程汇报人护理部·2026年09月内容导览01识别与分型疾病认知与诊断基准02急救与再灌注黄金时间窗的生死决策03药物规范体系抗栓调脂规范用药04护理实操要点急性期护理全流程05康复与防复发阶梯康复与二级预防识别与分型认清敌人，才能赢得时间从定义分型到诊断标准，建立识别基准01认识急性心肌梗死心肌损伤不等于心肌梗死，须同时具备心肌损伤与缺血证据01基础概念定义与诊断定义：冠状动脉血供急剧减少或中断，导致心肌缺血性坏死的临床综合征诊断：心肌肌钙蛋白升高超过参考值上限99百分位，并伴急性心肌缺血证据分型与机制ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：提示冠状动脉完全闭塞，占发病总量30%~40%非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：与STEMI并列的另一主要分型全球统一定义第五版转向机制分型：原发性、继发性、操作相关心电图是诊断发令枪疑诊即启动无需等待心肌酶结果即启动再灌注流程心电图操作与判读要点操作时机疑似急性冠脉综合征患者应在首次医疗接触后

10分钟内

完成12导联心电图导联加做下壁梗死加做V3R~V6R导联，后壁梗死加做V7~V9导联ST段判读V2~V3导联40岁以上男性不低于

0.2mV、女性不低于

0.15mV，其他导联不低于

0.1mV高危征象deWinter征、Wellens征、左主干6加2现象，列为与STEMI同等危险的红色警报肌钙蛋白等指标仅用于后续确诊，不作为启动救治的门槛诊断铁三角与鉴别诊断铁三角三要素为核心诊断标准，同时警惕无痛性心梗的漏诊风险漏诊警示老年人、女性、糖尿病、肾功能不全患者可表现为无痛性心梗，漏诊率达20%~30%诊断铁三角疼痛：胸骨后压榨性疼痛持续20分钟以上，含服硝酸甘油不能缓解心电图：相邻两个及以上导联ST段抬高，或新发完全性左束支传导阻滞标志物：高敏肌钙蛋白超过99百分位上限，阴性者间隔3小时复查鉴别诊断需重点鉴别：急性主动脉夹层、急性心包炎、肺栓塞、变异型心绞痛床旁超声提示：临床表现不典型者可行床旁超声心动图，但不建议为等待检查延误血运重建急救与再灌注时间就是心肌，时间就是生命抓住黄金时间窗，做出正确的再灌注决策02院前急救十分钟窗口首次医疗接触后

10分钟

内完成首份心电图，并行抽血、备血规规范操作要点给氧仅血氧饱和度低于

90%

或呼吸窘迫时给氧，不推荐常规氧疗镇痛疼痛剧烈且硝酸甘油无效者，可小剂量静脉注射阿片类镇痛分型快速分型后分别进入

STEMI

或

NSTE-ACS

救治路径药硝酸甘油用药规范用法舌下含服

0.5mg，每

5分钟

可重复一次，总量不超过

3次禁忌收缩压低于

90mmHg、心率低于

50次/分

或高于

100次/分、疑右室梗死、24~48小时

内用过磷酸二酯酶抑制剂再灌注关键时间目标时间就是心肌，各环节目标时间均以分钟计，层层压缩PCI与溶栓路径抉择对比项直接PCI溶栓治疗首选条件预计首次医疗接触至导丝通过

120分钟

内预计转运PCI超过

120分钟启动时限门-球时间不超过

60分钟首次医疗接触后

30分钟

内适用机构具备介入条件医院无PCI条件或转运延误后续策略直接开通血管溶栓后

2~24小时

转运行介入再灌注路径的抉择，核心在于

120分钟

时间分界超窗与心源性休克处置超窗不放弃，休克先救命超窗策略发病超过

12小时：仍有持续胸痛、休克或恶性心律失常者，无论时间多久均积极行PCI。症状已缓解且病情稳定者，不推荐常规行急诊PCI。休克与血运重建策略心源性休克合并多支病变：反对急诊期同期处理非罪犯血管，坚持救命第一。血流动力学支持首选去甲肾上腺素，必要时联合多巴酚丁胺。常规不推荐主动脉内球囊反搏，必要时选短期机械循环支持作桥接。多支病变倾向分期手术，于出院前或住院45天内完成。药物规范体系规范用药，守住再灌注成果抗栓与调脂的规范用药体系03抗血小板双抗基石阿司匹林立即嚼服

300mg

负荷，继以

75~100mg

每日1次长期维持基石首选替格瑞洛180mg

负荷，90mg

每日2次维持，直接作用且不受基因多态性影响直接作用氯吡格雷溶栓通道首选，300mg

负荷后

75mg

每日1次溶栓首选双联抗血小板是急性心肌梗死抗栓治疗的基石，负荷剂量决定早期疗效，维持剂量决定长期安全特殊人群调整年龄不低于

75岁

的溶栓患者改用氯吡格雷

75mg

负荷，以降低出血风险吲哚布芬：阿司匹林不耐受者替代，200mg

负荷继以

100mg

每日2次高出血风险患者个体化降阶，必要时缩短双联抗血小板疗程抗凝早期肝素化确诊STEMI后应尽早静脉肝素化，首选普通肝素普通肝素静脉肝素化首选方案70~100U/kg静脉推注250~300秒维持活化凝血时间50~70秒维持活化部分凝血活酶时间50~70U/kg联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂时减至200~250秒维持活化凝血时间比伐卢定直接PCI围术期抗凝替代方案0.75mg/kg直接PCI术前静注1.75mg/kg/h继以泵入至手术完毕4小时泵入时间不超过禁忌：肝素过敏、自发性出血倾向、血液凝固迟滞、严重肝功能不全。主要不良反应：出血，可伴血小板减少症与过敏反应。调脂与辅助用药阿托伐他汀

80mg

睡前口服，无论基线胆固醇水平均应尽早并长期服用调脂目标与强化方案低密度脂蛋白胆固醇降至

1.8mmol/L

以下，用药3个月复查肝功能合并糖尿病者优选PCSK9抑制剂，可使低密度脂蛋白胆固醇降低

55%~70%无论基线胆固醇水平，均应尽早并长期服用他汀抗缺血辅助用药β受体阻滞剂：减慢心率、降低心肌耗氧，无禁忌者尽早从小剂量开始使用硝酸甘油：舌下含服缓解胸痛，收缩压低于

90mmHg

时禁用出院后长期二级预防：抗血小板药、他汀、β受体阻滞剂、ACEI或ARB核心用药速查表急性期核心用药须

给药前核对禁忌，重点关注出血风险与肝功能药物类别代表药物用法用量注意事项抗血小板阿司匹林300mg嚼服，继以75~100mg每日活动性出血者禁用抗血小板替格瑞洛180mg负荷，90mg每日2次可能引起呼吸困难抗凝普通肝素70~100U每千克静注监测活化凝血时间调脂阿托伐他汀80mg睡前口服复查肝功能护理实操要点护理到位，为生命护航急性期护理全流程实操要点04严密监护识别并发症急性期监测以生命体征与心电监护为主线，早期识别恶性心律失常是护理核心监测频率与观察内容急性期监护每

15~30分钟

测量一次生命体征，观察神志、面色与出汗情况持续心电监护，每

1~2小时

记录，观察ST段动态演变监测血清心肌酶谱与肌钙蛋白变化，评估心肌坏死程度并发症识别与应急准备风险预警及时发现室性早搏、室速等恶性心律失常，立即准备除颤仪并呼叫急救团队观察胸痛性质、程度、持续时间及缓解情况，及时调整方案观察有无肺部湿啰音、下肢水肿等心衰表现，准确记录

24小时

出入量绝对卧床与氧疗护理发病后1~3天绝对卧床休息，核心目标是降低心肌耗氧量并预防并发症卧床休息管理发病后1~3天绝对卧床休息，减少心肌耗氧量协助翻身、洗漱、进食等日常生活活动，避免患者自行用力采取平卧位或半卧位，保持病房安静，限制探视每2小时协助翻身一次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮氧疗护理规范低流量吸氧2~4升/分钟，维持血氧饱和度95%以上不推荐无低氧血症患者常规高流量吸氧饮食与排便管理饮食管理起病后

4~12小时

给予流质饮食，逐渐过渡至半流质、软食饮食原则：低盐、低脂、低胆固醇、易消化少食多餐，避免暴饮暴食，避免辛辣刺激及产气食物排便管理保持大便通畅，排便时

不宜用力，必要时给予缓泻剂出院后每日食盐摄入

不超过5克，避免动物内脏等高胆固醇食物规范饮食与排便管理，避免诱发心脏负荷加重，减少并发症风险少食多餐、低盐低脂，配合规律排便，助力心脏康复饮食与排便管理，核心在于减轻心脏负荷，预防诱发事件用药观察与心理护理用药观察与安全监测3项药物剂量与给药速度严格掌握抗血小板、抗凝、溶栓药物的剂量与给药速度出血倾向观察观察牙龈出血、黑便等出血倾向，及时报告医生血压监测硝酸甘油舌下含服需监测血压变化，防止低血压发生心理护理与情绪支持3项倾听与解释患者易出现恐惧、焦虑，应耐心倾听并解释病情与治疗方案放松训练采用放松训练、音乐等方式缓解紧张，避免情绪激动加重心肌耗氧家属支持鼓励家属陪伴支持，同时控制探视时间与人数康复与防复发康复有方，复发可防阶梯式康复与二级预防管理05阶梯式康复训练病情稳定后启动康复，遵循

循序渐进

原则以不引起胸闷、气促为度心率增幅不超过静息状态

20次/分→以不引起胸闷、气促为度心率增幅不超过静息状态

20次/分→以不引起胸闷、气促为度心率增幅不超过静息状态

20次/分→出院前可行心电图运动负荷试验与射血分数测定，指导康复安排出院后制定个性化运动处方，推荐散步、太极拳等有氧运动床上活动床边坐起床旁站立监护下步行二级预防与生活方式长期管理是防复发的关键抓手，用药、控险、随访、康复缺一不可长期用药与危险因素控制3项坚持长期服药抗血小板药、他汀、β受体阻滞剂、ACEI或ARB控制危险因素管控高血压、糖尿病、高脂血症等生活方式干预戒烟限酒，低盐低脂饮食，控制体重随访监测与康复心理3项定期复查心电图、心脏超声及血脂水平心脏康复计划保持生活规律、劳逸结合心理支持焦虑或抑郁患者需心理疏导，必要