压力性损伤Braden评分表详解

护理质量·专题培训压力性损伤Braden评分表详解Braden评分表·压力性损伤风险评估·分层护理干预年份2026课程导览01认识压力性损伤与Braden量表建立风险认知与工具权威02六维度评分标准详解逐项掌握评分细则03风险分级与分层护理干预按分级落实预防措施04临床评估流程与质量管控规范评估与持续改进章节导览认识压力性损伤与Braden量表预防大于治疗，科学评估是第一步01压力性损伤源于压力与剪切力定义：骨隆突处、医疗器械下皮肤和/或软组织的局限性损伤，表现为完整皮肤或开放性溃疡，常伴疼痛。压力性损伤关键要点发生机制局部组织长期受压→血液循环受阻→缺血缺氧→溃烂坏死。好发部位骶尾部、足跟、坐骨结节、股骨转子、肘部；前方鼻氧管、导联线等医疗器械下方同样不可忽视。定义骨隆突处、医疗器械下皮肤和/或软组织的局限性损伤，表现为完整皮肤或开放性溃疡，常伴疼痛。理解机制，是判断重点评估对象与重点防护部位的前提。六类分期决定处理优先级1期压疮分期指压不变白红斑，皮肤完整，局部受压不褪色，伴温度或硬度变化。2期压疮分期部分皮层缺失，浅表溃疡或水疱，基底粉红色。3期压疮分期全层皮肤缺失，深达皮下脂肪，可见脂肪暴露。4期压疮分期全层组织缺失，深达肌肉、骨骼或关节。不可分期压疮分期创面被坏死组织覆盖，深度无法判断。深部组织损伤压疮分期皮肤完整但呈紫色或栗色改变，或伴充血性血疱。风险评估是预防的第一道关口标准化工具用可量化指标替代主观印象，让风险在入院早期就被看见。经验判断会漏掉高危患者。标准化工具用可量化指标替代主观印象，让风险在入院早期就被看见。Braden量表可降低压疮发生率系统应用Braden量表可降低

50%

压疮发生率预测敏感性与特异性预测敏感性83%-100%特异性64%-77%权威指南推荐2019年《中国压疮护理指导意见》推荐为首选工具2023年国际临床实践指南亦推荐六维度总分越低风险越高计分框架：6个维度，总分

6-23分，分值越低风险越高。感知能力·1-4分→感觉丧失→无法感知不适潮湿程度·1-4分→潮湿浸渍→削弱皮肤屏障活动能力·1-4分→活动受限→局部持续受压移动能力·1-4分→移动困难→无法自主变换体位营养状况·1-4分→营养不足→延缓组织修复摩擦力与剪切力·1-3分→摩擦与剪切力→直接损伤皮下组织章节导览六维度评分标准详解每一分都对应一个护理决策02感知能力决定能否感知不适感知能力评估4级感知能力评估患者对压力相关不适的感受能力。感知越差，受压时越难主动调整体位，风险越高。11分

完全受限高风险对疼痛刺激无反应。常见于昏迷或深度镇静（RASS评分≤-3分）、麻醉未醒、脊髓损伤或严重周围神经病变，无法表达不适。22分

非常受限较高风险仅对疼痛刺激有呻吟或躁动反应，无法用语言表达不适。33分

轻度受限中等风险能对大部分刺激做出反应，但需他人提醒才能调整体位。44分

无损害低风险对所有刺激均有正常反应，可自主表达疼痛或调整体位。潮湿程度反映皮肤浸渍风险床旁评估·失禁皮肤观察更换床单时观察皮肤受潮情况，警惕浸渍风险潮湿程度评分标准4级1分

持续潮湿皮肤始终潮湿，频繁出汗或失禁，需每小时更换床单。2分

非常潮湿皮肤经常潮湿，床单每天至少更换1次。3分

偶尔潮湿皮肤间或受潮，每天额外更换1次床单。4分

很少潮湿皮肤通常干燥，按常规更换床单。评估提示评估时需区分汗液、尿液、引流液等不同来源，失禁患者尤其要重点关注。活动能力决定受压能否缓解活动能力评价患者的身体活动程度，核心看自主解除受压的能力。活动受限者局部压力无法通过自主活动缓解，需护理人员增加翻身与体位调整频次。评估时应结合患者实际活动状态，而非仅依据医嘱活动级别。1分卧床不起活动限制在床上：无法自主下床2分局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力：活动范围仅限于椅子3分偶尔步行白天在帮助或无需帮助下偶尔走一段路：每天大部分时间在床上或椅子上度过4分经常步行每天至少2次室外行走：白天醒着时至少每2小时行走一次移动能力关乎体位自主调整移动能力判断的是改变或控制体位的能力，与活动能力不同——它聚焦床面上的自主调整。移动能力差者需借助外力翻身；翻身时若拖拽皮肤，反而会造成剪切伤，这是临床需特别警惕的环节。1分完全受限无帮助时不能完成轻微躯体或四肢位置变动2分严重受限偶尔能轻微移动，但不能独立完成经常性或显著体位变动3分轻度受限能经常独立改变躯体或四肢位置，但幅度不大4分不受限可独立完成经常性的大幅度体位改变床旁评估·体位自主调整一手托肩、一手扶髋，平稳协助翻身，避免拖拽皮肤。营养状况影响组织修复能力营养不足会延缓皮肤修复，评估需结合饮食记录、体重变化及实验室指标综合判断。营养不足会延缓皮肤修复，评估需结合饮食记录、体重变化及实验室指标综合判断。11分

极差进食长期进食不足或禁食，很少能摄入所给食物量的1/3蛋白每天摄入

2份或以下

蛋白量22分

可能不足进食很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2蛋白每天蛋白摄入量约

3份

肉或乳制品33分

充足进食可摄入所给食物量的一半以上蛋白每天

4份

蛋白量，管饲或TPN能达到绝大部分营养所需44分

良好进食每餐能摄入绝大部分食物，通常吃

4份或更多

的肉和乳制品加餐两餐间偶尔进食摩擦力剪切力直接损伤组织011分

已成为问题→移动需中到大量帮助，无法完全抬空，经常滑落。022分

有潜在问题→移动乏力或需一些帮助，皮肤会碰到床单、约束带。033分

无明显问题→能独立移动，有足够肌力完全抬空躯体。剪切力直接损伤皮下组织——翻身时抬空身体、避免硬拽是预防关键。床旁翻身护理·抬空躯干防摩擦护士双手托住患者躯干，将其完全抬离床面，避免皮肤与床单产生摩擦与剪切力。痉挛或躁动常致摩擦偶尔滑落位置保持良好规范操作避免评分偏差评估者需经专业培训，保证不同护士评分结果一致。评估者需经专业培训，保证不同护士评分结果一致。评分结果记入电子病历表单，便于动态追踪。操作要点感知能力棉签触诊对比测试，观察刺激反应潮湿程度询问失禁频率，查看床单更换记录活动与移动能力观察实际活动状态，不凭主诉营养状况结合饮食记录与体重变化常见误区活动≠移动混淆活动能力与移动能力器械下方皮肤忽略医疗器械下方皮肤深色皮肤触诊深色皮肤仅凭肉眼难辨红斑，需触诊感知皮温变化截瘫患者评12分如何护理12分=高危：Braden评分落于10–12分区间，须按高危方案执行。评分不是一劳永逸：结果要落实到每一次翻身、每一餐营养、每一班皮肤观察中。三项核心措施定时翻身，避免骨隆突处持续受压使用气垫床分散压力加强营养补充，改善组织耐受动态复评触发点入院时完成首次全面评估发烧、腹泻时，潮湿程度与营养状况指标改变→必须重新评估章节导览风险分级与分层护理干预评分定级，分级定策03五级风险对应不同护理强度“Braden总分

6-23分，分值越低风险越高。”01极高危→≤9分·严格翻身计划+动态减压设备联合使用02高危→10-12分·每日评估，使用减压装置03中危→13-14分·每2-3天评估，加强皮肤护理04低危→15-18分·常规预防即可05风险较低→≥19分·病情稳定者可适当延长复评间隔分级不是标签，是护理强度的起点低风险：基础预防与健康宣教低风险不等于零风险，病情变化须重新评估风险等级。低风险护理要点翻身频率每2小时协助翻身，普通床垫即可。皮肤管理保持清洁干燥，每班次观察骨隆突处有无指压不变白红斑。健康宣教翻身采用抬臀动作，禁止拖拽。均衡饮食，摄入充足蛋白质与水分。鼓励自主活动。中风险：加强翻身与减压垫中风险护理措施翻身频率每

1-2小时一次，每次翻身同步检查受压部位皮肤减压工具使用泡沫减压垫等辅助减压营养支持增加蛋白质及维生素摄入，必要时补充肠内营养剂复评节奏每

2-3天评估一次，病情变化时随时复评中风险患者多处于病情波动期，护士需密切观察皮肤颜色、温度、硬度变化，及时发现早期损伤迹象并调整护理方案。高风险：气垫床与每小时检查高风险护理要点强化减压改用气垫床动态减压，每小时检查皮肤，翻身抬空、禁止拖拽。多学科协作联合营养师制定膳食计划，康复师指导体位摆放；重点部位使用泡沫敷料保护。动态追踪每日评估风险，填写《压疮高危风险申报单》；病情平稳每周评估，脱离风险及时填写转归。床旁落地护士长带领责任护士查看患者、提出预防措施；建立翻身卡于床旁护士站，设置预防压力性损伤标识。极高危：严密监测与综合干预翻身计划、设备监测、皮肤营养与管理动作四管齐下，降低压疮发生风险。翻身与体位翻身计划两人配合，30°侧卧，避免90°侧翻足跟保护软枕悬空，骨隆突处避免直接受压避免受压设备与皮肤设备监测气垫床加硅胶垫，每1.5小时记录压力峰值皮肤营养pH平衡清洁剂轻洗，涂抹氧化锌屏障霜，加强营养支持管理动作：每班评估风险，签署高危风险通知书体位与皮肤护理贯穿各风险层级体位管理保持

30°倾斜软枕悬空足跟抬空翻身禁硬拽皮肤护理4项使用

pH平衡清洁剂，避免用力擦洗失禁后立即温水清洗干性皮肤每天保湿涂抹屏障霜（含氧化锌）预防潮湿损伤医疗器械与家属教育3项器械下方（鼻氧管、导联线）垫泡沫敷料，定期调整位置教会家属识别红斑、硬结与早期压疮强调营养及活动的重要性体位管理2项避免骨隆突处直接受压床头>30°

时，骶骨部位垫聚氨酯泡沫敷料营养支持与特殊人群防护营养达标线4项蛋白质1.2-1.5g/kg体重热量25-30kcal/kg补充维生素C与锌促进愈合白蛋白参考值≥35g/L必要时转诊注册营养师四类人群防护4类高龄/消瘦高密度泡沫垫+增加翻身频率重症/昏迷关注医疗器械压迫，定期调整位置糖尿病/血管病变严格控血糖＜10mmol/L，禁局部按摩肥胖强化皮肤褶皱处清洁与湿度控制风险人群分级防护重点章节导览临床评估流程与质量管控规范评估，动态追踪，持续改进04入院两小时内完成首次评估入院或转入后

2小时内

完成首次评估，结果同步填写电子病历、压力性损伤风险评估单及入院护理评估单。极高危·≤9分每班评估签署高危风险通知书›高危·10-12分每日评估›中危·13-14分每3日复评›低危·15-18分每周复评›稳定·≥19分无需再次评估动态触发：发热、水肿、手术后等病情变化时随时重新评估，调整护理方案。动态触发：发热、水肿、手术后等病情变化时随时重新评估，调整护理方案。复评频率按风险分级执行儿童与手术患者使用专用量表CORN术前六项：麻醉分级、身体质量指数、受压部位皮肤状况、术前肢体活动、预计手术时间、糖尿病CORN术中四项：体温丢失、出血量、压力剪切力改变、实际手术时间评估时机：择期手术前一日或入手术间时；急诊手术接诊时；术中动态评估人群分流：不同年龄段与手术场景须换用对应量表，不能一套Braden用到底。BradenQ量表适用出生>28天且<14岁患者分界16分为分界线，得分越低风险越大轻度危险22–25分中度危险10–21分极度危险≤9分新生儿量表适用出生>28天新生儿工