CRRT连续性肾脏替代治疗护理精要

临床护理专题CRRT护理精要：从实操规范到并发症防控核心护理要点·并发症防控·临床实操规范·最新护理指南年份2026课程导览01治疗基础与模式选择建立CRRT认知框架02临床实操规范与通路管理掌握全流程操作要点03并发症识别与防控策略落实风险预防处理04最新指南与护理质量改进对标标准推动质控CRRT治疗基础与模式选择缓慢、连续、平稳、精准从治疗原理到模式决策，奠定CRRT护理认知基础01CRRT定义与核心治疗原则每天连续24小时或接近24小时的体外血液净化技术，持续清除多余水分、代谢毒素与炎症介质，纠正内环境紊乱，维持血流动力学稳定。ICU三大支柱之一生命支持与呼吸机、全静脉营养并列核心原则缓慢、连续、平稳、精准四项核心治疗原则低强度持续治疗保护器官功能避免快速超滤防止血压波动降低风险减少心血管事件精准管控容量、电解质、酸碱、毒素及炎症负荷把握"缓慢连续"的节奏，才能做出正确判断清除机制与设备组成三种清除机制弥散依赖浓度梯度，清除尿素、电解质等小分子对流跨膜压力梯度驱动，清除炎症介质等中分子吸附滤器膜材料结合大分子蛋白结合毒素设备组成与临床意义多靶点清除：临床常联合多种机制，实现多靶点清除。设备集成

血泵、超滤泵、置换液泵、抗凝剂泵

及多重压力监测，配备智能化报警系统。滤器膜材料以聚砜、聚丙烯腈为主，管路选生物相容性涂层，置换液含生理浓度电解质。读懂设备构成与清除机制，是判断滤器状态、响应机器报警的前提。ICU床旁CRRT连续肾脏替代治疗滤器管路与中心静脉导管连接，实时监测运行状态适应症与启动指征紧急绝对指征出现任一即需立即启动，相对适应症须个体化评估紧急绝对指征难治性容量超负荷：尿量＜

0.5ml/(kg·h)

持续6小时以上且利尿剂抵抗严重难治性代谢性酸中毒：pH＜

7.2致命性电解质紊乱：难治性高钾血症K⁺＞

6.5mmol/L重度氮质血症及严重中毒与代谢危象立即启动任一即需相对适应症AKI2-3期合并休克、脓毒症、多器官功能不全脓毒症炎症风暴与液体正平衡持续增加重症胰腺炎、严重创伤、烧伤心功能不全与体外循环术后顽固性液体潴留个体化评估需综合判断启动时机无紧急致命性指征时，不建议超早期盲目启动；可严密观察、优化容量与药物治疗出现进行性肾功能恶化、容量负荷加重、内环境紊乱难以控制时及时启动合并血流动力学不稳定或高分解代谢的AKI3期患者，建议诊断后

12-24小时

内启动及时启动12-24小时把握"缓慢连续"的节奏，才能做出正确判断治疗模式选择决策护理人员须理解模式差异，方能配合医嘱完成参数设置与置换液选择。CVVH对流为主清除中大分子毒素与炎症介质适合脓毒症、炎症风暴、横纹肌溶解等重症全身炎症反应。CVVHD弥散为主纠正电解质紊乱、氮质血症与酸碱失衡适合单纯肾衰竭、小分子毒素升高患者。CVVHDF对流+弥散ICU最常用兼顾大小分子清除适用于绝大多数重症AKI与多器官衰竭。SCUF单纯超滤仅脱水、几乎无溶质清除用于单纯容量超负荷、心衰水肿且无明显氮质血症者。治疗剂量与参数设置1置换液流量常规重症20-25ml/(kg·h)；高分解代谢、脓毒症、横纹肌溶解

25-30ml/(kg·h)；不推荐常规超高剂量

＞35ml/(kg·h)，无预后获益且增加并发症风险2血流速度常规

150-250ml/min，按导管通畅度、血压与凝血状态个体化调整，保证滤器充足灌注、减少凝血3置换方式前稀释：适合抗凝不佳、高凝、滤器易堵患者，降低滤器凝血风险；后稀释：清除效率更高，适合凝血稳定、血流充足患者；前后混合稀释：兼顾清除效率与抗凝安全，临床最常用4超滤速度缓慢匀速、宁慢勿快，常规

0-2ml/(kg·h)；休克、低血压患者严格限制超滤，甚至零超滤5跨膜压目标值

＜200mmHg；超过

250mmHg提示滤器凝血风险增加临床实操规范与血管通路管理规范流程是保障治疗安全的基础从预冲准备到通路维护，掌握临床实操关键环节从治疗原理到模式决策，奠定CRRT护理认知基础02操作前患者全面评估从病情、通路到凝血与心理，系统评估为个体化护理奠定基础。操作前评估三维度病情·通路·凝血与心理，逐项排查风险，为CRRT安全上机做准备全面评估是制定个体化护理计划的前提，也是降低治疗风险的第一道防线。病情评估疾病基础上机前核查基础疾病与生命体征：血压、心率、呼吸、血氧饱和度监测容量状态与电解质酸碱平衡：评估液体负荷与内环境稳态明确治疗目标：容量管理、溶质清除、炎症介质吸附治疗目标通路评估血管通路功能核查确认通路类型：临时导管、长期导管、内瘘检查通畅性、导管位置与侧腔功能必要时行超声或造影，明确导管尖端位置与血流状态通路确认凝血与心理评估风险与耐受性评估检测凝血指标：血小板、PT、APTT、纤维蛋白原结合出血与血栓风险，制定个体化抗凝策略心理与皮肤评估：观察焦虑、恐惧情绪，检查置管部位皮肤完整性风险策略设备耗材与预冲准备CRRT上机前需完成设备检查、耗材核对与管路预冲，确保治疗安全与连续性。设备检查电源、泵速、压力监测与报警系统正常，确保基础运行状态。开机自检确保性能可靠。耗材核对根据体重与治疗模式选配滤器及管路，确认膜面积、孔径匹配。置换液、抗凝剂、生理盐水核对有效期与包装完整性；置换液无浑浊沉淀、标签与医嘱一致。管路预冲生理盐水500-1000ml预冲，如需抗凝预冲可加肝素盐水。启动血泵50-100ml/min充盈管路，观察滤器纤维膜膨胀情况。确认无气泡后关闭血泵、夹闭管路。预冲目的：排除空气、清除杂质、充分湿润滤器，减少凝血风险。预冲是否充分，直接影响滤器寿命与治疗连续性。CRRT设备管路预冲生理盐水充盈滤器管路，排除空气、充分湿润，保障上机安全。血管通路建立与维护CRBSI防控：手卫生、最大化无菌屏障、避免非必要导管操作。T/GDNSA-003-2026《连续性肾脏替代治疗中心静脉导管管理规范》明确置管前评估、使用维护、并发症预防及拔除全流程，是通路管理的权威依据。CRRT血管通路股静脉双腔导管置管·超声引导精确定位

置管定位首选股静脉双腔导管超声引导下准确定位，避免反复穿刺损伤血管导管尖端达下腔静脉（股静脉）或右心房入口（颈内静脉），保证充足血流量

日常维护每日评估导管固定与穿刺点渗血、感染迹象透明敷料每7天或污染时更换肝素盐水冲管封管防血栓上机连接与参数设置通路连接核心动作回抽确认回血通畅红管接动脉端、蓝管接静脉端旋紧无漏气通通路连接消毒皮肤直径≥10cm冲净导管腔回抽确认后再冲洗接动静脉端红管接动脉、蓝管接静脉，旋紧无漏气参参数设定血泵Qb100-300ml/min置换液Qr20-50ml/kg/h（CVVH）、Qd参考Qr抗凝肝素APTT1.5-2倍或枸橼酸血泵前后速度启启动流程预冲确认无气泡、预冲充分血泵初始50ml/min开启治疗开启置换液/透析液并记录启动时间治疗中监测与液体管理监测频率与容量评估病情稳定者每小时记录生命体征与机器参数不稳定者缩短至15–30分钟一次容量状态结合中心静脉压（CVP）与超声下腔静脉变异度综合判断生命体征机器参数容量评估压力报警4项滤器前压异常升高→提示滤器凝血静脉压异常升高→提示管路堵塞跨膜压异常升高→提示滤器凝血须立即排查处理液体平衡每小时统计超滤液量每小时统计置换液量每小时统计尿量及引流量、输液量确保24小时净平衡符合目标偏差处理初始超滤量≤200ml/h，逐步调整实际值与计划值偏差超过

10%→排查滤器凝血或管路问题结合容量状态动态调整超滤率或血管活性药物容量状态结合CVP与超声评估综合判断下机操作与导管拔除回血操作核心步骤生理盐水回血，将管路内血液回输患者体内。回血中密切观察患者反应，避免空气进入。回血完成后冲管封管，封管剂量按导管容积准确计算。管路回血密闭操作下机流程先关闭置换液或透析液泵，降低血泵速度。生理盐水回血，将管路内血液回输患者体内。回血中观察患者反应，避免空气进入。回血完成后冲管封管，封管剂量按导管容积准确计算。导管拔除指征病情允许不再需要CRRT。确诊导管相关血流感染。导管功能不良无法纠正。出现严重并发症。拔管后按压穿刺点充分止血，观察有无出血与血肿。T/GDNSA-003-2026规范明确下机及冲封管流程；护理人员应逐项落实。并发症识别与防控策略早期识别是减少永久性损伤的关键从出血感染到低血压凝血，构建并发症防控体系从治疗原理到模式决策，奠定CRRT护理认知基础03出血并发症防控识别信号鼻出血、牙龈出血、穿刺点渗血血尿、黑便严重时血压下降、心率加快，提示休克出血征象休克预警抗凝分层低出血风险普通肝素高出血风险枸橼酸局部抗凝极高出血风险无抗凝治疗监测目标肝素APTT维持1.5-2倍血小板<50×10⁹/L须停用枸橼酸滤器后离子钙0.25-0.35mmol/L通路穿刺后充分压迫止血；治疗中持续观察皮肤黏膜、引流液、大便颜色与呕吐物，发现出血倾向立即通知医生调整抗凝方案。感染并发症防控感染识别信号体温＞38.5℃、寒战穿刺部位红肿、疼痛、有分泌物严重时血压下降、意识障碍置管防控最大无菌屏障铺大单、无菌手套及口罩清洁部位选择股静脉、颈内静脉等清洁部位手卫生接触管路前彻底洗手并戴无菌手套导管维护每24-48小时更换无菌敷料碘伏或氯己定消毒接口，避免反复插拔敷料污染、渗血时立即更换，连接部位无菌敷料覆盖固定拔管时机病情允许尽早拔除或转皮下隧道式导管怀疑感染立即采导管血及外周血培养，经验性抗感染确诊CRBSI后拔管并按药敏调整抗生素低血压与血流动力学管理Q

低血压的原因是什么？A

超滤过快或总量过大致血容量不足；基础血压低（如感染性休克）对容量变化敏感；血管活性药物调整不及时或管路回血不畅。Q

如何预防低血压？A

超滤速度≤3-5ml/(kg·h)，按中心静脉压、每搏输出量设定脱水速度；治疗前评估容量，必要时先补液；每15-30分钟监测血压，及时调整血管活性药物；可降低血流速度至100-150ml/min，减少循环冲击。Q

低血压如何处理？A

立即暂停超滤，快速输注生理盐水100-200ml或胶体液；调整去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物；低血压持续时暂时终止CRRT，循环稳定后重启。滤器凝血与管路四防凝血识别：滤器出现纤维束暗区、颜色变深，或跨膜压短期内快速升高，提示可能凝血，需及时调整抗凝剂或冲洗管路。ICU·CRRT管路巡查防扭曲固定点避开关节与床单褶皱，预留肢体活动长度，保持管路直线或平缓弧度。防凝血遵医嘱设置抗凝剂量与输注速度，保持血流量稳定；发现管路血栓、滤器颜色变深或跨膜压持续升高，及时报告医生。防感染接触管路及连接部位前彻底洗手，佩戴无菌手套，严格无菌操作。防脱落专用固定贴固定于穿刺点附近及管路中段；躁动、意识不清患者适当使用约束带。电解质与酸碱失衡管理维持电解质与酸碱平衡是置换液治疗的核心目标“血钾、血钠、血磷与酸碱平衡的精细调控，是CRRT置换液治疗的核心环节。”动态调整置换液配方是纠正内环境紊乱的关键。血钾管理3项目标范围：4.0–5.5mmol/L高钾血症下调置换液钾浓度，必要时不加钾低钾血症上调置换液钾浓度血钠与血磷2项血钠异常每

2

小时复查电解质，调整置换液配方高磷血症使用磷结合剂，血清磷浓度每日监测两次酸碱平衡4项血气分析每

4–6

小时复查，pH维持

7.25–7.35代谢性酸中毒碳酸氢钠纠正，注意剂量控制呼吸性酸中毒改善通气，必要时调整呼吸机参数枸橼酸抗凝患者同步监测血气，警惕代谢性碱中毒导管相关并发症处理导管相关并发症处理·问答Q

导管功能不良的原因是什么A

导管贴壁、打折、血栓形成、血管狭窄或痉挛Q

如何预防导管功能不良A

置管后超声或X线确认尖端位于下腔或上腔静脉；治疗中保持血流速度稳定（150-200ml/min），避免突然停泵致血液反流凝固Q

导管功能不良的处理路径是什么A

调整体位（改变床头角度）→轻柔旋转或回撤导管1-2cm→生理盐水脉冲式冲洗；血栓堵塞时注入

尿激酶溶栓Q

如何预防血栓形成A

高凝状态患者密切监测凝血功能，合理调整抗凝方案；封管采用正确技术，封管剂量按导管容积准确计算Q

再置管的指征是什么A

溶栓无效或感染严重时，拔除导管并重新置管（选择

对侧血管）CRRT·导管并发症临床实操路径心律失常与其他并发症心律失常防治重在诱因识别与分级处理诱因识别明确病因·精准干预电解质紊乱高钾、低钾、低钙或酸碱失衡心肌问题缺血、心包填塞、CRRT致心肌负荷改变预防先行关口前移·主动防控治疗前评估血钾、钙、镁，据此调整置换液配方每

4–6小时复查血气，及时纠正酸中毒避免过度超滤，必要时联合心脏超声评估心功能分级处理分层应对·闭环管理复查心电图与电解质，明确诱因高钾→下调置换液钾浓度甚至不加钾；低钾→上调钾浓度心肌缺血或心包填塞→紧急请心内科会诊，调整治疗方案临床要点先纠诱因、再调置换液、危重即刻会诊——分级闭环方能稳住心律最新指南与护理质量改进精准护理，守护生命质量从指南更新到质量指标，实现护理持续改进从治疗原理到模式决策，奠定CRRT护理认知基础042025版护理团体标准更新CRRT以持续缓慢的血流动力学稳定特性，适用于血流动力学不稳定的急性肾损伤患者，清除代谢废物与多余水分，维持内环境稳定。抗凝方案优化ANTICOAGULATION新增局部枸橼酸抗凝详细操作规范明确监测频率与并发症处理路径信息化管理要求INFORMATIZATION电子化记录系统应用关键参数自动采集报警阈值设置标准化感染防控升级INFECTIONCONTROL细化导管护理流程增加手卫生依从性监测导管相关血流感染预防包使用要求12项质量指标体系建立12项核心质量指标，含治疗剂量达标率、报警处理及时率，实现护理质量量化评价。2026版处方液体指南解读《中国连续肾脏替代治疗处方液体应用临床实践指南（2026版）》由中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会和中国重症血液净化协作组组织制订，覆盖处方液体种类与成分、溶质丢失与补充、临床使用、特殊情况调整及局部枸橼酸盐抗凝5方面，提出17个临床问题，采用GRADE分级，最终形成22条推荐意见。护理人员须严格落实液体更换、成分核对与监测规范。液体构成与用量处方液体包括置换液、透析液、碳酸氢钠溶液及枸橼酸盐抗凝剂等，总量可达30-50L/d国内手工配置置换液易致溶质不稳定及污染，亟需提高使用规范护理监测重点连续使用处方液体会引起电解质失衡、营养丢失及药物清除等并发症护理人员须在液体更换、成分核对与监测中严格落实规范中心静脉导管管理规范T/GDNSA-003-2026《连续性肾脏替代治疗中心静脉导管管理规范》，广东省护士协会2026年9月2日发布，广州医科大学附属第一医院牵头，联合全国多家大型医院共同制定。全流程覆盖置管前评估→置管部位选择→导管选择→置管和固定导管使用和维护→并发症预防及处理→导管拔除操作性附录5项上机连接流程·下机及冲封管流程·敷料更换流程封管液选择及封管频率参考表·导管维护核查表护理执行要点置管前：全面评估血管条件与凝血功能置管时：严格无菌操作与超声引导使用中：每日评估固定情况与穿刺点状态维护：规范冲封管，每日逐项核对导管维护核查表，全程可追溯《连续性肾脏替代治疗中心静脉导管管理规范》导管沿皮肤平缓固定，穿刺点敷料干燥无渗血抗凝策略最