4B-心力衰竭课件

4B心内科（HeartFailure)心力衰竭一、定义

指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或（和)舒张功能障碍，使心排血量绝对/相对低于全身组织代谢需要的综合症。

心力衰竭的病因DCMNormalFHC病因（Causes)

基本病因 1.原发性心肌损害(缺血性心肌损害，心肌代谢障碍性疾病) 2.心室负荷过重（压力负荷，容量负荷)2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%; 其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志2003,30(1):24-27诱因（PrecipitatingCauses)

心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因1.感染2.心律失常3.水电解质紊乱,钠盐过多,输液过多过速4.体力过劳,精神压力过重,情绪激动5.环境、气候的急剧变化6.心脏负荷加重:如妊娠、分娩等,以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7.治疗不当:如洋地黄过量,心脏抑制药物等临床类型（FormsofHeartFailure)1.

发展速度

分为急性和慢性2.发生部位分为左心、右心和全心衰竭3.发生机制可分为收缩性和舒张性4.心排血量可分为高排血量型和低排血量型慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure)又称为充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure)左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难

劳力性;夜间阵发性;端坐呼吸;急性肺水肿(2)咳嗽、咯痰和咯血2.心排血量降低为主的症状

主要为疲乏无力发绀等。3.少尿和肾功能损害3.体征:(1)心脏增大(2)奔马律(3)肺罗音包括湿罗音、

哮鸣音和

干罗音(4)部分病人有交替脉(5)原有心脏病的体征右心衰竭

主要表现为体循环淤血为主的综合征症状:主要有:烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，

腹胀，少尿等。

体征: (1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，

肝颈返流征阳性。 (2)充血性肝肿大和压痛 (3)水肿 (4)胸水和腹水

(5)其它:心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音全心衰竭

左、右心衰的临床表现同时存在。

当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。实验室检查(LaboratoryFindings)1.X线检查2.超声心动图：测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。3.化验：脑利钠肽（BNP>100pg/ml)即可诊断心功能不全。血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别4.心电图5.放射性核素和磁共振显像

6.创伤性血液动力学检查诊断和鉴别诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据病因-诱因-症状-体征-实验检查心功能分级美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级美国心脏病学院及美国心脏病学会

（ACC/AHA）2005：A、B、C.D期

6分钟步行试验。

心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状

III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭

治疗原则（一)病因治疗

基本病因治疗和消除诱因（二)减轻心脏负荷

休息控制钠盐摄入

利尿剂的应用

噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；

袢利尿剂：呋塞米（速尿)；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通)（三)血管扩张剂的应用

硝酸酯类、硝普钠（四)降低心肌耗氧量β受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔（五)改善心室重构血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)：卡托普利、贝那普利、培哚普利血管紧张素受体拮抗剂（ARB)：厄贝沙坦、替米沙坦等

醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通)（六)正性肌力药物

洋地黄类药物

制剂的选择：速效类（西地兰)、中效和慢效类（地高辛)

非洋地黄类正性肌力药

肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂(七)、起搏器治疗心衰患者存在左右心室或房室之间的收缩不协调，导致心室充盈欠佳、二尖瓣反流，左室射血分数下降。通过心脏再同步化治疗（CRT)可改善房室、左右心室间以及心室内的收缩同步性，减少继发性二尖瓣反流，改善心脏功能。

心衰病人的护理观察1、注意休息——轻度心衰可适当休息，避免过度疲劳。中度心衰应短期卧床休息，病情好转后再下床活动。重度心衰应绝对卧床休息，并取半卧位。

2.注意饮食——采用低盐、高维生素、易消化饮食，少量多餐。要适当限制钠盐和水分的摄入，以免诱发与加重心衰。液体摄入量以每日1.5～2.0L为宜心衰病人的护理观察3.记出入量——对心衰病人必要时要记出入量，即每日的入食水量、补液量等，为入量，尿量等为出量，一般入量不应大于出量，以免加重心脏负担，输液时，要严格掌握输液量及速度，每分钟滴速在20~30滴为宜。液体摄入量以每日1.5～2.0L为宜。心衰病人的护理观察4、观察病情——要多注意病人的呼吸、脉搏等变化，有胸闷、心慌、气短时，更要注意。有呼吸困难时，可给半坐位，必要时给予吸氧。

5.皮肤护理——卧床或水肿病人要加强皮肤护理，床铺要干燥平整，衣服要柔软，要经常更换体位，避免局部皮肤受压。

心衰病人的护理观察6、预防并发症——心衰病人易患上呼吸道感染,室内要注意通风换气,保持空气新鲜,阳光充足,温度适宜,防止受凉。另外,下肢要注意进行主动或被动活动,防止下肢静脉血栓形成。保持大便通畅,勿用力排便,以免加重心脏负担,引起意外。心理护理

急性左心衰病人情绪反应比较强烈,而情绪反应又加重病情。因此,在接诊时以热情关怀的态度、真诚关注的表情、亲切和蔼的言语接待病人。抢救时沉着、稳重、严谨、有序,减轻和稳定患者的情绪。在患者病情稳定后,解释各种操作目的、心衰发作的诱因,帮助患者客观地看待自已的病情,消除恐惧心理,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。健康教育

健康教育对患者的康复十分重要。在病情好转并稳定后对患者及其家属进行相关知识宣教,1.如积极控制高血压、合理膳食。2.饮食要清淡,肥胖者应减轻体重,降低基础代谢率,减轻心脏负担,3.有冠心病者应低盐、低脂饮食,戒烟、戒酒,注意营养搭配,少食餐。健康教育4.积极控制各种感染,预防感冒5.注意休息和合理活动,适度运动以有氧运动为标准。6.增强自身抵抗能力,保持乐观,稳定情绪,家庭成员之间要和睦相处,精神上要避免给患者剌激。

健康教育7.教会患者出院后病情的自我观察,知道什么情况可能是心衰发生或加重。8.让患者知道所用药物是什么、副作用的表现和自我观察的方法。9.学会脉搏和掌握脉搏节律的特点。

健康教育10.定期复诊,监测各项心肺功能指标。11.同时,建立患者健康档案,定期电话随访,给予各种指导。急性心力衰竭主要讨论急性左心衰竭

急性心力衰竭

是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合症。急性右心衰竭较少见;急性左心衰竭在临床上较为常见，多表现为急性肺水肿。

病因及发病机制1、病因

心脏解剖或功能的突发异常，使心排出血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。2.发病机制

心脏收缩力突然严重减弱或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压迅速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情持续进展，血管反应减弱，血压逐渐下降。

临床表现（ClinicalManifestations)主要表现为急性肺水肿 1.症状:患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。 2.体征:两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。

抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂 2.高流量氧气吸入（10～20L/min)，可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸 3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。 4.吗啡

静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（5～10mg)。5.快速利尿

速尿（呋塞米，静注20～40mg)。6.血管扩张剂

硝普钠或硝酸甘油静滴。

抢救措施7.强心甙

静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者。8.氨茶碱

静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.