深部真菌感染和抗真菌治疗专家讲座

深部真菌感染与抗真菌治疗吴安华医学博士,教授,主任中南大学湘雅医院感染控制中心卫生部医院感染监控管理培训基地0501281深部真菌感染和抗真菌治疗第1页

深部真菌感染与抗真菌治疗

浅部真菌感染深部真菌感染1、在医院感染中近年发病率2、耐药真菌感染已经出现3.发生真菌感染危险原因正在增加如免疫抑制剂、皮质激素、广谱抗菌药品应用。0501282深部真菌感染和抗真菌治疗第2页

表1.医院内菌血症不一样类别病原体分布（株数，组成比%）病原体类别病原体分布1998年1999年累计革兰阳性菌157（33.48）142（33.90）181（37.05）105（27.49）585（32.30）革兰阴性菌251（53.52）241（57.88）252（51.49）218（57.07）962（54.75）厌氧菌35（1.19）6（1.23）1（0.26）15（0.85）真菌50（10.66）28（6.71）50（10.24）58（15.18）186（10.59）其它病原体81009（0.51）累计4694174893821757吴安华,等.医院内菌血症发病率与病原体分布.中华医学杂志,;83(5):395-3980501283深部真菌感染和抗真菌治疗第3页

表不一样部位医院感染常见病原体分布

感染部位常见病原体（组成比，%）全部部位大肠杆菌（9.8）、铜绿假单胞菌（8.4）、金黄色葡萄球菌（8.4）、表皮葡萄球菌（8.0）、肠杆菌属（7.8）、白色念珠菌（6.8）、克雷伯菌属（6.6）下呼吸道铜绿假单胞菌（11.2）、金黄色葡萄球菌（8.7）、克雷伯菌属（8.5）、白色念珠菌（7.9）、表皮葡萄球菌（5.9）、大肠杆菌（5.0）术后伤口大肠杆菌（16.8）、金黄色葡萄球菌（11.6）、铜绿假单胞菌（10.0）、肠杆菌属（9.6）、表皮葡萄球菌（5.9）、克雷伯菌属（6.1）泌尿道大肠杆菌（21.5）、肠杆菌属（8.7）、白色念珠菌（5.8）、肠球菌（5.5）、表皮葡萄球菌（5.1）胃肠道白色念珠菌（13.6）、大肠杆菌（6.9）、表皮葡萄球菌（5.9）、肠杆菌属（5.2）血液大肠杆菌（16.6）、表皮葡萄球菌（11.5）、金黄色葡萄球菌（8.3）、克雷伯菌（6.6）、铜绿假单胞菌（5.5）皮肤软组织金黄色葡萄球菌（20.4）、铜绿假单胞菌（13.2）、大肠杆菌（9.3）、肠杆菌属（8.6）、表皮葡萄球菌（7.9）其它部位表皮葡萄球菌（16.9）、白色念珠菌（8.0）、大肠杆菌（7.5）、金黄色葡萄球菌（6.9）、肠杆菌属（6.5）吴安华,等.全国医院感染监控网1998~1999年监测资料分析.中华医院感染学杂志,;10(6):401-4030501284深部真菌感染和抗真菌治疗第4页深部真菌病定义除表皮、毛发、甲床真菌感染以外，侵犯内脏、皮下组织、皮肤（角质层以下)和黏膜真菌感染。0501285深部真菌感染和抗真菌治疗第5页深部真菌病病原学致病性真菌:多为地域性流行，如组织胞桨菌、球孢子菌、类球孢子菌、着色真菌、皮炎芽生菌、足分支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌:医院感染、免疫功效低下感染，毒力较低。念、隐、曲、毛、放、奴卡菌等。0501286深部真菌感染和抗真菌治疗第6页各种念珠菌感染所占百分比0501287深部真菌感染和抗真菌治疗第7页

19811986199119960.60.40.20.0每10万人中发病率美国非艾滋病患者中致死性真菌感染发病率

McNeiletalClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病0501288深部真菌感染和抗真菌治疗第8页

中性粒细胞降低病人（化/放疗)器官移植受体（使用抗排斥药品)大型手术后或严重创伤病人（ICU)低体重新生儿念珠菌感染高危人群0501289深部真菌感染和抗真菌治疗第9页深部真菌病诱因艾滋病中性粒细胞降低或缺乏器官移植（包含骨髓移植)消耗性疾病（如糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤、肝硬化等，大面积烧伤)广谱抗生素糖皮质激素，细胞毒药品，免疫抑制剂、放疗各种留置导管与侵入性操作05012810深部真菌感染和抗真菌治疗第10页深部真菌病发病机制致病性真菌：吸入、皮损、叮咬条件致病性真菌

正常菌群组成部分，如口咽部、肠道、泌尿生殖道、皮肤等。同时广泛分布于自然界（土壤、水、植物、空气中)。正常情况不致病。免疫功效低下或缺点时致病，内源性感染与外源性感染。05012811深部真菌感染和抗真菌治疗第11页深部真菌感染临床表现肺部真菌感染（念、曲、隐、组织、球孢子菌)中枢神经系统感染（隐、念、曲)消化道真菌感染（念)泌尿系真菌感染（

念、曲)皮肤真菌感染（着色、孢子丝、足分支菌)心血管系统真菌感染（念、曲)骨骼关节真菌感染（放线菌、孢子丝菌皮肤外型眼、耳、鼻

（念、曲、毛)05012812深部真菌感染和抗真菌治疗第12页深部真菌感染诊疗加强对真菌感染认识提升警觉仔细分析认真检验涂片检验真菌培养病理检验X线检验05012813深部真菌感染和抗真菌治疗第13页曲霉菌感染念珠菌感染毛霉菌感染新型隐球菌感染马尔非尼青霉菌感染组织胞浆菌感染05012814深部真菌感染和抗真菌治疗第14页细胞壁合成多氧霉素尼可霉素PapulacandinsEchinocandins麦角固醇合成唑类药品Allylamines/ThiocarbamatesMorpholines细胞核分裂GriseofulvinBenomyl蛋白质合成BlasticidinSinefungin细胞膜功效多烯类:两性霉素B,制霉菌素代谢抑制剂a-DifluoromethylornithineCispentacin核酸功效喷他脒核酸合成5-氟胞嘧啶甲氧苄啶Sulfomethoxazole抗真菌药品FromM.A.Boogaerts

05012815深部真菌感染和抗真菌治疗第15页抗真菌药品—作用机制一、破坏真菌细胞膜1.干扰细胞膜脂质合成，影响真菌细胞膜麦角类固醇合成，抑制真菌细胞生长。（1）抑制角鲨烯环氧化酶萘替芬和特比萘芬，致角鲨烯堆积于膜内，增加膜脆性。（2）抑制细胞色素P450类固醇合成酶，三唑类药品（3）14-还原酶和7、8-异构酶阿莫罗芬05012816深部真菌感染和抗真菌治疗第16页抗真菌药品—作用机制一、破坏真菌细胞膜2、损害膜脂质结构及其功效麦角类固醇是真菌细胞特有脂质，胆类固醇是哺乳动物细胞膜内固有成份。AMB能作用于二者，造成抗真菌作用与不良反应。3.对真菌细胞膜机械性损伤05012817深部真菌感染和抗真菌治疗第17页抗真菌药品—作用机制二、破坏真菌细胞壁1、对甘露聚糖与甘露聚糖-蛋白质复合体（真菌胞壁中、外层）作用BMY-288642、对几丁质影响胞壁主要支架几丁质合成酶1、2多氧霉素D.尼克霉素Z、X。3、对葡聚糖合成抑制睫状真菌素（LY-121019）05012818深部真菌感染和抗真菌治疗第18页抗真菌药品—作用机制三、干扰真菌核酸合成与功效1、5-FC—胞嘧啶脱氨酶—5-FU—5-FdUMP—dUMP—置换DNA上之dTMP,阻止真菌DNA合成。2.5-FdUMP—dUDP替换RNA上三磷酸尿苷，DNA转录错误，形成错误mRNA，影响蛋白质合成。05012819深部真菌感染和抗真菌治疗第19页伊曲康唑作用机理羊毛甾醇14－去甲基羊毛甾醇麦角固醇伊曲康唑阻断去甲基作用细胞色素P450去甲基作用05012820深部真菌感染和抗真菌治疗第20页抗真菌药品—作用机制其它机制环已吡咯酮乙醇—干扰真菌对大分子物质摄取和储存。不明机制碘化钾05012821深部真菌感染和抗真菌治疗第21页抗深部真菌药品分类分类上市时间化学名商品名使用多烯类1958二性霉素BfungizongIV/ORAL1995二性霉素B脂质复合体abelcetIV

1996二性霉素BcholesterylsulfateamphtecIV1997二性霉素B脂质体amBsomeIV嘧啶类1972

氟胞嘧啶ancobanORAL吡咯类

1981酮康唑nizoralORAL1990氟康唑diflucanIV/ORAL1992伊曲康唑sporanoxIV/ORAL05012822深部真菌感染和抗真菌治疗第22页白念 热带念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隐球菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉各种药品抗真菌谱比较真菌

AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AFFromM.A.Boogaerts

05012823深部真菌感染和抗真菌治疗第23页两性霉素B（AMB)—抗真菌作用真菌MIC真菌MIC新型隐球菌0.03-0.06白色念珠菌0.5-3.7申克孢子丝菌0.07-0.5皮炎芽生菌0.05-0.5组织胞浆菌0.04-0.9粗球孢子菌0.4-0.5毛霉菌0.03-0.25烟曲菌0.14-0.6毛发癣菌2.4-14.0镰刀菌14.7分支着色真菌40.0以上星形奴卡菌40.0以上05012824深部真菌感染和抗真菌治疗第24页

两性霉素B—药代动力学

口服吸收少且不稳定CSF中浓度低（2%-4%血浓度)蛋白结合率91%-95%消除半减期2小时经肾缓排，2%-5%原药肾排，7天排出给药量之40%，停药后最少排泄7周。硷性尿中排泄增加。透析不易出去。05012825深部真菌感染和抗真菌治疗第25页两性霉素B—临床应用治疗深部真菌病首选药。1、新型隐球菌脑膜炎，0.3-0.5mg/kg/d+5-FC（100-120mg/kg/d），2-3个月（必要时延长至6个月），降低复发。2.念珠菌病皮肤、口腔、阴道黏膜（局部用药）；肺部、泌尿道、血液感染（全身用药）小剂量0.2-0.4mg/kg,4周，心内膜炎需配合手术切除病变。05012826深部真菌感染和抗真菌治疗第26页两性霉素B—临床应用治疗深部真菌病首选药3、球孢子菌病播散型、脑膜感染或慢性球孢子菌病需静脉滴注，最有效药品。4、组织胞浆菌病之全身播散型和慢性进行型。静脉滴注总2-3克，10周以上。5.曲菌病6、毛霉菌病，中线鼻、眼眶、支气管、消化道，与5-FC联合使用7、其它皮炎芽生菌孢子丝菌05012827深部真菌感染和抗真菌治疗第27页两性霉素B---投药法开始静脉滴注:1-5mg/次或0.02-0.1mg/kg给药普通治疗剂量:每日或隔日增加5mg至每次0.6-0.7mg/kg时暂停。最高单次剂量不超出1mg/kg，每日或隔1-2日给药一次。累计1.5----3.0g，也可延长至6月。对敏感真菌感染用小剂量，成人20-30mg/次，疗程宜长。05012828深部真菌感染和抗真菌治疗第28页两性霉素B---投药法鞘内给药

首次0.05-0.1mg,逐步增加至0.5mg,最大量不超出1.0mg,每七天给药2-3次,总量15mg左右。可与氢化可松或地塞米松同时使用,并用脑脊液重复稀释,边注射边稀释。05012829深部真菌感染和抗真菌治疗第29页两性霉素B---投药法使用时注意，先用注射用水溶解，再用5%葡萄糖溶液稀释，不可用生理盐水，避光滴注，每次滴注时间在6h以上，滴注浓度不能超出10mg/100ml，葡萄糖液pH需在4.2以上。鞘内注射溶液浓度不超出25mg/100ml，并用脑脊液重复稀释。慎用皮下导管(Omayareservor)脑室内给药。05012830深部真菌感染和抗真菌治疗第30页两性霉素B---投药法雾化吸入

以蒸馏水配成0.01%--0.02%溶液，bid/tid5-10ml。膀胱或皮肤用药0.2%-0.3%溶液.连续膀胱冲洗每日以5mg加入1000ml灭菌注射用水中，按每小时注入40ml速度，5-10天。05012831深部真菌感染和抗真菌治疗第31页两性霉素B—不良反应1、滴注过程中或滴注后发生寒战、高热、严重头痛、恶心、呕吐，甚至可出现BP下降。2、肾损害尿中出现RBC.WBC.PRO、TUBE，血Bcr、BUN升高，肾小管酸中毒。3、低钾血症，大量排出钾离子。4、正常RBC贫血，血小板降低。05012832深部真菌感染和抗真菌治疗第32页两性霉素B—不良反应5.肝毒性6、滴注过快时，心室颤动或心室停搏。7、血栓性静脉炎8、神经系统毒性鞘内注射—严重头疼、发烧、呕吐、颈项强直、下肢疼痛、尿不出。10、过敏性休克、皮疹等变态反应。05012833深部真菌感染和抗真菌治疗第33页两性霉素B—注意事项相互作用

与氟胞嘧啶协调作用增加洋地黄毒性（排钾)与氨基糖苷类、万古霉素、抗肿瘤药适用增加肾毒性。亲密观察不良反应。降低不良反应药品。

05012834深部真菌感染和抗真菌治疗第34页两性霉素B脂质体两性霉素B脂质复合体（amphotericinBlipidcomplex)两性霉素B脂质体（liposomeamphotericinB)两性霉素B胆固醇复合体（amphotericinBcholesterylsulfate)05012835深部真菌感染和抗真菌治疗第35页FDA同意

两性霉素B脂质体治疗指征深部真菌病，原发性侵入性曲菌病。1、抗真菌治疗中肾功效损害（Bcr大于2.5mg/ml）2、严重或连续性输注反应，用药品不能控制者。3.用普通两性霉素B500mg以上治疗，感染仍进展05012836深部真菌感染和抗真菌治疗第36页两性霉素B脂质体治疗中存在问题1、三种脂质体哪一个最好？2、何时开始用两性霉素B脂质体治疗？3、最正确开始治疗剂量？4、不一样剂量之间差异？5.药品经济学？05012837深部真菌感染和抗真菌治疗第37页氟胞嘧啶（fluorocytosine)抗真菌谱

隐球菌、念珠菌属、球拟酵母菌;对着色真菌、少数曲菌有一定效果。抑菌剂，高浓度有杀菌作用。易产生耐药性。孕妇慎用，骨髓抑制，肾损害。可进入脑脊液。可透析。100-150mg/kg,分2-3次静脉或口服。联适用药。

05012838深部真菌感染和抗真菌治疗第38页吡咯类抗真菌药（azoles)咪唑组imidazoles酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑三唑组trizoles氟康唑、伊曲康唑广谱抗真菌作用,直接损害真菌细胞膜。05012839深部真菌感染和抗真菌治疗第39页吡咯类抗真菌药存在问题1、药品相互作用多。减低三唑类血清浓度，造成预期外毒性。2.耐药性，尤其是念珠菌对氟康唑耐药性。尤其是非白色念珠菌。05012840深部真菌感染和抗真菌治疗第40页吡咯类抗真菌药—氟康唑曲菌多耐药。体内活性高于体内活性。口服生物利用度高,蛋白结合率低,组织浓度高,可进入脑脊液。原药经肾小球滤过排泄,半减期长27-37小时。可透析除去。

05012841深部真菌感染和抗真菌治疗第41页吡咯类抗真菌药—氟康唑口服与静脉用药剂量相同1、口咽部及食道念珠菌感染，200mg一次，再100mg维持，疗程最少2-3周。2.深部念珠菌病，首剂400mg,以后200mg维持，疗程最少4周。肾功效轻度损害，可用全量；中度损害，减半使用；重度损害，用1/4量。05012842深部真菌感染和抗真菌治疗第42页氟康唑、伊曲康唑、酮康唑比较

氟康唑、伊曲康唑、酮康唑口服生物利用度

大于80大于7075峰浓度10.20.2-0.41.5-3.1达峰时间（

小时)2-45-41.5-3.1蛋白结合率（%)11大于9999CSF浓度（%)大于70小于1小于10消除半减期（小时)22-3524-427-10尿中活性药品（%)80小于12-405012843深部真菌感染和抗真菌治疗第43页念珠菌对常见抗真菌药品敏感性氟康唑伊曲康唑氟胞嘧啶AMB白色念珠菌SSSS热带念珠菌SSSS近平滑念珠菌SSSS光滑念珠菌SDD-RSDD-RSS-I克柔念珠菌RSDD-RI-RS-I葡萄牙念珠菌SSSS-R

S-DD表示剂量依赖型敏感05012844深部真菌感染和抗真菌治疗第44页伊曲康唑（斯皮仁诺)药代动力学特点斯皮仁诺药品相互作用H2受体抑制剂，肝代谢药品相互作用斯皮仁诺药品不良反应斯皮仁诺组织、脓液、支气管分泌物浓度较血浓度高，CSF浓度，唾液浓度，眼浓度，尿浓度05012845深部真菌感染和抗真菌治疗第45页皮肤粘膜念珠菌病治疗

在皮肤粘膜感染治疗中吡咯类抗真菌药品居支配地位。IDSA指南中讨论了这些情况下合理用药策略,以及应考虑到长时间用药耐药性产生问题。05012846深部真菌感染和抗真菌治疗第46页深部（侵袭性)念珠菌病治疗普通来说，两性霉素B和吡咯类药品都含有治疗作用。治疗上选择对一些非白色念珠菌属（如克柔念珠菌)有较强大活性而较少毒性两性霉素B，以及易于给药抗真菌药品。氟胞嘧啶对许多白色念珠菌菌株有效但不惯用。05012847深部真菌感染和抗真菌治疗第47页深部念珠菌病预防

在病人中假如某种疾病造成念珠菌感染危险性显著上升话，能够采取预防性策略。长时间中性粒细胞降低治疗病人（如一些骨髓移植受者)或接收实体器官移植者（如一些肝脏移植受者)，有显著深部念珠菌病危险而成为预防理由。05012848深部真菌感染和抗真菌治疗第48页念珠菌感染和治疗流行病学关系

白色念珠菌是口咽部和皮肤念珠菌病最常见病原菌。非白色念珠菌属正逐步成为深部念珠菌病和鞘膜念珠菌病病原菌。这是严重威胁生命深部念珠菌病人特殊难题。尽管念珠菌药品敏感性可预示使用正确抗真菌药品。比如,白色念珠菌通常对大多数药品敏感。艾滋病病人口咽部念珠菌病重复发作。05012849深部真菌感染和抗真菌治疗第49页近年来,耐吡咯类药品菌株现在已经有报道,在严重经典深部念珠菌成人患者中也有个别报道。所以,对念珠菌病患者治疗,吡咯类药品敏感性试验日渐主要。大多数念珠菌AMB仍具敏感性,尽管最近有资料显示光滑念珠菌和克鲁斯氏念珠菌可能需要最大剂量两性霉素B05012850深部真菌感染和抗真菌治疗第50页三个口服吡咯类药品，酮康唑、伊曲康唑、氟康唑（三唑类)已成为一些抗真菌治疗时二性霉素B替换药。吡咯类药品相对广谱（念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、球胞子菌病、副球孢子菌病、曲菌)、使用方便、毒性相对较低均为优点。在口服吡咯类药品时，氟康唑含有最理想药代动力学特征，包含高生物利用度、高水溶性、低蛋白结合率，在组织和体液（包含CSF)中分布容积广、半衰期长等优点。另外氟康唑与伊曲康唑较酮康唑更有效、更耐受。05012851深部真菌感染和抗真菌治疗第51页针对念珠菌感染，两性霉素B脱氧胆酸盐依然是标准药品。两性霉素B脂质体对难治、不能耐受两性霉素B治疗或有高度危险不能耐受病人（如继发性肾功效不全或长久使用其它肾毒性药品引发高危肾毒性（如顺铂、氨基葡萄糖或环胞素)。这些药品允许范围为5mg/kg/d（ABLC)，3-6mg/kg/d（ABCD)和3-5mg/kg/d（两性霉素B脂质体)。这些复合物治疗严重念珠菌感染最正确剂量不清楚。这些药品大致上是等效，3-5mg/kg/d剂量适合大多数严重念珠菌感染治疗。05012852深部真菌感染和抗真菌治疗第52页念珠菌菌血症和急性血行播散型念珠菌病目标

解除菌血症症状和体征,去除杀灭血液中和其它任何在临床上显示血源性播散病灶及血源播散隐性病灶。治疗选择

静脉内两性霉素B,静脉或口服氟康唑。可联合使用氟胞嘧啶治疗更为严重感染。假如可能话,尽可能去除血管内导管,尤其在非中性粒细胞降低症病人。05012853深部真菌感染和抗真菌治疗第53页念珠菌菌血症

与急性血液播散念珠菌病1、两性霉素B，ivgott。2、氟康唑ivororal。3、严重者可联合使用氟胞嘧啶。4、可能情况下去除静脉导管，尤其在非WBC降低病人。5.目标—消除症状体征，去除菌血症与可能播散灶，治疗眼血性播散。6、注意、尽可能去除静脉导管，亲密相关是05012854深部真菌感染和抗真菌治疗第54页价值

没有适当治疗,念珠菌菌血症可并发眼内炎、心内膜炎和其它形式播散型念珠菌病。考虑到临床上潜在危险性,针对大多数可能菌株和对不一样药品敏感性进行经验治疗。作用、副作用和成本

有效治疗可能挽救生命。两性霉素B引发肾毒性可能使危重病人治疗复杂化。05012855深部真菌感染和抗真菌治疗第55页主要推荐

假如可能话，最初非药品处理包含尽可能拔除全部中央静脉导管，尤其是对非中性粒细胞降低症病人。在中性粒细胞降低症病人中，尸体解剖证实肠道作为播散型念珠菌菌血症含有一定作用。但对一个刚发生霉菌菌血症病人来说，极难确定肠道与血管导管作为菌血症起源作用。药品治疗选择基于病人临床症状和医生对菌种了解和/或感染菌株抗真菌敏感性。对最近未接收吡咯类药品治疗稳定病人，大多数教授初始治疗为氟康唑≥6mg/kg/d（如76kg病人天天使用400mg)。05012856深部真菌感染和抗真菌治疗第56页

对临床上不稳定且菌种不明感染病人,用氟康唑治疗是成功,但一些作者选择两性霉素B≤0.7mg/kg/d。血行播散型念珠菌病新生儿惯用两性霉素B治疗,因为它低毒性和缺乏其它药品应用经验。白色念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌可用两性霉素B0.6mg/kg/d或氟康唑6mg/kg/d治疗。05012857深部真菌感染和抗真菌治疗第57页

因为光滑念珠菌经常对吡咯类和两性霉素B敏感性降低,最正确经验治疗仍有分歧。尽管一些病人用氟康唑6mg/kg/d治疗成功,但大多数作者推荐用两性霉素B≥0.7mg/kg/d作为初始治疗。氟康唑12mg/kg/d（70kg病人天天用800mg)也可能是适当，尤其是对危重程度低一些病人。假如感染菌株是已知或可能是克柔念珠菌，已经有资料表明两性霉素B允许用量为1.0mg/kg/d。许多但不是全部葡萄牙念珠菌株对两性霉素B耐药，所以，对这些菌株可选择氟康唑6mg/kg/d进行治疗。05012858深部真菌感染和抗真菌治疗第58页对发烧型非中性粒细胞降低症病人疑有播散型念珠菌病经验治疗目标

尽早治疗隐性念珠菌感染。治疗选择

静脉内两性霉素B,或静脉或口服氟康唑结果

退热,预防显性念珠菌血液感染发展和血行播散型念珠菌并发症。05012859深部真菌感染和抗真菌治疗第59页中性粒细胞降低症病人抗菌治疗下长久发烧抗真菌经验治疗目标

尽早治疗隐性真菌感染治疗选择

经验治疗应包含酵母菌和霉菌感染。至今,两性霉素B是唯一有效广谱药品。伊曲康唑含有广谱抗真菌作用,可作为替换使用,但尚无深入资料,需深入观察,假如使用伊曲康唑,应该采取静脉剂型初始疗法。伊曲康唑口服剂型生物活性当前不必定。因为氟康唑治疗常不适当,因以往使用和它抗菌谱窄。05012860深部真菌感染和抗真菌治疗第60页泌尿系念珠菌病目标

根除泌尿系实质感染相关体征和症状，对这些病例治疗可降低上行或血行感染危险。治疗选择

氟康唑（口服或静脉)，两性霉素B（静脉)，或氟胞嘧啶（口服)。两性霉素B膀胱冲洗不能有效治疗膀胱水平以上部位感染。结果

尿中真菌去除05012861深部真菌感染和抗真菌治疗第61页主要推荐

无症状念珠菌尿症几乎不需要治疗。然而,念珠菌菌尿症可能是血行播散型念珠菌病唯一微生物证据。有症状病人,中性粒细胞降低、低出生体重、异体肾脏移植病人和有泌尿系操作史病人必须进行治疗。不推荐短程治疗。7-14天疗法更可能有效。05012862深部真菌感染和抗真菌治疗第62页

治疗采取氟康唑200mg/d×7-14天，而两性霉素B治疗剂量改变较大（0.3-1.0mg/kg/d×1-7天)。出现肾脏损害时，口服氟胞嘧啶25mg/kg/qid可能对根除念珠菌尿症有效，尤其是对非白色念珠菌属引发泌尿系感染病人。05012863深部真菌感染和抗真菌治疗第63页念珠菌肺炎目标根除感染和预防肺储量损失。治疗选择静脉内两性霉素B或氟康唑。结果去除局部感染和全身任何部位感染病灶。依据观察汇报和病例队列研究证实念珠菌肺炎与恶性疾病患者高死亡率相关。尚无任何特殊治疗确实切资料。05012864深部真菌感染和抗真菌治疗第64页胆囊、胰腺和腹膜念珠菌感染目标

去除念珠菌感染和预防念珠菌感染复发。治疗选择

静脉内两性霉素B，口服或静脉用氟康唑。结果

（经过局部症状和体征消失和培养阴性来判断)念珠菌感染去除。依据

胰腺和胆管念珠菌感染治疗，有病例汇报和小样本研究，已经有两性霉素B或氟康唑都治疗成功报道。05012865深部真菌感染和抗真菌治疗第65页主要推荐

胆管疾病应经过引流机械恢复联合两性霉素B或氟康唑进行治疗,两种药品均可到达治疗胆汁浓度,不需要局部给药,导管相关性腹膜炎采取拔除导管和全身性使用两性霉素B或氟康唑进行治疗。05012866深部真菌感染和抗真菌治疗第66页生殖器念珠