终末期肝病营养支持指南（2025版）

终末期肝病营养支持指南（2025版）终末期肝病（ESLD）患者普遍存在营养不良、肌少症及代谢紊乱，这不仅显著增加感染、肝性脑病等并发症的发生率，也是导致病死率上升的独立危险因素。随着临床营养学的发展，针对ESLD患者的营养支持已从单纯的“补充热量”向“代谢调节、改善预后”转变。本指南基于最新循证医学证据，结合我国ESLD患者临床特征，对营养评估、干预策略、特殊人群管理及并发症防治等进行系统阐述，旨在为临床医师、营养师及护理人员提供规范化、可落地的操作依据。第一章终末期肝病营养代谢特征与病理生理机制终末期肝病涵盖失代偿期肝硬化、急性慢加亚急性肝衰竭及终末期胆汁淤积性肝病等。由于肝脏是机体物质代谢的中枢，ESLD状态下，肝细胞功能严重受损及门静脉高压导致全身性代谢重编程。1.1能量代谢异常ESLD患者静息能量消耗（REE）通常高于正常人群，呈现“高代谢”状态。这主要归因于系统性炎症反应、动脉-静脉分流及心脏高动力循环。然而，由于肝糖原储备耗竭及糖异生能力下降，机体无法有效利用葡萄糖，进而加速分解骨骼肌蛋白（主要为支链氨基酸，BCAA）以提供能量底物。这种“以肌肉换能量”的代谢模式是肌少症发生的核心机制。1.2蛋白质与氨基酸代谢重塑肝脏合成白蛋白及多种运载蛋白能力下降，同时氨基酸代谢异常，表现为芳香族氨基酸（AAA，如酪氨酸、苯丙氨酸）在体内蓄积，而BCAA（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）被过度消耗。BCAA/AAA比值下降，促使AAA通过血脑屏障，参与假性神经递质的合成，这是肝性脑病（HE）发生的重要病理基础。传统观念认为ESLD需严格限制蛋白质摄入，但现代循证证据表明，过度限制不仅无法预防HE，反而加重肌肉消耗，降低血氨的代谢能力。1.3糖脂代谢紊乱糖耐量异常和肝源性糖尿病在ESLD中极为常见。由于胰岛素抵抗及肝脏摄取葡萄糖能力下降，患者常出现空腹低血糖而餐后高血糖的矛盾现象。在脂代谢方面，早期肝硬化表现为脂肪分解增加，但随着肝衰竭加重，肝脏合成极低密度脂蛋白（VLDL）受阻，导致甘油三酯在肝内沉积，外周脂肪组织大量消耗，最终引发恶病质。1.4微量营养素缺乏胆汁淤积及肠道屏障功能障碍导致脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收障碍。维生素D缺乏不仅加剧骨质疏松，还与门静脉高压及感染风险增加相关；维生素K缺乏引发凝血功能障碍；B族维生素（尤其是B1）缺乏极易诱发Wernicke脑病，在酗酒相关的ESLD患者中尤为突出。第二章营养状态评估与动态监测体系精准的营养评估是制定干预方案的前提。ESLD患者常合并腹水及下肢水肿，传统的体重指数（BMI）和皮褶厚度测量存在严重偏差，必须采用多维度的综合评估体系。2.1初始筛查工具所有ESLD患者在入院24-48小时内应完成营养风险筛查。推荐采用RoyalFreeHospital-NutritionalPrioritizingTool(RFH-NPT)或肝营养不良筛查工具。相较于NRS-2002，RFH-NPT对腹水、肝性脑病等失代偿期并发症具有更高的敏感性。2.2体成分分析技术体成分分析能够精准区分水分与瘦体群（LBM），是ESLD营养评估的金标准。生物电阻抗分析（BIA）：操作简便，但受腹水及细胞外液增加的影响较大，需结合相位角综合判断。相位角<4.5°提示预后不良。计算机断层扫描（CT）：通过L3层面骨骼肌横截面积计算骨骼肌指数（SMI），是诊断肌少症的无创金标准。男性SMI<50cm²/m²，女性<39cm²/m²即可诊断。超声检查：利用股直肌厚度及回声强度评估肌肉质量，具有床旁可操作优势，适用于动态随访。2.3功能性与主观综合评估握力测试（HGS）：反映肌肉功能的最客观指标。男性<28kg，女性<18kg提示肌力下降。简易体能状况量表（SPPB）：评估患者的平衡、起坐及步行能力，预测跌倒及死亡风险。患者主观全面评估（PG-SGA）：结合体重变化、饮食摄入、症状及功能状态，是临床实用的半定量工具。2.4实验室生化指标解析需谨慎解读单一指标。白蛋白水平受肝脏合成功能及体液分布双重影响，半衰期长，不能作为早期营养评估的敏感指标。前白蛋白半衰期短（约2天），能敏感反映近期蛋白质合成状态，但受肾功能影响。推荐联合监测血清总胆汁酸、视黄醇结合蛋白及微量元素水平。第三章能量与宏量营养素目标设定针对ESLD患者复杂的代谢紊乱，营养处方的制定必须遵循“足量、精准、代谢调节”原则，避免传统“低蛋白、高糖”模式带来的医源性损害。3.1能量需求测定与目标理想情况下应采用间接测热法（IC）测定实际静息能量消耗（REE），以避免Harris-Benedict公式带来的高估或低估。无法测定时，推荐每日目标能量摄入为35-40kcal/kg/d（基于干体重计算）。对于无法确切测量干体重的患者，可参考理想体重（IBW）进行预估。过度喂养（>45kcal/kg/d）会增加再喂养综合征及高碳酸血症风险，而能量不足（<25kcal/kg/d）则加速机体负氮平衡。3.2蛋白质及氨基酸需求核心原则：不再为预防肝性脑病而严格限制蛋白质摄入。无肝性脑病发作：推荐蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg/d。对于存在严重肌少症者，可逐步增加至1.5-2.0g/kg/d，但需监测患者耐受性。肝性脑病发作期：急性发作初期可短暂限制在0.8-1.0g/kg/d，随着神志恢复，应在3-5天内迅速加量至1.2g/kg/d以上。蛋白质来源：鼓励植物蛋白摄入，因其富含BCAA及膳食纤维，可降低肠道pH值并减少氨吸收；动物蛋白中鱼类及乳制品优于红肉。必要时，可补充BCAA制剂以纠正氨基酸失衡，促进肌肉蛋白合成。3.3糖脂配比与非蛋白热卡分配碳水化合物：占非蛋白热卡的50%-60%。对于合并肝源性糖尿病患者，应避免单次大量输注葡萄糖，控制血糖在7.8-10.0mmol/L范围内，避免低血糖事件。脂肪乳剂选择：占非蛋白热卡的40%-50%。ESLD患者对外源性脂肪清除能力下降，需严格监测血清甘油三酯水平。推荐使用中长链脂肪乳（MCT/LCT）或结构脂肪乳，因其氧化代谢快，不在肝脏蓄积。鱼油脂肪乳（ω-3多不饱和脂肪酸）具有调节炎症介质、改善肠黏膜屏障的作用，在ACLF及围手术期患者中具有显著优势。通常建议ω-3与ω-6脂肪酸比例为1:2至1:4。第四章营养支持的实施途径与策略根据患者胃肠道功能状态，营养支持遵循“只要胃肠道有功能，就首选肠内营养（EN）”的原则。4.1营养干预阶梯路径阶梯层级适用对象干预策略目标达标率第一层：饮食指导经口进食量>75%目标量，无明显胃肠道功能障碍调整饮食结构，增加频次（每日5-6餐），强调夜间加餐（LES）满足75%-100%需求第二层：口服营养补充(ONS)经口进食量60%-75%目标量，或存在明显体重下降在日常饮食基础上，添加富含BCAA的特医食品或全营养配方逐步达到100%需求第三层：肠内营养管饲经口进食不足目标量60%，或合并中重度吞咽障碍、厌食症鼻胃管（NG）或鼻空肠管（NJ）喂养，首选等渗、易消化配方100%需求通过管饲满足第四层：肠外营养(PN)肠道完全丧失功能，或EN实施3天后仍无法达到60%目标量中心静脉置管（PICC或CVC），全合一营养液输注100%需求通过静脉满足第五层：EN+PN联合EN耐受性差或单用PN存在并发症风险以EN为主，PN补充不足部分的非蛋白热卡及氮量逐步减少PN比例，向EN过渡4.2夜间加餐（LES）的规范化应用LES是ESLD患者营养干预的核心策略之一。由于肝糖原储备耗竭，ESLD患者在夜间空腹（>8小时）后，极易发生脂肪与蛋白质分解。推荐在每晚21:00-23:00之间加餐一次，热量摄入约200-300kcal（占每日总能量10%-15%）。LES应以碳水化合物为主，配合适量BCAA或蛋白质。临床研究证实，长期坚持LES可有效减少清晨空腹血氨水平，降低HE复发率，并改善握力与肌肉质量。4.3肠内营养管饲操作要点对于需管饲的ESLD患者，需警惕食管胃底静脉曲张破裂出血风险。置管策略：轻度静脉曲张且无近期出血史者，可常规放置鼻胃管。对于重度静脉曲张或近期曾有消化道出血者，推荐在内镜引导下放置鼻空肠管，避免鼻胃管对食管下段曲张静脉的机械摩擦。喂养方案：起始速度20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h。配方选择上，对伴有腹水或液体超负荷者，选择高能量密度（1.5-2.0kcal/ml）配方；对合并肝性脑病者，选用高BCAA含量配方。4.4肠外营养的配方与实施当EN无法满足需求时，需启动PN。ESLD患者PN配方需遵循以下原则：葡萄糖输注速率：控制在2-2.5mg/kg/min，最大不超过4mg/kg/min，以防肝脂肪变性及高血糖。脂肪乳剂输注：甘油三酯水平正常时，脂肪乳剂量为1.0-1.5g/kg/d。输注过程中需监测血脂廓清情况。氨基酸配比：常规氨基酸配方可能导致AAA进一步升高，推荐使用含高BCAA（如BCAA浓度达35%-45%）的专用肝病氨基酸配方，剂量1.2-1.5g/kg/d。全合一营养液：所有营养素必须在层流配液室混合于同一袋中输注，并添加微量元素及多种维生素。第五章特殊临床场景下的营养干预路径5.1肝性脑病（HE）患者的营养管理HE患者存在严重的氨基酸代谢紊乱及肠道屏障受损。传统长期禁食不仅损害肌肉代谢，降低血氨清除率，还会增加肠道菌群移位风险。能量与蛋白质：急性期无需禁食，若患者昏迷无法经口进食，应在24小时内启动管饲。蛋白质起始量0.8g/kg/d，神志转清后每隔2天增加0.3g/kg/d，直至达标1.2-1.5g/kg/d。微生态调节：推荐联合使用益生元（如乳果糖）及益生菌（双歧杆菌、乳酸杆菌等），通过产酸降低肠道pH值，减少氨的生成与吸收。支链氨基酸（BCAA）：静脉输注高BCAA配方对急性HE具有促醒作用。长期口服BCAA颗粒（每日10-15g）可显著降低HE复发率并改善营养状态。5.2肝硬化腹水与肝肾综合征（HRS）的营养调整腹水及HRS患者面临严重的钠水潴留及液体超负荷，营养干预需在限制液体与保证营养素之间寻求平衡。限钠与限水：钠摄入量限制在2.0g/d（约88mmol/d）以内。若存在低钠血症（血清钠<125mmol/L），液体摄入量应限制在1000ml/d以内。配方浓缩：选用高能量密度（2.0kcal/ml）的特医食品或肠内营养制剂，以在限制总液量的前提下满足能量需求。蛋白质摄入：HRS患者常因肌酐升高被误认为需限制蛋白。实际上，ESLD合并HRS仍需保证1.2-1.5g/kg/d的蛋白质摄入，必要时可适当放宽至2.0g/kg/d以对抗肌肉消耗。微量营养素：腹水患者易并发继发性醛固酮增多症，应密切监测血钾、血镁，并适当补充。5.3肝移植围手术期营养支持移植前后患者的营养状态直接关系到术后感染发生率、ICU停留时间及生存率。术前优化：等待肝移植期间，应通过饮食指导及ONS将BMI维持在18.5-25.0之间。对于重度营养不良患者，术前7-14天强化营养支持可显著改善预后。术后早期：血流动力学稳定后，在术后12-24小时内尽早启动EN。由于新肝功能尚未完全恢复，初期可能出现胆汁淤积及糖代谢异常，需严密监测血糖及肝酶变化。术后代谢特点：术后早期因大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂的使用，呈现高分解代谢状态，能量需求增加约20%-30%。蛋白质需求量为1.5-2.0g/kg/d。随着肝功能恢复，可在5-7天内过渡至口服饮食。5.4急性慢加亚急性肝衰竭（ACLF）患者的代谢支持ACLF患者处于强烈的全身炎症反应综合征（SIRS）状态，高分解代谢极为显著。能量供给：避免过度喂养加重器官代谢负担。早期目标能量可设定为20-25kcal/kg/d（允许性低喂养），待病情稳定后逐步增加至30-35kcal/kg/d。免疫营养：在常规营养基础上，可考虑添加药理营养素。如谷氨酰胺虽存在争议，但在维持肠黏膜屏障完整性方面有一定作用；鱼油脂肪乳可通过降低炎症介质产生，改善ACLF患者的微循环。第六章微量营养素与水、电解质平衡管理ESLD患者因摄入不足、吸收障碍及代谢异常，普遍存在多种微量营养素缺乏，直接影响临床结局。6.1脂溶性维生素补充维生素A：缺乏可导致夜盲症及皮肤角化。建议口服补充，每日5000-10000IU，但需警惕长期过量导致肝毒性。维生素D：与骨质疏松及感染发生率密切相关。推荐每日口服800-1000IU，对严重缺乏者可短期使用大剂量冲击疗法（50000IU/周，连用8周）。维生素E：作为抗氧化剂，可减轻脂质过氧化损伤。推荐每日口服100-200mg。维生素K：缺乏导致凝血酶原时间延长。推荐每周肌注或静脉滴注10mg，对于胆汁淤积性肝病合并出血倾向者，可增加频率。6.2水溶性维生素与微量元素B族维生素：尤其对于酒精性ESLD患者，必须在输注葡萄糖前或同时补充维生素B1（100mg/d静脉滴注），以预防Wernicke脑病。长期补充复合维生素B有助于神经病变恢复。锌元素：锌是尿素循环中鸟氨酸氨甲酰转移酶的辅酶，缺锌会加重高氨血症。推荐每日口服硫酸锌或乙酸锌200mg（相当于元素锌45mg），可降低HE发生率。铁与钙：慢性失血及吸收不良易导致缺铁性贫血与骨量减少。需根据血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度指导补铁；钙剂补充应结合维生素D，每日1000-1200mg。6.3再喂养综合征（RFS）的预防对于长期饥饿、严重营养不良的ESLD患者，在启动营养支持时极易诱发RFS。其核心病理生理为胰岛素急剧分泌导致细胞内磷、钾、镁的大量摄取及血清浓度骤降，引发心律失常、呼吸衰竭及心衰。启动原则：起始能量应严格控制在10-15kcal/kg/d，并在5-7天内缓慢递增至目标量。监测与补充：营养支持启动前必须纠正电解质紊乱。启动前及启动后前3天，每日监测血磷、血钾、血镁及心电图。预防性补充磷（0.5-1.0mmol/kg/d）、钾及镁。同时大剂量补充维生素B1。第七章肌少症与衰弱的专项干预肌少症是ESLD患者死亡的强预测因子，其防治需贯穿疾病全程，单纯营养补充往往不足，需联合运动干预。7.1肌少症的筛查与诊断路径所有ESLD患者在首次评估时应进行肌少症筛查。首先通过握力测试或SPPB评估肌肉功能，若功能下降，进一步通过CT（L3-SMI）或超声评估肌肉质量。两者均异常即可确诊。对于代偿期肝硬化，建议每6个月随访一次；失代偿期应缩短至每3个月评估一次。7.2营养干预在肌少症防治中的核心作用骨骼肌蛋白合成需要充足的底物及信号刺激。ESLD患者需保证蛋白质均匀分布于三餐，避免单次大量摄入导致氧化供能浪费。特别强调BCAA（尤其是亮氨酸）的促肌肉合成作用，亮氨酸是mTOR通路的关键激活剂，每日补充亮氨酸2-3g可有效促进肌纤维蛋白合成。此外，补充β-羟基-β-甲基丁酸钙（HMB）在部分研究中显示出减少肌肉分解的潜在疗效。7.3运动疗法的协同作用营养干预必须结合运动才能实现肌肉重塑。运动可提高胰岛素敏感性，促进氨基酸向肌细胞内转运。有氧运动：如步行、骑自行车，每次30分钟，每周3-5次，中等强度（心率达到最大心率的60%-70%）。有助于改善心肺功能及外周循环。抗阻训练：是增加肌肉质量的关键。推荐使用弹力带或轻量级哑铃进行深蹲、推举等训练，每周2-3次，每次8-12组动作。禁忌与安全评估：对于合并重度食管胃底静脉曲张、近期消化道出血、严重血小板减少（<50×10^9/L）或不稳定心血管疾病者，应暂停中等以上强度运动，仅以床旁活动及被动关节活动度训练为主。7.4肠道微生态与肌肉轴调控近年来“肠-肝-肌轴”概念备受关注。肠道菌群失调导致内毒素（LPS）入血，激活系统性炎症，通过抑制mTOR通路及促进泛素-蛋白酶体系统（UPS）介导的肌肉降解。通过粪菌移植（FMT）或特定益生菌株（如鼠李糖乳杆菌）调节肠道微生态，不仅能降低血氨，还能减轻全身炎症介导的肌肉消耗，为肌少症治疗提供了新靶点。第八章营养支持治疗的并发症防治与质量控制营养支持是一把双刃剑，不规范的操作可能导致严重的医源性并发症，必须建立严格的质量控制体系。8.1肠内营养相关并发症及处理胃肠道不耐受：表现为腹胀、腹泻、恶心呕吐。处