心脏瓣膜病介入治疗适应症中国专家共识（2026版）

心脏瓣膜病介入治疗适应症中国专家共识（2026版）随着人口老龄化进程的加速，心脏瓣膜病的发病率在我国呈显著上升趋势，已成为威胁老年人群生命健康的主要心血管疾病之一。近年来，经导管心脏瓣膜介入治疗技术凭借其创伤小、恢复快等优势，在临床应用中取得了突破性进展，适应症范围不断扩大，从最初的高危手术禁忌人群逐渐拓展至中低危人群，并涵盖了二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣等多个瓣膜病变领域。为了进一步规范我国心脏瓣膜病介入治疗的临床实践，提高诊疗水平，保障医疗安全，中华医学会心血管病学分会及相关结构心脏病学专家组，基于最新的循证医学证据及临床实践经验，对既往共识进行了更新与修订，旨在为临床医生提供更为科学、严谨且具有可操作性的指导建议。本共识内容涵盖了术前综合评估、各类瓣膜病变介入治疗的具体适应症选择、器械选择策略以及围术期管理等关键环节，强调以患者为中心的个体化治疗理念和多学科心脏团队决策模式的重要性。一、总体原则与术前综合评估策略心脏瓣膜病介入治疗的成功实施，依赖于精准的术前评估和多学科团队的协作。随着介入器械的迭代更新，传统的解剖学评估已逐渐向解剖学与功能学相结合的综合评估模式转变。1.1多学科心脏团队模式（MDT）所有考虑接受心脏瓣膜介入治疗的患者，必须由多学科心脏团队进行共同评估与决策。该团队应包括心血管介入专家、心脏外科医生、心血管影像学专家（超声心动图、CT、MRI）、麻醉科医生、心力衰竭专家及护理专家等。团队需全面评估患者的解剖结构、瓣膜病变程度、合并症情况、手术风险及预期寿命，权衡介入治疗与外科开胸手术的利弊，制定最优化的治疗方案。对于解剖结构复杂、临界病变或缺乏长期临床数据支持的新型器械应用，更应严格遵循MDT讨论流程。1.2影像学与功能学评估核心要素影像学评估是确定适应症及手术规划的核心。经胸超声心动图（TTE）是基础筛查工具，经食管超声心动图（TEE）及多层螺旋计算机断层扫描（MSCT）则提供了更为精细的解剖数据。对于主动脉瓣狭窄，需重点关注瓣环大小、瓣叶钙化分布情况、瓣口面积及平均跨瓣压差；对于二尖瓣反流，需明确反流机制（原发性或继发性）、瓣叶解剖特征（如瓣叶长度、对合面积）、腱索状态及左心室功能。CT评估在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中尤为重要，需精确测量主动脉根部各平面的直径、冠脉开口高度及钙化积分，以预防瓣环破裂及冠脉阻塞风险。此外，对于合并冠状动脉疾病的患者，需常规进行冠状动脉造影评估血运重建的必要性。1.3手术风险评分与个体化决策虽然外科手术风险评分（如STS-PROM评分、EuroSCOREII）是评估患者手术风险的重要工具，但在介入治疗时代，不能仅依赖评分作为唯一决策标准。对于STS评分<4%的低危患者，若存在高龄、虚弱、严重胸部放疗史、胸廓畸形、瓷化主动脉等不利外科手术因素，仍可考虑介入治疗。反之，对于评分极高但预期寿命极短、生活质量极差或合并严重不可逆脏器功能衰竭的患者，应慎重考虑介入治疗的获益，避免过度医疗。二、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）适应症TAVR目前已确立为症状性重度主动脉瓣狭窄患者的首选治疗手段之一，并在主动脉瓣关闭不全的治疗中逐步积累证据。2.1症状性重度主动脉瓣狭窄的适应症对于确诊为症状性重度主动脉瓣狭窄的患者，TAVR的适应症如下：1.高危及无法外科手术患者：对于外科手术禁忌（即预期术后30天内死亡率>50%或存在严重不可逆的合并症）或高危（STS评分≥8%或EuroSCOREII≥10%）的患者，TAVR是I类推荐，证据水平A级。2.中危患者：对于年龄≥70岁且外科手术中危（STS评分4%-8%）的患者，TAVR为I类推荐。多项随机对照研究已证实，在中危人群中，TAVR在全因死亡率或致残性卒中发生率方面不劣于甚至优于外科主动脉瓣置换术（SAVR）。3.低危患者：对于年龄≥65岁且外科手术低危（STS评分<4%）的患者，如果解剖结构适合（如三叶式主动脉瓣、无严重冠脉阻塞风险、无重度传导阻滞风险），TAVR可作为I类推荐替代方案。对于二叶式主动脉瓣（BAV）患者，随着新型器械的改良，TAVR的适应症已逐步放宽，但需严格筛选解剖结构，建议在经验丰富的中心开展。2.2无症状性重度主动脉瓣狭窄的适应症对于无症状但符合以下任一条件的重度主动脉瓣狭窄患者，应考虑TAVR治疗：1.左心室射血分数（LVEF）<50%。2.运动试验出现异常（如血压下降、出现症状或复杂室性心律失常）。3.极度重度狭窄（主动脉瓣峰值流速>5.0m/s）且伴有瓣叶钙化进展迅速。4.需行其他非心脏大手术时，作为预防性治疗。2.3主动脉瓣生物瓣毁损的“瓣中瓣”适应症对于既往外科植入的生物主动脉瓣发生毁损（包括狭窄或反流）的患者，再次开胸手术风险较高。若原生物瓣为缝合瓣且内径足够（通常需≥19mm或21mm，视器械而定），或为快速植入瓣，经导管“瓣中瓣”植入术为I类推荐。术前需通过CT仔细评估原生物瓣的型号、植入位置及冠脉开口高度，警惕冠脉阻塞风险。对于存在高风险冠脉阻塞的患者，可考虑采用烟囱技术或Basilica技术进行预防。2.4纯主动脉瓣反流的适应症对于重度主动脉瓣反流患者，TAVR适应症需严格控制。目前主要适用于外科手术高危或禁忌、且解剖结构适合（即主动脉瓣环径较大、瓣叶无明显增厚钙化、窦部及升主动脉无明显扩张、存在足够的锚定区）的患者。通常需使用带有瓣环捕获功能的专用器械（如JenaValve等）或部分经股动脉自膨胀瓣膜。由于该适应症缺乏大规模RCT数据支持，目前多为IIa类推荐，需在MDT讨论后慎重实施。三、经导管二尖瓣介入治疗适应症二尖瓣介入治疗主要包括经导管二尖瓣修复术（TMVr）和经导管二尖瓣置换术（TMVR）。目前缘对缘修复技术最为成熟，应用最为广泛。3.1经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER，如MitraClip）TEER通过夹合二尖瓣前叶和后叶的中部，形成双孔口，减少反流。1.原发性二尖瓣反流（PMR，退行性）：对于经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）确诊为中重度及以上（3+或4+）的原发性二尖瓣反流患者，因高龄、左心室功能不全、严重合并症等因素导致外科手术禁忌或高危（STS评分≥8%），且解剖结构适合（瓣叶长度>10mm，瓣叶对合间隙<10mm，瓣叶对合深度<11mm，无严重钙化，无瓣叶裂隙），TEER治疗为I类推荐。对于外科手术中危（STS评分4%-8%）且解剖适合的患者，若患者拒绝手术或偏好介入治疗，TEER可作为合理选择（IIa类推荐）。2.继发性二尖瓣反流（SMR，功能性）：对于经优化的药物治疗（GDMT）后仍存在中重度及以上（3+或4+）继发性二尖瓣反流的左心室射血分数（LVEF）降低的心力衰竭患者，需严格筛选。适应症标准：LVEF在20%-50%之间，左心室收缩末期内径（LVESD）≤70mm，肺动脉收缩压（PASP）≤70mmHg。符合上述解剖及功能学标准的患者，TEER可改善患者预后及生活质量，为IIa类推荐。对于不符合上述解剖特征（如瓣叶抓取面积过小、对合间隙过大）或左心室极度扩张（LVESD>70mm）的患者，TEER介入效果可能不佳，建议继续药物优化治疗或考虑外科手术（如果具备手术指征）。3.2经导管二尖瓣置换术（TMVR）TMVR目前主要处于临床研究或早期商业化应用阶段，主要适用于以下情况：1.经导管修复失败或不适合解剖（如严重瓣叶钙化、大面积瓣叶缺失、巨大对合间隙导致TEER残余反流风险高）。2.二尖瓣生物瓣毁损或成形环失效后的“瓣中瓣”或“环中瓣”治疗。此类患者若再次外科手术风险高，TMVR是重要的替代方案。3.原位TMVR风险较高，主要并发症包括左室流出道（LVOT）阻塞，需术前通过CT模拟预测新瓣膜植入后的LVOT面积，若预测LVOT面积<1.8-2.0cm²，则视为禁忌，需考虑采用经房间隔穿刺途径或特殊减容技术（如LAMPOON技术）。四、经导管三尖瓣介入治疗适应症三尖瓣反流（TR）常继发于左心疾病或肺动脉高压，长期以往被称为“被遗忘的瓣膜”。随着器械研发的进步，介入治疗已成为外科手术高危患者的首选。4.1经导管三尖瓣缘对缘修复术该技术模仿二尖瓣MitraClip原理，专门针对三尖瓣解剖结构进行了改良（如TriClip）。适应症：对于重度或极重度三尖瓣反流（TR3+或4+），且伴有以下情况的患者：1.经优化药物治疗后仍存在顽固性右心衰竭症状（NYHA心功能III级或IV级）。2.外科手术禁忌或高危（STS评分≥8%），或既往行过左侧心脏手术需再次开胸风险极高。3.解剖结构适合：三尖瓣瓣口面积适中，瓣叶抓取区域有足够的组织，瓣叶间隙不过大，无显著的三尖瓣前叶瓣叶栓系或起搏导线干扰夹合。对于此类患者，TTVR可显著改善患者的生活质量、减少住院率并改善功能状态，推荐级别为IIa类。4.2经导管三尖瓣环成形术包括直接瓣环成形（如TriCinch）和间接瓣环成形（如Cardioband）。适应症：适用于功能性三尖瓣反流为主，且三尖瓣瓣环扩张明显的患者。特别是对于瓣叶质量尚可，主要因瓣环扩张导致对合不良的患者。该技术通常通过静脉系统穿刺，收紧三尖瓣环以恢复瓣叶对合。目前多用于不适合缘对缘修复或联合应用的情况。4.3经导管三尖瓣置换术适用于三尖瓣解剖结构严重畸形、严重瓣叶钙化或既往修复失败、无法进行修复术的患者。目前多采用经静脉途径的瓣膜植入器械。由于器械较大且右心室壁较薄，存在右心室穿孔及损伤的风险，目前主要在经验丰富的中心用于无其他治疗选择的患者。五、经导管肺动脉瓣介入治疗适应症经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）是目前治疗右室流出道（RVOT）功能障碍最成熟的介入技术之一。5.1适应症1.先天性心脏病术后肺动脉瓣反流：适用于法洛四联症（TOF）等先天性心脏病行外科矫治术后，出现严重的肺动脉瓣反流或混合性病变（以反流为主）的患者。2.血流动力学标准：符合以下任一条件：肺动脉瓣反流中度及以上，且伴有右心室容量负荷过重（右心室舒张末期指数>150mL/m²或右心室舒张末期容积/体表面积>160mL/m²）。右心室收缩功能下降（RVEF<45%）。右心室舒张末压>10mmHg或右房压明显升高。运动耐量下降（峰值摄氧量<60%预计值）或出现心律失常（如持续性房扑、房颤）。3.解剖条件：RVOT需具备适宜的锚定区。对于原生RVOT（未植入股环），通常需使用专用的大径支架瓣膜（如Harmony瓣膜）；对于已植入外科肺动脉瓣环或带瓣管道的患者，可使用球囊扩张式瓣膜（如Melody、EdwardsSAPIEN）。植入通道直径需满足器械输送鞘管的要求（通常≥16-18F）。六、特殊情况与人群的适应症考量6.1合并冠心病的处理策略对于拟行TAVR或二尖瓣介入治疗的合并冠心病患者，应根据临床缺血症状、解剖学狭窄程度及SYNTAX评分进行评估。对于TAVR患者：若存在近中段大血管直径狭窄>70%，建议在TAVR术前或同期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。通常建议先行PCI处理罪犯血管，稳定病情后再行TAVR，以减少围术期血流动力学波动风险。对于二尖瓣/三尖瓣介入患者：同样遵循GDMT原则，对严重狭窄病变进行血运重建，以改善术后心肌重构及预后。6.2传导异常与起搏器植入TAVR术后新发传导阻滞是常见并发症。对于术前已存在右束支传导阻滞（RBBB）或一度房室传导阻滞的患者，术中植入临时起搏器需更为积极。若术后出现高度房室传导阻滞或双束支阻滞，建议植入永久起搏器。在选择瓣膜类型时，对于基线传导障碍的患者，可考虑选择传导阻滞发生率较低的瓣膜设计（如具有可回收、可重新定位功能的瓣膜，或特定设计的瓣架结构）。6.3终末期肾病（CKD）及透析患者对于合并严重肾功能不全的患者，介入治疗避免了体外循环带来的肾缺血再灌注损伤，具有显著优势。但需注意对比剂用量及术中操作导致的斑块脱落栓塞风险。术前充分水化，术中尽量减少对比剂用量，使用微穿刺装置及血管封堵器械是关键。七、围术期抗栓治疗策略心脏瓣膜介入治疗后的抗栓治疗需平衡血栓形成风险与出血风险。7.1TAVR术后抗栓无房颤患者：目前推荐单联抗血小板治疗（SAPT，如阿司匹林或氯吡格雷）3-6个月，之后长期服用阿司匹林。对于出血风险高的患者，可考虑单纯抗血小板治疗甚至短期抗凝（如3个月）后停用。合并房颤患者：建议长期口服抗凝药物（如华法林或NOAC）。在术后早期（通常3个月内），可联合单联抗血小板治疗，随后长期单药抗凝。具体方案需根据CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分调整。7.2二尖瓣/三尖瓣修复术后抗栓TEER及TTVR术后，通常建议双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林+氯吡格雷）1-6个月，随后长期单联抗血小板治疗（阿司匹林）。若合并房颤或其他抗凝指征，则调整为抗凝治疗（可短期联合阿司匹林，后转为单药抗凝）。7.3生物瓣膜植入后的抗凝经导管植入的生物瓣膜虽无需终身抗凝，但建议术后进行3-6个月的抗凝治疗（通常华法林，目标INR2.0-3.0或1.5-2.0，视器械及患者情况而定），以促进瓣膜内皮化，减少血栓形成风险。随后转为抗血小板治疗。八、总结与展望心脏瓣膜病介入治疗领域正处于高速发展期，2026版专家共识在继承既往指南核心精神的基础上，进一步细化和明确了各类介入技术的适应症边界。核心要点在于：严格遵循MDT团队决策模式，坚持解剖学与功能学并重的评估策略，根据患者的手术风险、解剖特征及预期寿命个体化选择介入或外科治疗。未来，随着更多循证医学证据的积累，尤其是二尖瓣和三尖瓣介入器械的更新迭代，适应症范围有望进一步拓宽。临床医生应持续关注最新研究进展，在规范操作的前提下，积极探索新技术，为患者提供最佳的诊疗服务。以下为心脏瓣膜病介入治疗主要适应