26医疗机构自查报告范文(8篇)

26医疗机构自查报告范文(8篇)为严格落实《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规及行业规范要求，某三级公立综合医院于2024年5月10日至6月10日组建医务、护理、院感、药事、质控、行风、后勤保障7个专项检查组，覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、6个行政后勤保障部门，对照《三级医院评审标准（2022年版）》及医疗机构依法执业自查清单开展全维度自查，累计抽查运行病历1260份、归档病历840份，访谈医务人员372名、就诊患者及家属426名，抽查药品、耗材、消毒产品批次共217个，排查各类风险点位529个，自查情况如下：一是依法执业管理规范。全院目前核定床位1200张，实际开放床位1247张，符合床位上浮不超过10%的管理规定；在岗卫生技术人员1482名，其中执业（助理）医师527名、注册护士739名、药师（士）72名、技师（士）144名，所有在岗人员均具备对应岗位执业资质，无超范围执业、非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况；执业范围登记涵盖预防保健科、内科、外科等27个一级诊疗科目，2024年1-5月累计开展限制类医疗技术472例，所有技术均按要求完成备案，无违规开展禁止类技术的情况；放射诊疗、母婴保健技术、职业健康检查等专项技术服务均取得对应资质文件，127名放射工作人员全部完成辐射安全培训、个人剂量监测及职业健康检查，个人剂量监测档案完整率100%；医疗广告发布严格按照审批内容执行，2024年以来未发布违规医疗广告，无虚假宣传、夸大宣传问题。二是医疗质量安全管控到位。严格落实十八项医疗核心制度，抽查病历显示首诊负责制落实率98.7%，三级查房记录规范率97.2%，疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论制度覆盖所有符合要求的病例；2024年1-5月手术安全核查执行率100%，临床路径管理覆盖病种216个，入径率72.4%，完成率89.1%；急诊绿色通道保持畅通，急性胸痛、卒中、创伤患者平均救治响应时间分别为22分钟、18分钟、26分钟，较2023年同期分别缩短4分钟、3分钟、5分钟；医疗不良事件实行主动上报机制，2024年以来累计上报不良事件247起，其中Ⅳ级事件189起、Ⅲ级事件54起、Ⅱ级事件4起，无Ⅰ级医疗安全事件发生，所有上报事件均完成根因分析及整改闭环，整改完成率100%；病案首页填写规范率94.6%，DRG入组率98.2%，病案数据质量符合医保结算及行业管理要求。三是药事与耗材管理合规。严格落实药品集中采购要求，2024年1-5月国家集中带量采购中选药品采购量占同通用名药品采购量的87.2%，完成年度约定采购进度的62.8%，无网下违规采购非中标药品的情况；抗菌药物管理符合管控指标，住院患者抗菌药物使用率42.7%，门诊抗菌药物使用率16.3%，急诊抗菌药物使用率28.9%，抗菌药物使用强度38.2DDDs；特殊管理药品严格落实“五专”管理要求，抽查麻精药品处方1200张，处方合格率99.4%，无麻精药品流弊风险；高值医用耗材全部落实扫码溯源管理，溯源覆盖率100%，无违规使用无资质、不合格耗材的情况。四是院感防控体系健全。严格落实手卫生规范，全院手卫生依从率89.2%，正确率92.7%；手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、内镜中心等重点部门院感防控措施到位，空气、物表、医护人员手卫生监测合格率100%；一次性医疗用品索证率100%，医疗废物分类收集、暂存、转运全流程规范，2024年以来未发生院感暴发事件；消毒供应中心灭菌效果监测合格率100%，外来医疗器械清洗消毒灭菌流程规范，交接记录完整率100%。五是护理服务与行风建设扎实。优质护理服务覆盖所有病区，护理分级符合患者病情要求，基础护理落实率96.8%，患者护理满意度94.2分；严格落实医疗卫生行业作风建设“九项准则”，2024年以来累计开展行风教育培训4次，覆盖所有医务人员，未发现收受患者红包、回扣、过度诊疗、诱导消费等违规行为；累计受理患者投诉127起，均在5个工作日内完成答复处置，投诉处置满意度91.3%。六是安全生产保障有力。严格落实消防安全、特种设备安全管理责任，全院配备消防器材2142具，消防通道畅通率100%；电梯、压力容器、高压氧舱等137台特种设备全部完成定期检验，检验合格率100%；危化品存储、使用全流程台账完整，无违规存储情况；供电、供氧、供水等后勤保障系统实行24小时值班值守，2024年以来未发生安全生产责任事故。本次自查也发现部分问题：一是部分年轻医师三级查房记录书写不够详实，对病情演变的分析不够深入，抽查的1260份运行病历中，有35份存在查房内容泛化、针对性不足的问题；二是临床科室手卫生依从性存在岗位差异，行政后勤、工勤人员手卫生依从率仅为72.4%，低于临床一线人员水平；三是国家集采药品的临床替代使用宣传不够，部分患者对集采药品疗效存在疑虑，用药依从性有待提升；四是门诊高峰时段挂号、缴费窗口等待时间较长，平均等待时间12分钟，超出就医服务优化要求的8分钟标准。针对以上问题，医院制定专项整改方案：一是针对病历书写质量问题，组织年轻医师开展病历书写规范专项培训2次，建立科室质控员病历日审制度，对运行病历书写质量进行每日抽查，将病历质量与个人绩效考核挂钩，确保2024年7月底前运行病历规范率提升至99%以上；二是针对手卫生依从性不平衡问题，组织全院工勤、行政后勤人员开展院感防控专项培训，在公共区域、后勤岗位增设手卫生设施32处，安排院感科专员每周开展暗访抽查，将手卫生依从性纳入科室季度考核指标，2024年7月底前实现全院手卫生依从率不低于90%；三是针对集采药品认知不足问题，组织临床医师开展集采药品疗效、政策专项宣讲，在门诊、药房设置集采药品宣传专栏，安排专岗药师为患者提供用药咨询，消除患者疑虑，确保年底前集采药品采购使用完成全年约定任务；四是针对门诊等待时间长问题，优化线上挂号、缴费、自助服务功能，增设3个自助服务点位，安排4名导诊人员协助老年患者操作，动态调整窗口开放数量，确保2024年6月底前门诊窗口平均等待时间缩短至8分钟以内。某二级甲等中医医院严格对照中医药服务管理、医疗质量安全相关要求，于2024年4月15日至4月30日由院长牵头，组建医务科、护理部、院感科、药事科、中医指导科等部门联合自查工作组，对全院12个临床科室、4个医技科室、3个中医特色治疗区开展全面自查，累计抽查门诊处方1800张、住院病历360份，访谈医务人员126名、就诊患者210名，排查重点风险点位132个，自查情况如下：一是依法执业符合要求。医院核定床位300张，实际开放床位292张，在岗卫生技术人员317名，其中中医类别执业（助理）医师89名，占执业医师总数的62.7%，符合二级中医医院中医类别医师占比不低于60%的管理要求；所有在岗医护药技人员均具备对应执业资质，诊疗科目登记包含中医内科、中医外科、针灸科、推拿科等16个中医特色诊疗科目，2024年以来开展的42项中医适宜技术均符合执业范围要求，未超范围开展四类以上手术，未发布违规医疗广告；放射、检验等专项技术服务均取得对应资质，24名放射工作人员全部完成个人剂量监测及职业健康检查，档案完整率100%。二是中医特色服务质量达标。严格落实中医医疗核心制度，中医病历书写符合《中医病历书写规范》要求，归档病历中中医四诊信息完整率92.4%，辨证论治准确率90.7%；中医非药物疗法使用率达68.2%，住院患者中医处方占比76.3%，中药饮片处方占门诊处方总数的32.7%，符合二级中医医院中医药服务占比相关要求；2024年1-4月累计开展艾灸、拔罐、针灸、推拿、穴位贴敷等中医适宜技术服务42700例次，未发生中医技术操作相关不良事件；中药房配备中药饮片426种、中成药187种，中药饮片采购全部从具备资质的正规渠道购进，中药饮片调剂准确率98.7%，煎药室操作流程规范，煎药质量合格率100%。三是医疗质量与院感防控到位。严格落实首诊负责、三级查房等核心制度，手术安全核查执行率100%，2024年1-4月医疗不良事件主动上报32起，均完成闭环整改；急诊绿色通道畅通，急诊患者平均留观时间不超过72小时，急危重症抢救成功率87.2%；院感防控方面，重点科室空气、物表、手卫生监测合格率99.2%，医疗废物处置流程规范，一次性医疗用品索证率100%，未发生院感暴发事件；护理服务充分体现中医特色，开展中医护理技术18项，住院患者中医护理服务覆盖率100%，患者护理满意度92.8分。四是药事管理规范。严格落实药品集中采购要求，国家集采中选药品采购占比达82.4%，抗菌药物使用率36.8%，使用强度32.6DDDs，符合管控要求；麻精药品落实“五专”管理，处方合格率99.1%，无流弊风险；中药饮片质量管控严格，每批次中药饮片均完成性状、鉴别、水分等指标抽检，2024年以来抽检中药饮片126批次，合格率98.4%，对2批次不合格的茯苓、炒白术及时做退货处理，未流入临床使用。自查发现的主要问题包括：一是部分临床科室中医病历书写存在西化倾向，四诊信息记录不完整，辨证分析与治法方药对应性不足，抽查的360份住院病历中有27份存在此类问题；二是中医适宜技术推广覆盖不平衡，针灸科、推拿科非药物疗法使用率达90%以上，但部分西医临床科室中医适宜技术使用率不足30%；三是中药饮片储存养护存在薄弱环节，部分易虫蛀、霉变饮片的养护记录不够完整，阴凉库温湿度记录存在补记情况；四是基层中医药指导职能发挥不足，2024年以来对口帮扶的3个乡镇卫生院中医馆仅开展指导2次，未达到每季度1次的工作要求。针对以上问题，医院制定整改措施：一是组织全体临床医师开展中医病历书写规范专项培训，建立中医病历专项质控机制，由中医指导科安排专人每周抽查运行中医病历，将中医病历质量与科室绩效考核挂钩，2024年6月底前实现中医病历规范率提升至98%以上；二是组织西医临床科室医师开展中医适宜技术专项培训，每个临床科室至少培养2名掌握5项以上中医适宜技术的骨干医师，将中医非药物疗法使用率纳入科室考核指标，年底前实现所有临床科室中医适宜技术使用率不低于50%；三是优化中药房储存养护制度，安排专人每日两次记录阴凉库、饮片库温湿度，对易虫蛀、霉变饮片增加巡检频次，建立完善养护台账，对不符合储存要求的饮片及时处置，确保中药饮片质量合格率100%；四是制定年度基层中医药指导计划，每月安排1次中医专家下沉对口帮扶乡镇卫生院中医馆开展带教、培训，帮助基层提升中医药服务能力，年底前完成3个帮扶点中医馆服务能力提升达标。某街道社区卫生服务中心对照基层医疗卫生机构服务规范要求，于2024年5月组建自查工作组，对中心本部及下属4个社区卫生服务站开展全覆盖自查，累计抽查居民健康档案2400份、门诊处方1200张、老年人体检记录600份，访谈签约居民180名，自查情况如下：一是依法执业管理规范。中心核定床位50张，实际开放48张，在岗卫生技术人员87名，其中执业（助理）医师34名、注册护士39名、药师6名、技师8名，所有人员均具备对应执业资质，无超范围执业情况；诊疗科目涵盖全科医疗科、预防保健科、中医科、口腔科、医学检验科、医学影像科等，均取得对应执业许可，下属4个社区卫生服务站均完成医疗机构执业登记，从业人员全部按要求办理多机构执业备案；2024年以来未开展超范围手术，未发布违规医疗广告，预防接种、儿童保健、孕产妇保健等公共卫生服务均具备对应服务资质。二是基本医疗与公共卫生服务落实到位。2024年1-5月累计完成门诊诊疗72400例次，门诊处方合格率96.2%，抗菌药物使用率18.7%，输液率12.4%，符合基层医疗机构诊疗管控要求；严格落实家庭医生签约服务，目前共组建家庭医生团队8个，签约常住居民32700人，签约率42.6%，其中重点人群签约14200人，签约率78.3%，签约居民就诊满意度90.7分；公共卫生服务方面，累计建立居民健康档案74200份，档案动态使用率62.4%，规范管理65岁以上老年人8720人，规范管理率72.6%，高血压患者规范管理6240人，规范管理率74.2%，2型糖尿病患者规范管理2480人，规范管理率71.8%，严重精神障碍患者规范管理327人，规范管理率92.4%；预防接种门诊规范化运行，2024年以来累计完成一类疫苗接种14200剂次，疫苗接种规范率100%，无接种差错事件发生。三是药事与院感防控合规。严格执行基本药物制度，所有药品均通过省级药品集中采购平台采购，基本药物配备占比达90.2%，无违规采购网下药品情况；药事管理规范，每月定期开展处方点评，特殊管理药品落实专人管理，无麻精药品流弊情况；院感防控方面，严格落实手卫生、消毒隔离制度，治疗室、换药室、预防接种室空气、物表消毒监测合格率100%，医疗废物分类收集、转运流程规范，与有资质的处置单位签订处置协议，转移联单完整率100%；口腔科诊疗器械严格落实“一人一用一消毒/灭菌”要求，灭菌效果监测合格率100%。自查发现的主要问题：一是部分居民健康档案存在信息更新不及时问题，抽查的2400份健康档案中有187份存在联系方式错误、慢病随访记录与实际就诊情况不符的问题，档案动态使用率未达到65%的考核要求；二是家庭医生签约服务履约质量有待提升，部分签约居民反映除配药外未获得健康咨询、慢病随访等针对性服务，签约服务获得感不强；三是下属社区卫生服务站院感防控存在薄弱环节，个别站点存在消毒记录不完整、手卫生设施配备不足的问题；四是门诊抗菌药物静脉输液管控存在漏洞，个别医师存在上呼吸道感染患者无指征使用抗菌药物、开展静脉输液的情况，抽查的1200张处方中有24张存在此类问题。针对以上问题，中心制定整改措施：一是组织家庭医生团队对辖区居民健康档案开展集中核查更新，利用老年人体检、慢病随访、上门服务等时机及时更新档案信息，2024年8月底前完成所有存量档案的核查更新，实现档案动态使用率提升至70%以上；二是优化家庭医生签约服务包内容，针对不同人群制定个性化服务清单，建立签约服务履约台账，每季度对签约居民开展一次履约回访，将履约质量与家庭医生绩效考核挂钩，提升签约居民获得感；三是于2024年6月底前为所有下属社区卫生服务站配齐配全手卫生设施，组织站所所有医务人员开展院感防控专项培训，每月由中心院感专员对站所开展一次院感督导，发现问题立即整改；四是组织全体医师开展抗菌药物临床应用、静脉输液管理专项培训，严格落实输液指征审核，建立处方点评与绩效挂钩机制，对无指征使用抗菌药物、开展输液的医师按规定扣减绩效，2024年6月底前实现门诊抗菌药物使用率降至15%以下、输液率降至10%以下。某中心乡镇卫生院对照乡镇卫生院服务能力标准，于2024年5月20日至6月5日由院长牵头，组建医务、公卫、药事、院感等部门人员组成的自查组，对卫生院本部及辖区18个行政村卫生室开展全覆盖自查，累计抽查住院病历210份、门诊处方1500张、村卫生室药品及诊疗记录180份，访谈农村居民270名，自查情况如下：一是依法执业符合规范。卫生院核定床位90张，实际开放86张，在岗卫生技术人员62名，其中执业（助理）医师22名、注册护士24名、药师4名、技师5名，18个行政村卫生室在岗乡村医生27名，所有人员均具备对应执业资质，无非卫生技术人员从事诊疗活动情况；卫生院诊疗科目涵盖全科、内科、外科、妇产科、中医科、预防保健科等，均取得对应执业许可，未超范围开展限制类手术，母婴保健、放射诊疗等专项服务均取得对应资质，放射工作人员全部完成个人剂量监测和职业健康检查；18个行政村卫生室均取得医疗机构执业许可证，全部完成标准化建设，村医均具备乡村医生执业证书或执业（助理）医师资格，按要求完成年度考核。二是医疗与公共卫生服务扎实开展。2024年1-5月卫生院累计完成门诊诊疗58700例次、住院诊疗2140例次，医疗核心制度落实到位，首诊负责制、查房制度、病历书写制度执行率100%，住院病历规范率92.7%，门诊处方合格率93.4%；急诊急救设备配备齐全，能够开展常见急危重症的初步处置与转诊，2024年以来累计向上级医院转诊急危重症患者127例，转诊成功率100%；公共卫生服务方面，累计建立农村居民健康档案48200份，档案规范率87.2%，65岁以上老年人规范管理5240人，规范管理率68.7%，高血压、糖尿病、严重精神障碍患者规范管理率分别达到69.2%、67.4%、90.1%，适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率92.4%，孕产妇系统管理率89.7%，3岁以下儿童系统管理率88.2%；卫生院能够开展艾灸、拔罐、推拿等6类以上中医适宜技术，中医药服务占门诊服务总量的32.7%，所有行政村卫生室均能开展4类以上中医适宜技术。三是药事与村卫生室管理规范。卫生院及所有村卫生室全部配备使用基本药物，实行药品零差率销售，所有药品均通过省级集中采购平台统一采购、统一配送，无网下采购、私自采购药品情况；药品储存符合要求，卫生院药房配备阴凉柜、冷藏柜，温湿度记录完整，村卫生室药品储存配备必要的冷藏、防潮设施，未发现过期、变质药品；严格落实村卫生室一体化管理，对村卫生室的人员、业务、药品、财务、绩效实行统一管理，每月对村卫生室开展一次业务督导，村卫生室医疗废物全部由卫生院统一回收、集中处置，无医疗废物流失情况。自查发现的主要问题：一是部分住院病历书写不够规范，存在现病史描述简单、辅助检查结果分析不足的问题，抽查的210份住院病历中有18份存在此类问题；二是行政村卫生室服务能力不均衡，距离镇区较近的村卫生室服务量较大、服务较规范，但部分偏远村卫生室存在诊疗记录不完整、消毒记录缺失、药品存放不规范的问题，抽查的18个村卫生室中有5个存在此类问题；三是公共卫生服务质量有待提升，部分老年人健康体检反馈不及时，慢病随访存在仅测量血压、血糖未开展个性化健康指导的情况，群众对公卫服务的知晓率仅为62.7%；四是急诊急救能力存在短板，部分年轻医师对有机磷中毒、急性心梗、脑卒中的急救处置流程不熟悉，急救药品、设备的定期检查记录不够完整。针对以上问题，卫生院制定整改措施：一是组织临床医师开展病历书写规范专项培训，建立病历质控机制，每周抽查运行病历质量，与个人绩效挂钩，2024年7月底前实现住院病历规范率提升至98%以上；二是加强村卫生室督导，每季度对所有村卫生室开展一次全覆盖检查，对存在问题的村卫生室下达整改通知书，安排卫生院骨干医师与薄弱村卫生室结对帮扶，每月下沉开展带教指导，2024年9月底前实现所有村卫生室服务规范达标；三是优化公卫服务流程，老年人健康体检结果在7个工作日内反馈到居民手中，慢病随访必须包含健康指导、用药调整内容，通过村广播、宣传栏、上门宣传等方式提升公卫服务知晓率，年底前重点人群公卫服务规范率提升至75%以上；四是组织全体临床医师开展急诊急救专项培训，每月开展一次急救演练，安排专人每周检查急救药品、设备状态，确保急救药品齐全、设备完好，提升急危重症处置能力。某二级眼科专科医院对照专科医疗机构管理要求，于2024年5月组建自查组，对全院3个临床科室、2个医技科室、1个视光中心开展全面自查，累计抽查门诊病历900份、住院病历240份、手术记录180份，访谈患者180名，自查情况如下：一是依法执业合规。医院核定床位80张，实际开放76张，在岗卫生技术人员94名，其中执业（助理）医师28名（含眼科医师24名）、注册护士42名、视光师12名、药师5名、技师7名，所有人员均具备对应执业资质，主刀医师均符合眼科手术资质要求，无超范围执业情况；诊疗科目涵盖眼科、麻醉科、医学检验科、医学影像科等，均取得执业许可，放射诊疗、白内障超声乳化等技术均按要求备案，2024年以来开展的白内障、青光眼、玻璃体视网膜、屈光矫正等手术均符合技术准入要求，未开展禁止类医疗技术；医疗广告发布严格按照审批内容，不存在夸大宣传、虚假宣传情况。二是医疗质量安全管控到位。严格落实医疗核心制度，2024年1-5月累计开展眼科手术1724例，手术安全核查执行率100%，术前讨论、知情同意制度落实到位，手术并发症发生率0.29%，低于行业平均水平；视光中心角膜塑形镜验配严格落实规范，所有验配人员均具备对应资质，验配前完成全套眼科检查，建立完整验配档案，定期随访，2024年以来验配角膜塑形镜427例，无严重不良反应发生；落实院感防控要求，眼科手术器械严格落实一人一用一灭菌，眼压计、检眼镜等接触患者的器械每次使用后按规范消毒，眼用药品开启后按规定标注开启时间，无交叉感染风险；医疗废物分类处置规范，暂存点符合要求，未发生院感事件。三是药事与耗材管理规范。严格落实药品集中采购要求，所有药品从正规渠道购进，索证索票完整；眼科专用药品、散瞳药、表面麻醉药管理规范，高值耗材如人工晶体、屈光手术耗材全部落实溯源管理，来源可查，无使用无资质耗材情况；严格落实处方点评制度，门诊处方合格率97.2%，抗菌药物使用率5.4%，符合眼科专科用药特点。自查发现的主要问题：一是部分门诊病历书写过于简单，尤其是视光中心的门诊病历存在对患者屈光状态、矫正方案记录不完整的问题，抽查的900份门诊病历中有42份存在此类问题；二是屈光手术患者术前告知不够细化，部分患者对术后可能出现的干眼、视力波动等情况认知不足，术后随访的依从性有待提升；三是眼科手术器械的清洗灭菌流程记录存在不完整情况，个别批次的灭菌标识粘贴不规范；四是视光中心部分验配人员对低龄儿童近视防控的指导不够专业。针对以上问题，医院制定整改措施：一是组织全体医师、视光师开展专科病历书写培训，建立门诊病历质控机制，每日安排专人抽查当日门诊病历质量，将病历质量与绩效挂钩，2024年6月底前实现门诊病历规范率提升至98%以上；二是优化屈光手术术前告知流程，将术后可能出现的不良反应、注意事项以书面形式告知患者，由医师逐一解答患者疑问，建立术后随访台账，由专人在术后1天、1周、1个月、3个月、6个月提醒患者复查，提升随访依从性；三是组织消毒供应室人员开展器械清洗灭菌流程培训，完善灭菌流程记录，每批次灭菌必须留存物理、化学、生物监测记录，规范粘贴灭菌标识，确保灭菌全程可追溯；四是组织视光中心人员开展儿童近视防控专项培训，邀请上级医院专家授课，考核合格后方可上岗，提升近视防控指导专业性。某城区综合门诊部对照门诊部基本标准及管理规范，于2024年5月组织开展全面自查，覆盖所有诊疗科室及辅助科室，累计抽查门诊处方600张、诊疗记录420份、消毒记录120份，访谈就诊患者90名，自查情况如下：一是依法执业符合要求。门诊部无住院床位，设置观察床10张，在岗卫生技术人员32名，其中执业（助理）医师12名、注册护士11名、药师3名、技师4名、口腔医师2名，所有人员均具备对应执业资质，按要求注册在本机构，无多机构执业未备案情况；诊疗科目涵盖内科、外科、妇科、口腔科、医学检验科、医学影像科（X线诊断），均取得执业许可，未超范围开展手术、母婴保健等需要专项许可的服务，未发布虚假违规医疗广告，放射诊疗取得对应资质，放射工作人员完成个人剂量监测及职业健康检查。二是医疗服务质量达标。2024年1-5月累计完成门诊诊疗21400例次，严格落实首诊负责制、门诊病历书写制度、知情同意制度，门诊处方合格率94.7%，抗菌药物使用率21.2%，输液率18.7%，符合门诊部诊疗管控要求；口腔科严格落实诊疗器械消毒灭菌要求，所有手机、车针等器械均做到一人一用一灭菌，灭菌效果监测合格；妇科检查器械全部使用一次性灭菌用品，无交叉感染风险；对超出诊疗范围的急危重症患者及时转诊，2024年以来累计转诊急危重症患者17例，转诊及时率100%。三是药事与院感防控规范。所有药品均从具备资质的正规企业购进，索证索票完整，未购进、使用过期、变质药品，特殊管理药品落实专人专柜管理，无流弊风险；严格落实消毒隔离制度，各诊疗科室每日按要求对空气、物表、器械进行消毒，记录完整，手卫生设施配备到位，手卫生依从率82.4%；医疗废物分类收集，与有资质的处置单位签订协议，按时转运，转移联单完整。自查发现的主要问题：一是部分门诊病历书写不完整，存在只写诊断不写病史、查体内容的问题，抽查的420份诊疗记录中有37份存在此类问题；二是个别医师存在无指征使用抗菌药物、激素类药物的情况，抽查的600张处方中有18张存在不合理用药问题；三是医学影像科的放射防护设施存在薄弱环节，受检者个人防护用品配备数量不足，提醒标识不够醒目；四是输液室的观察记录不够完整，对输液患者的不良反应观察记录存在遗漏。针对以上问题，门诊部制定整改措施：一是组织全体医师开展门诊病历书写、合理用药专项培训，建立处方点评和病历抽查制度，每周抽查处方和病历质量，对不合理用药、病历书写不规范的医师进行约谈、扣减绩效，2024年6月底前实现处方合格率提升至98%以上、病历规范率提升至99%以上；二是于2024年6月中旬前配齐受检者放射防护用品（铅衣、铅帽、铅围脖等）共12套，在放射科入口及检查室醒目位置设置放射防护警示标识，严格落实受检者防护要求，对非检查部位尤其是敏感部位进行屏蔽防护；三是优化输液室工作流程，安排护士每15分钟巡视一次输液患者，及时记录患者输液反应，配齐输液抢救药品和设备，确保输液安全。某城区内科个体诊所严格对照诊所备案管理及基层诊疗服务规范要求，于2024年5月由诊所负责人牵头开展全面自查，覆盖诊所所有诊疗区域、药品储存区域，自查情况如下：一是依法执业合规。诊所为营利性个体诊所，经核准诊疗科目为内科，不设住院床位，设置观察床2张，在岗人员共3名，其中负责人为注册在本机构的执业内科医师、注册护士1名、药学技术人员1名，所有人员均具备对应执业资质，经备案开展普通静脉输液服务，配备相应的抢救药品和设备，无超范围开展诊疗活动情况，未发布违规医疗广告，无非卫生技术人员从事诊疗活动。二是诊疗服务规范。诊所主要开展内科常见病、多发病的诊疗服务，2024年1-5月累计接诊患者8700例次，严格落实首诊负责制，门诊病历书写规范，对就诊患者的病史、查体、诊断、处理记录完整，处方书写符合规范，对超出诊疗范围的患者及时转诊至上级医院，累计转诊患者42例，转诊及时率100%；严格落实诊疗操作规范，全部使用一次性注射器、输液器，不存在重复使用一次性医疗器械的情况。三是药事与院感管理到位。所有药品均从正规医药公司购进，索证索票完整，无过期、变质药品，药品储存符合温湿度要求，冷藏药品配备专用冷藏柜储存，温度记录完整；严格落实消毒隔离制度，诊疗区域每日定时通风、消毒，体温计、压舌板等器械按要求消毒，手卫生设施配备齐全，手消液、干手纸配备到位；医疗废物按要求分类收集，定期交由有资质的单位集中处置，转移联单保存完整，无随意丢弃医疗废物的情况。自查发现的主要问题：一是门诊病历记录存在简化情况，部分复诊患者的病情变化、用药调整记录不够详实；二是药品储存的温湿度记录不够及时，存在每天一次性记录两次温湿度的情况，未按上下午实际测温时间如实记录；三是消毒记录不够完整，对诊疗台面、空气消毒的时间、浓度记录存在遗漏；四是针对就诊患者的健康宣教不够，多数患者就诊时仅获得用药指导，未获得疾病预防、生活方式调整的相关宣教。针对以