危重病人营养支持

危重病人营养支持中国人民解放军抢救医学中心第二军医大学从属长征医院抢救科严鸣危重病人营养支持1/45一、相关危重病营养新进展危重病人营养支持2/45应激状态下能量供给适当降低供能，增加能源物质输入可带来不一样程度副反应（如肝功损害、高血糖等)，应充分利用机体本身脂肪能源注意营养物质全方面补充，主动补充维生素、微量元素、谷氨酰胺等危重病人营养支持3/45生长因子应用各种生长因子在营养支持治疗中日趋增多,尤其危重病人营养支持治疗提倡肠内营养危重病人营养支持4/45关于肠外营养输入路径:周围及中心静脉PN致肝功异常原因有各种:营养物质缺乏、摄入过量、存在感染、细菌移位和胆酸肝肠循环中止等危重病人营养支持5/45二、营养支持治疗中监测危重病人营养支持6/45对治疗效果监测体重三头肌皮肤折褶厚度上臂中点肌肉周径总淋巴细胞计数肌肝/身高指数氮平衡蛋白质测定等危重病人营养支持7/45对并发症监测体温

要注意TPN支持病人体温,方便及时了解感染并发症二十四小时出入量

了解体液平衡情况,尤其是每日统计尿量及胃肠液丢失危重病人营养支持8/45每日液体输入情况普通要求是每日液量在二十四小时内均匀输入,在用输液泵控制时,比较轻易做到,短时间内大量进入营养液会造成血液高糖高渗状态危重病人营养支持9/45微生物培养

配制液体空气净化台及周围空气采样作细菌、霉菌培养,要求每个月1次导管入口处皮肤创口棉拭子细菌、霉菌培养,每七天2次危重病人营养支持10/45

当有发烧,怀疑与TPN相关时,应马上取营养瓶残液、病人血液送细菌、霉菌培养必要时作厌氧菌培养危重病人营养支持11/45胆囊B超要求每七天1次,必要时每七天2次主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等,结合相关生化检验评定肝胆系统损害及淤胆情况危重病人营养支持12/45血气分析了解酸碱紊乱情况.普通情况下每七天2次有显著异常时则应作严密监测危重病人营养支持13/45血液常规包含红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类等,每七天l一2次有感染情况时,急查白细胞危重病人营养支持14/45血糖、尿糖普通情况下,血糖每七天2—3次,尿糖每日2次当病人处于不稳定状态或有应激等情况时,应增加血糖及尿糖测定次数危重病人营养支持15/45血清渗透压正常值:(儿童)2.0—285mmol／L(成人)285—295mmol／L当怀疑有高渗情况时应作测定危重病人营养支持16/45血清电解质包含血清钾、钠、氯、钙、镁、磷通常情况下,每七天测定2次电解质有显著紊乱时,则应勤测,必要时每日2次危重病人营养支持17/45血清微量元素及维生素不一定列为常规监测,只是在怀疑有缺乏症时作测定危重病人营养支持18/45肝功效测定包含总胆红素、直接胆红素、GPT、GOT、AKP等项要求每七天l一2次危重病人营养支持19/45血脂测定主要包含总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇等可每七天或每2周测1次危重病人营养支持20/45其它血清氨基酸分析必需脂肪酸血氨尿电解质等危重病人营养支持21/45三、全肠外营养支持危重病人营养支持22/45肠外营养适应症凡是营养不良或有营养不良可能,而且无胃肠道功效患者都是肠外营养适应症危重病人营养支持23/45临床上常见肠外营养指征有:术后最少有4-5天不能经鼻胃管进食患者短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤炎性肠道疾病危重病人营养支持24/45肠外营养成份与制剂:氮起源：肠外营养中最正确氮源是L-氨基酸溶液人体蛋白质有20种不一样氨基酸组成12种由人体合成，为人体非必需氨基酸8种为人体必需氨基酸，必需由外界提供氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40%危重病人营养支持25/45氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40%肝功效衰竭者组氨酸不能有效合成肝功效衰竭者，酪氨酸和半月光氨酸合成降低危重病人营养支持26/45标准上肠外营养中提供氨基酸多少应依据患者需要而定通常:男:天天12-16克氮提供女:天天8-12克氮提供危重病人营养支持27/45碳水化合物肠外营养中最正确碳水化合物应是葡萄糖葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量起源，但现已证实有许多缺点:危重病人营养支持28/45高血糖

肝脏脂肪浸润产生大量C02消耗大量02尤其是败血症患者必需脂肪酸缺乏

通常提供200-250克葡萄糖,产生1000KEAL危重病人营养支持29/45脂肪乳剂当前临床上有各种脂肪乳剂如:力能、力保脂宁等危重病人营养支持30/45在肠外营养中提供脂肪和糖－双重非蛋白能量含有多个优点:脂肪乳是等渗,单位体积含热卡量高脂肪乳和葡萄糖组成双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效,含有更佳省氮效应,为到达氮平衡上消耗能量相对较少危重病人营养支持31/45能防止单独输注葡萄糖引发高血糖,渗透压增高,肝脏脂肪浸润等并发症另外CO2产生降低,减轻组织负荷水、钠潴留显著降低预防必需脂肪酸缺乏危重病人营养支持32/45维生素是维持正常组织功效所必需物质，它在肠外营养中经常被忽略其对物质物质代谢调整却有极其主要作用制剂有水乐维他（SopuvitN)、维他利匹特（VitalipidN)危重病人营养支持33/45微量元素微量元素占人体总重量0.01%尽管含量十分少，但对代谢十分主要相关FeZnCrMnSeMo缺乏症已经有报道，故这八种微量元素，已被认为是天天必须营养成份危重病人营养支持34/45

四、全营养混合液配制危重病人营养支持35/45

全营养混合液优点:简化了肠外营养步骤,降低输注管道,减轻监护工作量应用3升输液袋,输液时无需空气进入容器中,降低了营养液污染,防止气栓发生各种营养物质同时均匀地输入体内,其体内利用更加好危重病人营养支持36/45各种营养物质混合后相互稀释,浓度降低,降低了与高浓度葡萄糖输注相关并发症胰岛素用量降低,防止了脂肪乳剂输注过速引发不良反应,增加了经外周静脉行肠外营养治疗机会危重病人营养支持37/45TNA液配制方法:配制应按以下程序:将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中危重病人营养支持38/45脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中将含有添加剂氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器(3升输液袋)三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液,最终混入脂肪乳剂配制应不间断地一次完成,并不停加以摇动使混合均匀危重病人营养支持39/45TNA液配制标准普通为:氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂容量比为2∶1∶1或2∶1∶0.5总容量大于1.5升混合液中葡萄糖最终浓度为10％－20％危重病人营养支持40/45经中心静脉肠外营养惯用配方:1.基本配方:满足成人(70千克)生理需要

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支1支累计2500250025009.4250100危重病人营养支持41/452.配方A:适合普通分解代谢患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者,创伤及烧伤患者。

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001008.5%Novamin100035013.525%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophoos1支累计2500235013.5250100危重病人营养支持42/453.配方B:适合对液体摄入量有限患者，如:心功效不全、心衰、肺水肿等患者。

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%Novamin10002509.450%Glucose250500500125SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支累计1750175015009.4125100危重病人营养支持43/454.配方C:适合高分解代谢患者，如:多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症患者。

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid7501500150015011.4%Novamin10004601850%Glucose50016001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支累计22502960250018