室速室颤风暴的机制及处

室速/室颤风暴机制及处理北京大学人民医院李学斌室速室颤风暴的机制及处第1页一、定义24小时内自发2次或2次以上室速或室颤，需要紧急治疗临床症候群，称为室速/室颤风暴（交感风暴、电风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴等)。引自：年室性心律失常诊疗和SCD预防指南（ACC/AHA/ESC)室速室颤风暴的机制及处第2页男性吸烟肥胖糖尿病不运动既往心梗史/冠心病史LVEF低下和心衰既往心脏骤停史，或室速史慢性缺血性心脏病伴室早运动试验后发生室早电生理参数（如：QTc、QRS间期、QT离散度、HRV、TWA、压力反射试验）房颤普通危险原因二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第3页器质性心脏病（冠心病、心梗、

心衰等)非器质性心脏病

遗传性心律失常（长QT、短QT、Brugada综合征等)器质性心脏病（冠心病、心梗、

心衰等)非器质性心脏病

遗传性心律失常（长QT、短QT、Brugada综合征等)器质性心脏病（冠心病、心梗、

心衰等)非器质性心脏病

遗传性心律失常（长QT、短QT、Brugada综合征等)器质性心脏病（冠心病、心梗、

心衰等)非器质性心脏病

遗传性心律失常（长QT、短QT、Brugada综合征等)器质性心脏病（冠心病、心梗、

心衰等)非器质性心脏病

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遗传性心律失常（长QT、短QT、Brugada综合征等)器质性心脏病（冠心病、心梗、

心衰等)非器质性心脏病

遗传性心律失常（长QT、短QT、Brugada综合征等)器质性心脏病（冠心病、心梗、

心衰等)非器质性心脏病

遗传性心律失常（长QT、短QT、Brugada综合征等)器质性心脏病（冠心病、心梗、

心衰等)非器质性心脏病

遗传性心律失常（长QT、短QT、Brugada综合征等)二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第4页既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死心衰，EF<35%(年指南)肥厚型心肌病遗传性心律失常快速房性心律失常当上述危险原因组合后，将深入增加心脏性猝死危险二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第5页1.既往猝死史是心脏骤停最高危险原因30％-50％SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死

心梗或原发性心脏骤停一级亲属有50％高危险性SCD发生后6-18个月危险性最高（指南）"有心脏事件人群猝死率是普通人群4－6倍”

二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第6页2.冠心病及心梗

尸检证实90％心脏性猝死患者有冠心病，冠心病患者死亡中50%为猝死。

80%

冠心病15%心肌病5%其它*冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死主要病因HuikuriHV.NEnglJMed.;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co..*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第7页

心梗后，伴随时间推移，心脏事件和死亡率均增加，1年猝死风险14%，3年38%1HuikuriH,etal.JAmCollCardiol;42:652-8.二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第8页(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)Wilber,D.Circulation.;109:1082-1084.TimefromMI每个时间段死亡%心梗时间越长,猝死发生率越高MADITII二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第9页3.心力衰竭是心脏性猝死高危人群大约50%心衰患者死亡表现为猝发心律失常伴随左室功效减退心脏性猝死危险性增加在NYHA分级II–IV级病人出现不能解释晕厥时，预示有心脏性猝死可能LVEF下降是总死亡和心脏性猝死独立最主要危险原因二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第10页1009080706050403020100存活率%男性(n=237)女性(n=230)CHF诊疗后时间（年）0246810慢性充血性心衰存活率80%男性和70%女性患有CHF患者将会在8年内死亡慢性心衰者心脏性猝死发生率是普通人群6-9倍二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第11页心衰患者心脏骤停发生率是普通人群6-9倍1WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡.在Framingham心脏研究39年随访中,不论在男性还是女性中CHF出现显著增加心脏性猝死和全因死亡.22KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-2121.AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistical–Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation:.二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第12页心力衰竭与猝死尽管药品治疗有了很大进步，不过有症状患者在确诊后2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-4

50%早期死亡是SCD(VT/VF)严重心衰病人经CRT治疗后猝死率仍达7%1SOLVDInvestigators.NEnglJMed1992;327:685-691.2SOLVDInvestigators.NEnglJMed1991;325:293-302.3GoldmanS.Circulation1993;87:V124-V131.4SweeneyMO.PACE.;24:871-888.二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第13页

左室射血分数（LVEF)已成为评定SCA非常主要独立危险原因

1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..LVEF<30%患者发生SCA危险性极高心衰与猝死LVEF<35%患者发生SCA危险性较高LVEF>40%患者发生SCA风险小二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第14页

年AHA提出

归类于遗传性原发性心肌病

称为"离子通道病”

囊括5种遗传性心律失常

长QT综合征

短QT综合征Brugada综合征

儿茶酚胺敏感性多形性室速

不明原因夜间死亡综合征

年原发性心肌病分类（AHA）***遗传性心律失常新分类4.遗传性心律失常患者是猝死又一高危人群二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第15页年国际、国内对遗传性心律失常尤其关注1.发病率增高：占猝死10%~15%20%~25%30%

例：Brugada综合征在东南亚国家

除交通事故外，是男性青壮年

猝死第二位病因2.猝死年纪低：多数小于40岁，社会影响大3.重复发生：基础病因连续存在，或进行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.药品治疗效果差二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第16页（2)遗传性心脏病伴心律失常

特征：遗传性原因结构性心脏病心律失常基质恶性心律失常、猝死（1)显著器质性心脏病（2)同时伴有致命性心律失常及猝死分类:（1)致心律失常性右室发育不良（2)肥厚型心肌病（3)扩张型心肌病（4)致密化不全心肌病发生率逐步增高（伴随超声心动图及其它诊疗方法进展，病种和发病率有趋势)二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第17页SchwartzPJ.CurrProblCardiol.1997;22:297-351.SmithWM.AnnInternMed.1980;93:578-584.GarsonAJr.Circulation.1993;87:1866-1872.长QT综合征特发性LQTS是先天性异常，能够造成不明原因晕厥、惊厥和心脏性猝死LQTS患者能够没有症状或有症状性或致死性心律失常倾向60%LQTS患者有LQT或猝死阳性家族史因为遗传连锁，有必要确定其它家族组员危险性二、病因及易患人群室速室颤风暴的机制及处第18页二、病因及易患人群大量ICD患者发生焦虑ICD有痛性治疗危害焦虑与抑郁发生率25%~80%症状显著者15%~40%极少数自杀、自毁室速室颤风暴的机制及处第19页二、病因及易患人群有痛性治疗使ICD技术进入了窘境病人不!不!太痛苦了!医生高效伴高致痛，代价太大了!室速室颤风暴的机制及处第20页三、心室电风暴促发原因心肌缺血及心衰加重电解质紊乱:低钾、低镁等药品影响:负性肌力QT延长利尿剂自主神经影响:自主神经功效失平衡ICD有痛治疗室速室颤风暴的机制及处第21页1.交感神经过分激活四、心室电风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第22页Gs

腺苷酸环化酶+PacemakerChannel(HCN4)OutInATPcAMP儿茶酚胺NacAMP-受体

⑴交感激活对离子通道有害作用（交感激活后，受体被激动与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化)1)受体和钠通道（Na+)与G蛋白耦联四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第23页⑴

交感激活后对离子通道有害作用2)受体和钙通道（Ca2+)Gs

腺苷酸环化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜内膜ATPcAMPPKA++儿茶酚胺与G蛋白耦联四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第24页⑴

交感激活后对离子通道有害作用3)受体和钾通道（K＋)Gs

腺苷酸环化酶+IKS通道(KCNQ1+KCNE1)外膜内膜ATPcAMPPKA+儿茶酚胺K+与G蛋白耦联四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第25页(+)(+)(+)其它作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A

⑴交感激活后对离子通道有害作用交感激活后,受体被激动与G蛋白耦联,激活腺苷酸环化酶,促进cAMP生成,cAMP增加后,使蛋白激酶A磷酸化K+外流↑Na+内流↑Ca++内流↑四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第26页2.心肌缺血1)室颤阈值下降，室颤易发生2)缺血损害心脏脂肪垫内神经元功效，继而增加心电不均一性和心律失常易感性缺血再灌注四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第27页3.高交感状态

冠心病心肌梗死、心力衰竭、肥厚型心肌病、高血压、二尖瓣脱垂等患者长久处于高交感状态,使其猝死率升高四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第28页4.心脏神经重构1)去神经化不均一：右室、左室心肌梗死，造成了梗死区域周围存活区域自主神经不均一去神经化2)神经出芽：心肌损伤后，交感神经密度和致命性心律失常、猝死有显著相关性，而试验证实：心肌坏死及其它损伤后，神经生长因子可诱导神经出芽，使室颤和猝死增加3)交感神经再支配不均一：左侧星状神经节“活性异常增加”，可增加室颤及猝死发生四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第29页电生理机制、离子机制、心肌缺血、机体高交感状态、心脏神经重构等原因组成了心室电风暴发生基质在发生基质基础上，电风暴发生还需要一些触发原因,包含:

躯体及精神应激:愤恨、激动

长短周期现象RonT室早

低血钾，等四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第30页躯体及精神应激

躯体及精神应激可使内源性儿茶酚胺升高几十倍甚至几千倍

躯体应激包含:手术、外伤、猛烈运动等，猛烈运动对交感神经激活，对斑块易碎性影响，使电风暴危险性瞬间增加。

急性和慢性精神应激均是电风暴触发原因

人群水平证实:地震和战争灾难后，电风暴发生急剧增加1994年1月17日地震日四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第31页长短长短周期现象1、常引发多型性、尖端扭转性室速及室颤2、猝死发生时，50%以上存在长短周期现象3、运动及应激引发室速与此相关4.超速心室起搏可预防长短周期现象长短周期现象四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第32页患者男，23岁，桂林医学院学生，重复晕厥，经心电图证实:长短周期现象诱发多型性室速长短长短周期现象四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第33页房颤心室律绝对不等，天然具备了形成心室（RR间期)长短周期现象基础，使房颤成为室颤、猝死主要原因长短长短周期现象患者女,24岁,因心悸行Holter检验时发生猝死四、交感风暴发生机制室速室颤风暴的机制及处第34页1、广泛离子通道作用（以一当三）2、中枢性抗心律失常作用3、特殊情况下特殊作用4、提升室颤阈值，降低猝死5.同时治标又治本（一)β受体阻滞剂预防电风暴机制五、心室电风暴处理室速室颤风暴的机制及处第35页β－AR阻滞剂(-)(-)其它作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)1.广泛离子通道作用（以一当三)β－AR阻滞剂阻断了β－AR激动剂对信号转导通路及离子通道作用Na+内流↓K+外流↓Ca++内流↓↓↓类似IV类药类似I类药类似III类药①五、心室电风暴处理室速室颤风暴的机制及处第36页β－AR阻滞剂(-)(-)其它作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)β－AR阻滞剂阻断了β－AR激动剂对信号转导通路及离子通道作用Na+内流↓K+外流↓Ca++内流↓↓↓类似IV类药类似I类药类似III类药②①五、心室电风暴处理室速室颤风暴的机制及处第37页β－AR阻滞剂(-)(-)其它作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)β－AR阻滞剂阻断了β－AR激动剂对信号转导通路及离子通道作用Na+内流↓K+外流↓Ca++内流↓↓↓类似IV类药类似I类药类似III类药②①③③五、心室电风暴处理室速室颤风暴的机制及处第38页Lipidsolublebetablocker2.中枢性抗心律失常作用心脏神经支配经过多水平环路实现高度整合，高位脑中枢经过下丘脑和延髓内心血管调控部位准确通路而起作用。中枢作用不但经过脑和周围神经，还包含反射性调整VagusnervesSympatheticnerves亲脂性受体阻滞剂迷走神经交感神经心率减慢电稳定亲脂性受体阻滞剂跨越血脑屏障,与中枢部位受体结合,起到中枢性抗心律失常药品作用,抗室颤作用相对强。五、心室电风暴处理室速室颤风暴的机制及处第39页经典病例

齐某，男，65岁，陈旧下壁梗死，不稳定性心绞痛冠脉造影示"三支病变”，术中重复室颤，电除颤71次，先后应用利多卡因、溴苄胺、普鲁卡因酰胺、心律平，均未控制室颤发生，每次室颤发生前均出现窦速(120bpm)，继而发生室速，并蜕变为室颤。为何？怎么办？3.特殊情况时抗心律失常作用室速室颤风暴的机制及处第40页为何室颤重复复发?为何平素有效药品此时无效?几乎全部医生都会认为：患者基础心脏病太重患者心律失常太严重结果室速室颤风暴的机制及处第41页3.特殊情况时抗心律失常作用

我们熟知抗心律失常药品临床药理作用，都是在稳定状态时确定或测定结论。

在不稳定状态下：交感激活、缺血、电解质紊乱等，这些常态下药理作用已被改变或消弱，使心律平、胺碘酮等药品作用下降。β受体阻滞剂能够提升心律平、胺碘酮等药品在此时抗心律失常作用。五、心室电风暴处理室速室颤风暴的机制及处第42页引自PJ.Pordrid,PR.KoweyCardiacArrhythmia:Mechanism，Dianosis&Management.LippincottWilliams&Wilkins，引自:郭继鸿，刘元生译心律失常学:机制，诊疗和治疗北京大学医学出版社，在特定情况下,如缺血造成静息膜电位升高,可显著影响药品与离子通道结合及抗心律失常药品作用室速室颤风暴的机制及处第43页引自：郭继鸿，张萍译，临床心脏电生理学－技术和理论

天津科技翻译出版社;室速室颤风暴的机制及处第44页引自：郭继鸿，张萍译，临床心脏电生理学－技术和理论

天津科技翻译出版社;室速室颤风暴的机制及处第45页4.提升室颤阈值降低猝死室颤阈值升高60%~80％降低心率：降低猝死、室颤（发生前都有心率增快）心电活动稳定中枢性：阻断交感神经，使交感神经减弱，使迷走神经作用增强β受体阻滞剂是唯一被证实可降低猝死药品，其它药品不能替换五、心室电风暴处理室速室颤风暴的机制及处第46页5.同时治标又治本治标治本广泛离子通道作用抗缺血中枢性抗心律失常作用抗高血压特殊情况下特殊作用改进心功效提升室颤阈值降低猝死抗氧化抗血小板聚集治标治本治标五、心室电风暴处理室速室颤风暴的机制及处第47页室颤突然发生电转复静脉倍他乐克恢复窦性心律预防室颤复发升高室颤阈值抗缺血抗心律失常+五、心室电风暴处理室速室颤风暴的机制及处第48页受体阻滞剂抗室性心律失常5大特点:(1)快速心律失常:基本用药(2)心梗和心衰者:长久服用降低总死亡率和心脏猝死率(3)室速和室颤幸存者:无禁忌症都应使用(4)加强其它抗心律失常药品作用

常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等适用(5)促心律失常作用:无

惯用-阻滞剂:普奈洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛五、心室电风暴处理室速室颤风暴的机制及处第49页经典病例

患者男，72岁，突发晕厥2次来院急诊

收入CCU，监护过程中4小时（19pm~23pm)内因重复室颤被体外自动除颤器（AED)治疗7次，室颤发作间期逐步缩短（由1~2小时减至10余分钟)19pm~23pm：静推利多卡因200mg无效；静推胺碘酮450mg，继以1.5mg/min维持静点无效为何？怎么办？室速室颤风暴的机制及处第50页经典病例室速室颤风暴的机制及处第51页经典病例室速室颤风暴的机制及处第52页经典病例处理19pm~23pm：期间静推利多卡因200mg无效;静推胺碘酮450mg，继以1.5mg/min维持静点无效23pm：静推倍他乐克5mg至1am：未再发生室颤CAG证实：左主干＋3支病变，急诊行CABG室速室颤风暴的机制及处第53页经典病例

给以静脉注射b受体阻滞剂，心率降为70－80bpm，室速未再发生，2周后外科搭桥。本例提醒1、患者原发病已经有交感激活，重复除颤加重交感激活，使胺碘酮等药品作用消弱及改变。2.b受体阻滞剂应用有特殊意义，起到起死回生作用。室速室颤风暴的机制及处第54页经典病例提醒

严重冠脉病变患者，能够没有心绞痛症状，单纯以恶性室性心律失常为首发症状AED治疗时，电击会产生极度交感激活，加重室颤/室速发生，而且对常规抗心律失常药品治疗无效β受体阻滞剂打破了这种恶性循环链，抑制室颤发生，为实施深入干预治疗（如：CABG)争取宝贵时间室速室颤风暴的机制及处第55页

β受体阻滞剂防治心脏性猝死评价b受体阻滞剂是唯一被证实可降低猝死药品，其它药品不能替换年室性心律失常与猝死预防中提出:b受体阻滞剂是药品治疗中流砥柱,有些人将b受体阻滞剂在预防猝死中作用誉为药品性ICD室速室颤风暴的机制及处第56页β受体阻滞剂防治心脏性猝死评价大量循证医学证实：β受体阻滞剂能有效降低猝死作用CIBISⅡ研究2647例心衰患者，心功效III-IV级，EF<35%,

随访1年β受体阻滞剂降低猝死率31%CR/XL研究3991例心衰患者，心功效II-IV级，EF<40%,

随访1年β受体阻滞剂降低猝死率41%MERIT-HFβ受体阻滞剂降低猝死率41%室速室颤风暴的机制及处第57页相关β-阻滞剂用于心梗后二级预防

（ESC教授共识文件推荐，)用药背景/适应症 推荐类别 证据水平全部没有禁忌症患者,无限期使用 I A

改进生存率 I A

预防再梗 I A

预防心源性猝死 I A

预防迟发性心律失常 IIa Bβ受体阻滞剂防治心脏性猝死评价室速室颤风暴的机制及处第58页年ß受体阻滞剂治疗冠心病研究进展1、急性心梗早期伴高动力性循环（高血压，严重胸痛，快速性心律失常）者，应先给予ß-阻滞剂静脉注射，继以口服治疗可降低心脏性猝死，改进心肌缺血与降低心血管事件。2、心肌梗死后患者应长久使用ß-受体阻滞剂（I类提议，证据水平A）循证医学证据：降低心原性猝死，心源性死亡和再梗死发生率，使生存率提升20%～25%。*且当前教授意见是，如患者能耐受，应长久乃至终生使用。3.慢性稳定性冠心病

不论有没有心肌梗死病史，长久使用ß-受体阻滞剂均可降低心梗发生，且提升生存率，且是预防和控制心肌缺血首选药品（推荐类别均为Ⅰ级）。β受体阻滞剂防治心脏性猝死评价室速室颤风暴的机制及处第59页依据β受体阻滞剂循证医学及作用机制，对以下几个危险人群尤其主要1.心力衰竭（包含缺血性和非缺血性)β受体阻滞剂能够降低严重心衰全因死亡和猝死率，老年人应用不够

国外：老年OMI伴心衰患者只有21%应用，而应用组2年死亡率比不用者下降43%2.冠心病、心肌梗死

资料显示β受体阻滞剂能够显著降低冠心病心肌梗死患者死亡率和全因死亡率3.遗传性心律失常：

各型LQTS、CPVT一线用药4.其它伴有高交感性疾病心律失常，尤为突出是交感风暴

几乎是唯一有效

对上述人群，胺碘酮因含有β受体阻滞作用，也能有一定疗效，但不降低猝死率

β受体阻滞剂防治心脏性猝死评价室速室颤风暴的机制及处第60页1、钾通道阻滞作用2、钠通道阻滞作用3、弱钙通道阻滞作用4.阻滞α、ß受体（二)胺碘酮预防电风暴机制五、心室电风暴处理室速室颤风暴的机制及处第61页1、血运重建2、改进心功效3、纠正电解质紊乱4.其它（四）ICD和ICD联合药品治疗（五）镇静、麻醉、消融等（三)