老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识

专家共识解读老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识解读低阿片·多模式·加速康复汇报时间：2026共识解读导览CONTENTS·四大模块01共识背景与老年疼痛现状老龄化与镇痛困境02镇痛原则与药物选择分类对应与低阿片策略03围手术期镇痛方案PCIA与区域阻滞实施04组织管理与ERAS实践APS小组与康复落地目录共识背景与老年疼痛现状老龄化加速，老年手术人群激增01共识解读·背景与必要性老龄化加速老年手术人群激增WHO

将年龄

≥60岁

定义为老年人中国现状17.9%≥60岁老年人占比（2018年底）11.9%≥65岁老年人占比（2018年底）≥65岁老年患者占全部手术患者的

1/4

甚至

1/3美国对照50%以上≥65岁老年患者占全部手术患者（2005年统计）老年手术人群激增，围手术期疼痛管理面对的不再是单一成人群体，而是合并多重疾病、器官储备下降的复杂老年人群——建立专属镇痛方案已从学术议题变为日常临床需求。老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识04/29现状与挑战老年术后疼痛控制现状严峻01评估难器官功能下降、药代动力学改变，叠加视听障碍与神经精神疾病，客观评估困难。02用药难多重用药、多重疾病并存，疼痛用药管理复杂。03后果重术后急性疼痛控制不良率高达50%~75%并发症与远期慢性疼痛风险同步上升。超过半数老年患者，在术后承受了本可避免的疼痛老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识05/29机制解析衰老改变神经结构与痛觉通路1中枢层面皮层神经元与树突连接减少，外侧丘脑

β内啡肽、GABA合成降低，GABA、5-HT与阿片受体密度均下降。2脊髓层面背角感觉神经元退变，传导减慢；去甲肾上腺素能和5-HT能神经元减少，阿片受体亲和力降低。3周围神经有髓与无髓纤维减少、脱髓鞘；运动神经传导速度每年下降

0.15m/s，再生与滋养血管调节能力下降。4功能后果疼痛行为与安慰剂效应消失，下行抑制减弱——老年患者更易

痛觉过敏

，甚至进展为

慢性疼痛

。老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识06/29临床误区辨析术后疼痛不会随年龄减轻临床误区：老年患者术后疼痛不会随年龄增长而减轻，外在反应不典型≠痛觉体验减弱。增龄性痛觉改变1内脏痛、热痛敏感性下降；机械痛、电刺激痛阈不变2下行抑制减弱，疼痛耐受性降低，痛觉过敏缓解减慢3交感反应减弱，掩盖疼痛的外在表现痴呆症不减轻疼痛感知疼痛刺激引起的脑功能磁共振信号改变，痴呆症患者比年龄匹配的正常对照者更为显著。“反应不大，不等于不痛临床不能因患者反应不大就低估疼痛程度，应结合增龄性痛觉改变主动筛查、动态评估。老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识07/29问题→对策脆弱肠道功能考验围术期管理现状老年肠功能脆弱阿片代价过度依赖的后果依赖围手术期过多依赖阿片类药物镇痛与抗应激后果延迟术后肠功能恢复影响直接阻碍

ERAS

进程对策：低阿片镇痛是保护肠功能的直接动因ERAS

要求术后早期下地活动与早期摄食摄饮，前提是肠功能早期恢复与有效镇痛管理。保护脆弱肠功能、尽快恢复术后摄食摄饮，正是低阿片

镇痛理念落地的直接动因。老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识08/29肠道保护机制减弱、调节功能减退，易发便秘与肠梗阻术前多重用药进一步弱化肠功能自我调节，甚至伴发药物相关胃肠黏膜溃疡应激状态下，肠道更难维持自我平衡共识解读·背景与出处低阿片多模式镇痛共识顺势而生老龄化现实中国已进入老龄化社会，老年手术人群迅速增加，ERAS

实践持续推动，多模式镇痛已成为老年围手术期疼痛管理的必然模式。共识必要性既往成人急性疼痛指南以阿片类为一线药物，但老年人群的特殊性与围手术期疼痛管理的复杂性，要求专门制定低阿片方案。权威出处本共识由以下机构联合制定1中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组2中华医学会麻醉学分会疼痛学组3国家老年疾病临床医学研究中心4国家老年麻醉联盟发表于《中华医学杂志》2021年第101卷第3期老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识09/29镇痛原则与药物选择分类镇痛，低阿片优先02共识解读·推荐意见疼痛分类决定镇痛策略推荐意见围手术期按疼痛来源分类，选择对应镇痛药物或方法。切口痛以局麻药为主硬膜外阻滞·外周神经阻滞·局麻药浸润内脏痛κ阿片受体激动剂或硬膜外阻滞镇痛炎性痛非甾体类抗炎药（NSAIDs）4总体策略局麻药控制切口痛，NSAIDs

控制炎性痛，阿片类药物控制疼痛应激——κ受体激动剂专攻内脏痛。在有效控制疼痛应激的前提下，实现阿片类药物使用

最小化

。老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识11/29共识要点阿片仍是一线但需个体化滴定1一线地位不变阿片类药物仍是术后中度以上疼痛管理的一线药物。2老年必须滴定需求个体差异大，从低剂量起始、缓慢增量，以最小有效剂量达到充分镇痛。3动态调整依据结合疼痛评分、镇静程度、呼吸频率与肠功能恢复情况，避免固定剂量套用。4术前长效阿片不中断除非有明显禁忌或药物相互作用，围手术期维持原方案，为慢性阿片依赖患者提供安全衔接。低阿片不是不用阿片，而是精准地少用老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识12/29共识解读剂型选择中短效制剂优先避免：长效/缓释/贴皮老年代谢减慢，蓄积风险高，易致过度镇静与呼吸抑制优选：中短效制剂快速起效、可滴定，便于随时调整剂量，安全性更可控给药途径分层口服

能进食者首选口服，减少静脉通路并发症，利于早期恢复自主进食静脉

不能进食/需快速控制爆发痛选用静脉剂型，用于滴定核心逻辑短效可滴定避免体内累积降低呼吸抑制风险口服优先为术后肠功能恢复创造条件老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识13/29共识解读·推荐意见低剂量联合实现阿片节约核心立场：阿片节约靠多机制协同，而非简单减量或硬性停用推荐意见1阿片类药物低剂量联合NSAIDs等药物应用2镇痛需求满足时，优先选择弱阿片制剂3常规联合非阿片药物和（或）区域阻滞镇痛两条不建议不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛不建议使用长效阿片类药物用于围手术期镇痛慢性使用者衔接：术前已用长效阿片制剂者，围手术期不建议中断原治疗方案，除非有明显禁忌或明显药物相互作用。少用不是禁用，协同才是关键老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识14/29低阿片方案·局麻药选择局麻药首选罗哌卡因1首选方案0.25%~0.5%罗哌卡因用于伤口浸润、周围神经阻滞或连续硬膜外镇痛2品种边界长效布比卡因仅限伤口局部浸润优选布比卡因不推荐用于老年周围神经阻滞或连续硬膜外阻滞3给药时机肢体急性创伤后行单次或持续周围神经阻滞，或术前伤口局麻药浸润，可改善术中及术后镇痛效果，加速康复进程。浓度、品种与途径，决定老年患者局麻药的安全边界老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识15/29共识解读术前宣教与疼痛评估先行现状：评估与拟定均存在困难问题所在老年患者视力听力下降、神经精神疾病并存，疼痛客观评估困难。多重用药与多重疾病，使镇痛方案更难拟定。做法：宣教先行，评估落地应对策略宣教帮助患者建立合理疼痛预期，教会使用疼痛评分、主动报告爆发痛。评估结合认知与沟通能力选择工具，动态记录静息痛与运动痛，关注痛觉过敏倾向。认知障碍患者更多依赖行为观察与家属报告，避免漏评。评估结果直接驱动镇痛方案个体化调整，而非停留在入院记录上——这是预防性、定时、多模式镇痛落地的管理基础。老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识16/29围手术期镇痛方案多模式联合，方案落地03共识解读PCIA适用于认知良好患者适用与获益适用人群有一定认知能力、配合度高的老年患者明确获益持续镇痛，明显减少术后谵妄与肺部并发症排除与注意排除人群严重衰弱或认知障碍者不推荐肾功能障碍选用代谢产物无活性的阿片类药物，避免活性代谢物蓄积入选门槛术前评估认知状态；认知受损者转向区域阻滞或医护主导镇痛PCIA的价值，在于让患者真正参与镇痛管理老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识18/29共识解读PCIA避免芬太尼与背景剂量问题不主张使用芬太尼脂溶性高、蓄积作用强，老年患者不主张使用不设背景剂量持续输注阿片类药物，镇痛效果不增加，呼吸抑制风险上升对策吸氧+加强监护防止低氧血症，监护方案与镇痛方案同步制定、同步执行安全边界前置，而非事后补救老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识19/29共识解读区域阻滞奠定低阿片基础现状减少阿片若缺乏有效区域阻滞支撑，镇痛质量难以保证对策以局麻药物为基础的区域阻滞，构成低阿片镇痛的前提1四种常用方法1伤口局麻药浸润镇痛2患者自控硬膜外镇痛

PCEA3周围神经阻滞镇痛4患者自控周围神经阻滞镇痛

PCNB2临床定位区域阻滞应作为常规选项而非备选方案，在麻醉计划中提前安排阻滞时机、药物浓度与术后维持方式，与全身用药形成互补。没有区域阻滞，低阿片就是空谈老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识20/29推荐意见解读伤口浸润作为一线方案推

荐

意

见临床证据充足的手术中，局麻药伤口浸润应作为OSMPIA的

一线方案适用术式全膝关节置换关节镜腔镜剖宫产开腹手术痔疮手术选择依据切口明确、层次清晰，操作便捷、风险低以最小成本换取术后早期局部镇痛，减少全身阿片需求→落地路径按本机构手术谱系建立伤口浸润清单与配方，将共识推荐转为常规操作流程老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识21/29共识解读胸腹部大手术推荐椎管内镇痛适用对象心肺并发症风险高、预期肠麻痹时间长的胸腹部大手术患者1核心优势以局麻药为主，同时覆盖切口痛与部分内脏痛减少全身阿片暴露，维持术后早期肠功能恢复与下地活动2实施衔接ERAS路径中与口服非阿片药物衔接，逐步过渡至患者自控口服镇痛3安全权衡需评估凝血功能、穿刺条件与术后抗凝方案麻醉科与外科团队共同制定个体化路径，守住出血与神经并发症底线强效镇痛与安全底线并重老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识22/29组织管理与ERAS实践APS护航，加速康复04组织保障APS小组统筹老年疼痛管理现状·难点老年患者器官储备下降、安全窗窄、个体差异大，药物不良反应增多，单靠个体化用药难以兜底对策·组织保障成立急性疼痛服务（APS）小组，统筹老年围手术期疼痛管理1管理目标有效缓解疼痛，减少药物不良反应加速术后功能恢复，提升生活质量与满意度降低费效比2全程覆盖术前评估术中方案制定术后随访出院后疼痛转归建立夜间与节假日值班响应机制，确保镇痛方案连续性老年病情变化多在非工作时间，团队化值守才是质量底线老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识24/29共识解读多模式镇痛与ERAS同向而行同一源头，两条路径源头HenrikKehlet1989多模式镇痛首次提出1997ERAS循证减少应激ERAS疼痛管理共识1预防性减轻术后疼痛降低镇痛药用量延长镇痛持续时间2定时主张按时给药而非按需补救3多模式核心策略是减少术后疼痛最有效的方法预防性镇痛同时降低外周和中枢疼痛敏化。2017年中国《成人手术后疼痛管理专家共识》已将多模式镇痛确立为术后镇痛的基础。低阿片多模式镇痛，是加速康复链条上的关键一环老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识25/29共识解读低阿片理念回应阿片滥用风险01机制联合

非阿片类药物与

区域麻醉，中枢与外周协同调节痛觉通路，减少围手术期

阿片暴露，降低呼吸抑制、恶心呕吐及依赖成瘾风险。02现实动因全球阿片滥用负担沉重美国7.2万人2017年死于阿片滥用超过当年车祸死亡人数中国年均手术量约5000万医疗阿片用量仅为发达国家的

1/5~1/1003双重意义避免阿片相关不良反应回应药品管理与公共安全关切契合

ERAS

加速康复目标老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识26/29概念辨析无阿片麻醉（OFA）边界需理性把握OFA是什么术中及术后全程不使用任何阿片类药物，以非阿片药物联合区域阻滞替代。替代药物组合氯胺酮右美托咪定可乐定利多卡因硫酸镁地塞米松联合区域阻滞优势与代价并存获益局限