肾内科护理常规业务学习课件

业务学习·护理规范培训血液透析护理常规规范操作·并发症防控·质量提升汇报时间：2026CONTENTS课程导览全课四大模块，帮助建立整体学习框架壹透析认知与适应症明确原理与适用人群贰透析全流程护理操作掌握规范操作要点叁常见并发症护理识别风险精准干预肆护理质量与持续改进对标指标提升同质化透析认知与适应症明确指征，规范启动01业务学习血液透析清除毒素并纠正内环境血液透析（HD）的核心是跨膜交换：血液与透析液在透析膜两侧反向流动，溶质和水在浓度差、压力差驱动下完成转移。清除方向移出血液补回血液护理落点清除代谢废物，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱部分替代肾脏功能懂原理，才懂为何全程盯血压、严控超滤量。肾内科护理常规·血液透析护理04/26尿素、肌酐、胍类、酸根、过多电解质碳酸氢根、葡萄糖、电解质业务学习急性肾损伤需把握透析指征启动透析的常规指征符合其一即评估启动1无尿

2天

或少尿

4天

以上2血钾≥6.5mmol/L3血碳酸氢根<12mmol/L或动脉血pH<7.24少尿2天以上，伴体液过多、持续呕吐、烦躁或嗜睡重要参考指标血尿素氮≥35.7mmol/L或每日升高>10.7mmol/L血肌酐≥442μmol/L紧急透析指征立即启动血钾≥7.2mmol/L

或伴严重心律失常急性肺水肿且对利尿药无良好反应动脉血pH<7.2的严重代谢性酸中毒数值节点早识别，抢救时机不延误肾内科护理常规·血液透析护理05/26业务学习慢性肾衰竭与中毒适时启动GFR<10

ml/min非糖尿病肾病且伴明显尿毒症症状GFR<15

ml/min糖尿病肾病即应考虑启动可酌情提前启动药物难以控制的容量过负荷急性心力衰竭顽固性高血压高钾血症代谢性酸中毒营养状态恶化急性中毒透析窗口分子量小、水溶性高、蛋白结合率低、游离浓度高的毒物（如乙醇、水杨酸类）适合血液透析。8～16小时争取在服毒后进行无绝对禁忌，但需慎用颅内出血或颅内压增高药物难以纠正的严重休克难治性心力衰竭活动性出血精神障碍不能配合者肾内科护理常规·血液透析护理06/26透析全流程护理操作规范操作，保障安全02业务学习透析前全面评估患者状态壹采集与测量近期饮食、体重变化，有无感染或出血倾向生命体征：收缩压

<90mmHg或>180mmHg

需提前干预贰化验核对核对血常规、电解质、凝血功能血红蛋白<80g/L

警惕透析中低血压高钾血症提前沟通，调整透析液钾浓度叁通路评估内瘘：触诊连续性柔和震颤，听诊高调连续性杂音；观察红肿、渗液、硬结导管：出口皮肤与隧道压痛、固定牢固度、回抽通畅性肆心理准备首次透析患者：讲解流程、介绍成功案例缓解焦虑恐惧情绪，建立治疗信心肾内科护理常规·血液透析护理08/26上机前准备环境设备与耗材准备需合规环境准备独立清洁治疗室，治疗前

30分钟空气消毒室温

22～26℃、湿度

40%～60%，清洁区与污染区标识清晰设备自检治疗前

1小时开机，核查动脉压、静脉压、跨膜压、漏血报警、温度调节校准电导度与流量：血流量

200～300ml/min，透析液流量

500ml/min耗材核对透析器与管路查包装完整性、有效期，按体重与残余肾功能选型穿刺针、消毒棉球、纱布齐全；按凝血功能定抗凝方案，备急救药品与抢救设备肾内科护理常规·血液透析护理09/26业务学习·动静脉内瘘护理内瘘穿刺规范，保护生命线穿刺点选择由远及近、左右交替、避免定点动脉端距吻合口

5cm

以上，静脉端距动脉端至少

5～10cm动脉端

离心方向静脉端

向心方向绳梯法轮换每次穿刺点间隔

1～2cm，均匀使用血管全长禁止在吻合口附近、瘢痕或动脉瘤处穿刺进针进针角度

20°～30°，针尖斜面朝上见回血后压低针柄，再推进少许选用16～17G穿刺针拔针拔针后指腹按压，力度以触及内瘘震颤且无出血为宜，压迫

15～30

分钟凝血异常者延长按压时间，随后听诊内瘘杂音肾内科护理常规·血液透析护理10/26业务学习上机参数设置与抗凝管理壹双人核对，参数有界逐项核对，锁定安全边界透析模式、血流量、超滤量、透析液成分逐项核对血流量：成人

200～300ml/min，内瘘成熟者可达

350ml/min超滤率：≤0.35ml/kg/min，避免短时大量脱水透析液：钠

135～145mmol/L，温度

36.5～37℃贰抗凝个体化，风险分层按出血风险分层落实方案普通肝素：首剂

0.3～0.5mg/kg，维持

5～10mg/h低分子肝素：按体重

0.5～1.0IU/kg

一次给药出血高风险：无肝素透析，每30分钟以

100～200ml

生理盐水冲管预冲排尽气体顺血流方向预冲透析器与管路，生理盐水冲洗量

不少于

1000ml肾内科护理常规·血液透析护理11/26业务学习透析中动态监测及时调整监测频率0.5～1小时/次测血压、心率、呼吸；必要时加测血糖及透析前后电解质预警阈值收缩压预警线<90mmHg或较基础值下降

≥30mmHg→减慢血流速、暂停超滤、及时干预透析液与压力正常为无色透明；变色提示破膜或出血。同步监测静脉压、跨膜压，早发现凝血或管路堵塞主诉排查头晕、恶心、冷汗、肌肉疼痛→结合超滤速度、透析液温度与电解质情况做针对性调整首次/恢复透析缩短透析时间、降低血流量，帮助机体逐步适应溶质浓度变化，降低失衡综合征风险肾内科护理常规·血液透析护理12/26业务学习透析后回血与通路维护回血与止血核对治疗参数与效果达标后，用生理盐水全程回血，确保体外循环血液充分回输；内瘘血管用弹力绷带压迫止血，松紧以能触及动脉搏动为度，随后听诊内瘘杂音是否良好。压迫

15～20分钟导管封管中心静脉导管按规范封管：生理盐水脉冲式冲管+肝素盐水正压封管，避免血栓形成；医疗废弃物按感染管理要求处理。离室前观察患者需在透析室休息一段时间，继续监测血压，确认稳定后方可离开；回家后若出现头晕、心慌应及时休息并测量血压。警惕延迟性低血压患者指导指导患者记录透析后血压变化，为后续方案调整提供依据。肾内科护理常规·血液透析护理13/26常见并发症护理精准识别，科学干预03并发症解析低血压是最常见并发症发生率25%～50%常规血透血液滤过5%可降至核心机制血容量减少

+

血管张力降低典型表现头晕、乏力、出汗、胸闷、恶心，严重时晕厥四大诱因1超滤过快或总量过大血容量急剧下降2透析前降压药作用持续叠加3透析中进食血液流向胃肠道4患者心血管功能不稳定护理落点透析前主动识别高危患者，透析中密切观察血压下降趋势，做到早发现、早处理。肾内科护理常规·血液透析护理15/26业务学习低血压护理需预防与应急并重预防线把风险挡在透析前1限制透析间期水分摄入，加强脱水至理想干体重2合理设定透析液钠钾浓度3反复低血压者：降低透析液温度、可调钠或序贯透析4透析前不宜空腹，少量进食易消化食物，避免服用降压药应急线血压下降立即干预1每

15～30分钟

监测血压，发现下降趋势即减少超滤或暂停脱水2取头低足高位，暂停超滤，快速补充生理盐水

100～200ml

或高渗葡萄糖3血压未回升：遵医嘱用升压药，查找原因，防止再发肾内科护理常规·血液透析护理16/26血液透析护理失衡综合征重在首次透析预防高危人群初次透析或长时间未透析者，毒素快速清除致渗透压梯度增大，脑细胞水肿。临床表现头痛恶心呕吐严重时意识模糊预防参数2～3小时首次透析时间≤200ml/min血流量，减缓流速，逐步适应可调钠透析预防失衡且不增加钠负荷处理措施1头痛、呕吐时：降低血流量，吸氧2遵医嘱静脉输注高渗糖或甘露醇3症状严重：暂停透析，评估意识，降颅压处理肾内科护理常规·血液透析护理17/26血液透析并发症护理肌肉痉挛多与电解质失衡相关高发时机透析后期或结束后，表现为局部或全身肌肉疼痛性收缩。诱因排查脱水过多过快低钙、低镁、低钠透析液温度过低对症干预低钙血症补充钙剂低钠血症关注食盐摄入与血钠水平，必要时补钠低血压所致控制透析间期体重、减少水盐摄入、减缓脱水速度处理措施减慢超滤，静脉补充生理盐水

100～200ml

或高渗葡萄糖；配合局部按摩、热敷、伸展，抬高痉挛肢体促进静脉回流。预防要点透析液温度保持

36～37℃，避免低温刺激；根据电解质检查结果调整透析液钙、镁浓度，减少复发。肾内科护理常规·血液透析护理18/26并发症护理·心脑血管高血压护理以容量与药物管理为主问题根源：水钠潴留、降压药被透析清除，使高血压成为心脑血管并发症的主要推手。容量管理药物与超滤体位防护变换体位动作宜缓，预防体位性低血压肾内科护理常规·血液透析护理19/26每日盐摄入

<3克，限制液体摄入定期评估并维持干体重，确保无多余水分蓄积规律服药、血压稳定达标，是预防中风与心梗的关键透析中血压显著升高时，采用单纯超滤迅速去除过多细胞外容量尤其适合高血压伴急性肺水肿或心力衰竭的紧急处理超滤中严密监测动静脉压，判断机器运转状态并发症护理·肾性贫血贫血护理需综合营养与药物支持临床表现长期透析造成红细胞损失，患者常感乏力、头晕、心慌。药物干预定期查血红蛋白与红细胞计数，必要时用促红细胞生成素，补足铁、叶酸、维生素B12营养支持每日蛋白质

1.2～1.5

克/千克体重，以优质蛋白为主；多食瘦肉、菠菜等富铁食物透析充分每周至少

2～3

次，有效清除尿素氮、肌酐等代谢产物基础防护：尽量减少输血；注意休息、避免过劳；加强口腔、皮肤、会阴清洁，保持呼吸道、消化道、泌尿道通畅，预防感染加重贫血。肾内科护理常规·血液透析护理20/26业务学习·感染防控感染防控贯穿透析全程透析患者免疫功能低下，穿刺部位与肺部是感染高发区——患者易感，防线在操作。壹操作硬标准消毒范围

≥10cm×10cm，铺无菌洞巾，操作中禁止交谈内瘘穿刺、导管换药严格执行消毒流程定期更换透析器材贰分区与人员固定新入患者首次透析前完成乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体检测阳性患者分区透析、护士固定负责操作时穿戴双层手套叁患者端与感染后处置保持个人卫生，避免去人群密集场所出现发热、寒战，及时做血培养和药敏检测明确病原体后选用适合抗生素，同步加强营养支持肾内科护理常规·血液透析护理21/26并发症防控心律失常与凝血风险须严密监测心律失常心律失常诱因透析中钾、钙、镁平衡紊乱，可直接诱发心律失常。护理应对绝对卧床，建立静脉通道持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度除颤仪、气管插管处于应急状态训练床上排便，解释用力排便会加重心肌缺血凝血风险凝血风险识别透析器颜色变深→静脉压升高→提示管路凝血可能处理措施追加抗凝剂或生理盐水冲洗管路密切监测静脉压、跨膜压管路凝集时及时更换，避免抗凝不足或过度肾内科护理常规·血液透析护理22/26护理质量与持续改进对标指标，持续改进04业务学习·质量管理2026年质量目标明确可量化1感染防控2治疗安全3患者体验4护理同质化感染防控0血源性感染新发率≤0.3例/千导管日CRBSI≥98%手卫生依从性治疗安全≥95%Kt/V≥1.2达标率≤15%/例次低血压发生率≤8%/例次肌肉痉挛发生率患者体验与同质化≥95%护理满意度≥85%自我管理达标率100%核心操作规范执行率100%低年资考核通过率指标可量化，改进有依据肾内科护理常规·血液透析护理24/26患者教育患者教育与体重饮食管理体重增长是首要抓手液体按尿量定上限蛋白质按透析频率补钾磷双控肾内科护理常规·血液透析护理25/26透析间期体重增长控制在干体重的