创伤性休克的急救与护理

创伤性休克：急救与护理汇报人：5359---课程导览01病理生理与识别建立认知框架02急救与复苏掌握救治流程03护理与监测落实护理要点病理生理与识别01疾病概述休克是创伤后的致命综合征危重护理查房·创伤性休克专题02/19定义创伤导致有效循环血量急剧减少，组织灌注不足、细胞缺氧，引发循环与代谢功能障碍的综合征。三重核心机制：三者叠加，形成恶性循环01血容量丢失有效循环血量急剧减少02血管扩张血管容量相对扩大，灌注进一步下降03心功能抑制泵血能力受限，循环动力不足疾病负担600万/年全球每年约600万人死于创伤，其中30%源于创伤性休克未及时救治45%创伤性休克占创伤患者死因的45%，位列三大死因之一2小时休克发生至死亡的中位时间仅2小时2小时，是识别与干预的窗口期病因解析血容量丢失是核心病因创伤失血性休克·护理查房03/19失血速度决定休克进程脾破裂·每小时可达1500

ml股骨开放性骨折·每小时可达1000

ml失血总量触发休克阈值损伤部位失血量严重骨盆骨折2500–4000ml成人股骨干骨折500–1500ml两处大骨折总血量20%–40%突然失血超过总量1/3（约1500ml）时，有效循环血量锐减、微循环灌注不足，叠加血红蛋白丢失，导致全身组织器官缺氧，即发生休克。失血量超过总量1/4即可能休克，但伤员对急性失血的耐受差异颇大——一次性大量失血必须按潜在休克处理，及时治疗。三重机制·之二血管扩张与心功能抑制加剧休克失血性休克病理机制·临床护理查房04/19血管扩张外周阻力下降内皮受损释放NO与PGI2，外周阻力下降，动物实验降幅达40%。心功能抑制心输出量降低IL-6等心肌抑制因子使心输出量降低，严重创伤心指数可降至2.0L/min/m²。三重机制叠加，形成恶性循环1血容量减少2血压下降3灌注不足4细胞缺氧5炎症介质释放6血管扩张与心功能抑制7血压进一步下降机制闭环，是救治逻辑的起点休克识别·血流动力学分型休克按血流动力学分为四类创伤休克护理·血流动力学四型鉴别05/19四类分型1低血容量性2分布性3梗阻性4心源性低血容量性休克创伤主型含失血性休克临床表现心慌头晕恶心肢体湿冷少尿治疗积极补液·纠正失血·恢复血容量分布性休克创伤继发感染时，细菌内、外毒素入血，可致中毒性休克神经源性休克脊髓损伤致脊髓休克、脑干损伤致延髓性麻痹治疗差异低血容量性以扩容为主心源性积极扩容并给予利尿剂感染性以积极抗感染为主分类意识是精准救治的前提。休克护理·病情观察临床表现随分期逐步加重危重护理查房·休克分期临床表现06/191早期（代偿期）机体代偿，生命体征尚可维持进展程度精神紧张、烦躁、口渴；面色苍白、四肢湿冷脉搏>100次/分，呼吸急促血压正常或轻度升高，但脉压<30mmHg尿量25–30ml/h及时治疗可迅速缓解2中期（进展期）循环失代偿，器官灌注下降进展程度血压进行性下降，收缩压<90mmHg少尿或无尿神志淡漠或昏迷皮肤发绀、出现花斑3晚期（失代偿期）多器官功能障碍，危及生命进展程度收缩压<60mmHg脉搏细速或难以触及，甚至消失昏迷可合并急性呼吸窘迫综合征或急性肾功能衰竭分期识别，抓住干预窗口诊断与分度分度分级依赖客观指标创伤失血性休克·以客观指标量化评估严重程度，支撑临床快速分诊907/19诊断标准SI≥1或脉压<30mmHg即可建立创伤失血性休克诊断三联征：心率≥120次/分·呼吸≥30次/分·尿量<0.5ml/kg/h分度失血量心率（次/分）收缩压（mmHg）尿量（ml/h·kg）特征轻度（代偿期）<20%100–12090–11020–30CRT>2秒中度（失代偿期）20%–40%120–14070–90<20皮肤花斑，乳酸>4重度（不可逆期）>40%>140或心律失常<70或测不出—pH<7.2，昏迷实验室指标乳酸>2mmol/L提示组织缺氧；升高速度>0.5mmol/L/h提示预后不良血红蛋白<70g/L需警惕失血FAST影像评估92%识别腹腔游离积液敏感性88%心包积液特异性急救与复苏02评估流程CABCDE评估优先控制出血创伤失血性休克·院前评估流程08/19CABCDE是《创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）》推荐的核心评估流程C出血控制优先院前首次接诊即排查可见或可预期的致命性出血，立即采取快捷有效的止血措施，尽量缩短受伤到止血的时间间隔。A气道确保气道通畅，必要时使用口咽通气管或气管插管。B通气评估呼吸频率、深度及氧饱和度，识别气胸、连枷胸等危及生命的呼吸异常。C循环快速检查脉搏、血压及毛细血管充盈时间，识别休克体征。D神经功能障碍通过格拉斯哥昏迷评分判断意识水平。E暴露与环境控制彻底检查全身有无隐蔽性创伤，同时注意保暖避免低体温。先止血，后评估院前急救院前急救先止血再通气急救护理系列·院前处置：先止血，再通气，兼顾体位09/19STEP01止血优先局部压迫或指压法只是临时措施，应尽快替换为止血效率更高、便于转运的方式。肢体活动性出血压迫无效时用止血带，并记录使用时间。每隔1小时放松1–2分钟疑似骨盆骨折用骨盆带或外固定支架，限制骨盆活动。STEP02气道管理1有呕吐物或血块：无脊柱伤时将头部偏向一侧，清理口腔2解开领带、腰带等过紧衣物3意识丧失但有呼吸：保持复苏体位——侧卧、头部后仰，防止舌后坠或呕吐物窒息STEP03体位管理无脊柱损伤时平躺，抬高双腿约30度促进血液回流不要垫高头部，以免影响脑部供血复苏方案·剂量边界液体复苏首选平衡盐溶液液体复苏·首选平衡盐溶液与剂量边界10/19首选与禁忌初始复苏用平衡盐溶液（如乳酸林格液），不用生理盐水——高氯血症会增加肾损伤风险。初始剂量按30ml/kg计算（成人约2000ml），15–20分钟内快速输注，后续依据血压、心率动态调整。比例与升级1晶体液:胶体液一般3:1，严重创伤可调至1:12出血量>30%血容量（约1500ml）或Hb<70g/L时，启动血液制品输注3红细胞:血浆:血小板按1:1:1输注，纠正凝血功能障碍2025ESICM指南30ml/kg晶体液作为剂量上限，结合乳酸、尿量实时调整，不机械执行固定剂量活动性出血可采用允许性低血压，收缩压维持80–90mmHg；颅脑外伤患者需≥100mmHg理论基础·概念溯源损伤控制复苏：打破致命循环来源：美国创伤外科协会（AAST）成人创伤患者DCR临床方案，2023年9月11/19DCR是什么针对创伤大出血患者的整合性复苏策略，核心目标：尽量减少失血治疗危及生命的损伤防止或治疗低体温纠正凝血功能障碍与酸中毒从手术理念到复苏策略源自损害控制手术，20世纪80年代提出强调缩短手术时间，只处理危及生命的出血，延迟解剖修复从三联征到死亡钻石传统认知·致命三联征酸中毒低体温凝血功能障碍新增第四维度2020年以来：低钙血症在创伤后生理紊乱中作用显著，严重低钙血症病死率更高2023年9月·AAST美国创伤外科协会将低钙血症写入成人创伤患者DCR临床方案，四者合称“死亡钻石”酸中毒低体温凝血功能障碍低钙血症核心时间窗黄金一小时决定救治成败创伤性休克救治·早期识别与快速处置12/19黄金一小时——创伤性休克救治的核心时间窗问题·现状从休克发生到死亡的中位时间仅2小时创伤是青壮年首要死因，约30%–40%死于大量失血失血是严重创伤后“可预防性死亡”的主因对策·入院1小时内完成输血与补液复苏目标：Hb>100g/L晶体液首选生理盐水，每丢失1L血补充1.5LRCT显示28天死亡率下降18%1早期识别失血性休克2迅速止血3减少继发性损伤与并发症4降低可预防性死亡院前急救质量直接决定后续治疗成功率；怀疑严重内出血或持续意识变差者，应尽快转运至具备创伤救治能力的医院。创伤止血·规范与记录止血带使用需规范记录依据《创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）》整理13/19肢体止血：规范先行使用后尽快转运至有条件实施确定性止血的机构超过2小时并发症风险上升，是否撤出取决于是否威胁生命记录使用时间，每隔1小时放松1-2分钟，防止肢体缺血坏死头部、胸腹部禁止盲目使用止血带躯干止血：技术升级非压迫性躯干出血是战场上可预防死亡的主因。REBOA复苏性主动脉球囊阻断术可延缓膈下动脉出血，为确定性手术争取时间。无论何种措施，均须动态评估止血效果——《创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）》明确推荐。护理与监测03病情观察与监测护理评估遵循动态循环创伤性休克护理查房·识别-评估-干预-再评估动态循环span>14/19识别评估干预再评估每30分钟动态复核休克指数HR/SBP>1.0；血乳酸清除率<10%/2小时预后不良生命体征监测容量状态评估尿量与CVP是评估容量状态的关键指标实验室指标预警上述指标均提示休克恶化风险每5-15分钟测量一次血压脉压差缩小<20mmHg、MAP<65mmHg，警惕休克进展持续心电监护：心动过速、心律失常及ST段改变，反映心肌灌注不足呼吸频率>30次/分提示呼吸窘迫SpO2

₂<90%需紧急氧疗尿量：每小时<0.5ml/kg提示肾灌注不足CVP：<5cmH₂O提示容量不足CVP：>12cmH₂O需警惕心功能不全血红蛋白<70g/L乳酸>2mmol/L碱剩余<-6凝血功能异常：INR>1.5液体复苏·护理操作静脉通路是复苏生命线护理操作核心·静脉通路建立与液体输注管理15/19两条通路，分工明确穿刺部位贵要静脉、肘正中静脉等粗大静脉，大号留置针通路一·晶体液快速输注生理盐水、林格氏液30–60分钟输入1000–2000ml通路二·胶体液输注羟乙基淀粉、血浆，维持血浆胶体渗透压速度跟着血压走血压>90mmHg维持100–150ml/小时血压<90mmHg增至200–300ml/小时，必要时加血管活性药物理想尿量每小时>0.5ml/kg复苏同时防过负荷中心静脉压维持6–12cmH₂O水肿监测严密监测肺水肿、脑水肿导管管理每日评估导管留置必要性；脓毒症高危患者预防性使用抗生素护理规范·通气支持气道护理保障通气支持创伤性休克护理·气道管理与氧疗环节16/19氧疗基础与人工气道建立气道管理与氧疗是创伤性休克护理的重要环节。所有休克患者应给予高流量吸氧（10-15L/min），维持SpO₂₂≥95%；通过插管等方式建立人工气道以维持患者通气功能，适用于因呼吸道损伤导致无法自主呼吸的情况。气管插管指征与气道准备意识障碍（GCS≤8分）或气道保护能力丧失者应立即气管插管；避免正压通气导致回心血量减少，可采用小潮气量5-7ml/kg、PEEP≤5cmH₂O。插管前需快速检查口腔及咽喉部是否存在血块、呕吐物或异物，立即使用吸引器清除并保持气道清洁。呼吸衰竭处置与持续监测呼吸衰竭患者立即给予面罩加压给氧或无创通气，必要时启动机械通气以维持氧供。护理中持续观察患者呼吸情况和血氧饱和度变化，如仍未达到理想水平，可考虑进行气管插管和机械通气；同时保持呼吸道通畅，避免不必要的疼痛刺激，以防加重休克状态。并发症预防并发症预防：聚焦致命三联征数据来源：2023年荷兰创伤中心回顾性分析17/19低体温→凝血崩坏核心温度≤35℃即定义为低体温35℃时凝血因子XI和XII仅65%保有活性，血小板聚集率明显下降12.6%重伤患者存在体温过低2023年荷兰创伤中心回顾性分析酸中毒→纠酸有度依据血气分析判断酸碱失衡代谢性酸中毒可补充碳酸氢钠，但须控制速度与剂量避免矫枉过正引发碱中毒凝血障碍→目标导向补充检测PT、APTT等凝血指标纤维蛋白原<1.5g/L时补充冷沉淀，必要时给予新鲜冰冻血浆氨甲环酸：首剂1g静脉注射（10分钟内完成），随后1g持续输注8小时护理抓手先升温，再谈止血基础保暖使用恒温毯、