痛风急性发作规范化处理专家共识（2025版）

痛风急性发作规范化处理专家共识（2025版）随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，痛风已成为一种常见的代谢性疾病，其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势。痛风急性发作是由于尿酸盐结晶沉积在关节及其周围组织，引起急性炎症反应所致。剧烈的疼痛、关节红肿热痛以及功能障碍，严重影响患者的生活质量。为了进一步规范我国临床医师对痛风急性发作的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，基于最新的循证医学证据和临床实践经验，经过多学科专家的深入研讨与反复论证，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构医务人员在痛风急性发作期的评估、诊断、药物治疗及非药物管理等方面提供规范化、标准化的指导方案。一、病理生理机制与临床特征痛风急性发作的本质是免疫反应。当血尿酸浓度过高或波动剧烈时，尿酸盐结晶析出并沉积于关节滑膜、软骨及周围软组织中。这些结晶被固有免疫细胞（如巨噬细胞、中性粒细胞）识别为危险信号，激活NLRP3炎症小体，进而诱导白细胞介素-1（IL-1）等炎症因子的释放，引发级联炎症反应。这一过程导致血管扩张、通透性增加、白细胞趋化和吞噬，从而出现典型的红、肿、热、痛症状。典型的痛风急性发作常起病急骤，多在午夜或清晨突然发病，疼痛程度呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织出现明显的红肿、发热和触痛。发作高峰期通常在24至48小时内。最常受累的关节是第一跖趾关节（约占50%以上），其余依次为踝、膝、腕、肘和掌指关节。部分患者可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。在病程早期，发作常呈自限性，即使不治疗，症状也可在数天或两周内自行缓解。但随着病程延长，发作频率增加，持续时间延长，且更难缓解，最终可导致痛风石形成和关节破坏。二、诊断与评估（一）诊断标准虽然2015年ACR/EULAR痛风分类标准在复杂病例中具有较高的诊断价值，但在典型的急性发作期，临床诊断通常依据典型的临床表现和实验室检查。对于复发性急性单关节炎（尤其是第一跖趾关节），结合高尿酸血症、对秋水仙碱治疗有特效等特点，临床即可高度提示痛风诊断。（二）鉴别诊断在确立诊断前，必须排除其他类型的关节炎，以免误诊误治。主要的鉴别诊断包括：1.化脓性关节炎：通常伴有全身中毒症状明显，血象极高，关节滑液培养可检出病原体，一旦怀疑应立即处理，不可延误。2.创伤性关节炎：有明确的外伤史，影像学检查可见骨折或软组织损伤征象。3.反应性关节炎：常伴有泌尿生殖道或胃肠道感染前驱史，可伴有结膜炎、尿道炎等特征。4.银屑病关节炎：多有银屑病皮损，指甲改变（顶针样凹陷），受累关节多为远端指间关节，非对称性。5.焦磷酸钙沉积症：多见于老年人，膝关节或腕关节常见，影像学可见软骨钙质沉着。（三）实验室与影像学检查1.血尿酸测定：急性发作期血尿酸水平可因应激反应而在正常范围内，因此不能因血尿酸正常而排除痛风的诊断。建议在发作缓解后2-4周复查。2.炎症指标：血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）在急性发作期通常显著升高，可作为评估病情活动度和治疗反应的指标。3.关节滑液检查：这是诊断痛风的“金标准”。偏振光显微镜下可见针状或杆状、负性双折光的尿酸盐结晶。4.影像学检查：关节超声在急性发作期可见“双轨征”，对诊断敏感度较高；双能CT（DECT）可特异性识别尿酸盐结晶沉积，具有很高的敏感性和特异性，尤其适用于不典型病例。三、急性发作期的治疗原则痛风急性发作期的治疗核心目标是迅速抗炎镇痛、缓解症状、改善功能、预防复发。治疗应遵循以下原则：1.越早治疗越好：建议在发作24小时内启动抗炎治疗，延迟治疗会导致疼痛缓解时间延长、药物疗效下降。2.个体化用药：根据患者合并症（如肾功能不全、消化道溃疡、心血管疾病）、既往用药史及药物过敏史，选择合适的药物及剂量。3.预防性用药：对于降尿酸治疗（ULT）期间频繁发作者，建议进行小剂量秋水仙碱或NSAIDs预防性抗炎治疗。4.暂不停用降尿酸药物：若患者正在服用降尿酸药物，急性发作期原则上不建议停药，以免引起血尿酸波动，延长发作时间。四、一线药物治疗方案痛风急性发作的一线药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。这三类药物在疗效上无显著差异，选择何种药物主要取决于患者的具体情况和禁忌证。（一）非甾体抗炎药NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎镇痛作用。是痛风急性发作的首选药物之一，尤其适用于无禁忌证的年轻患者。1.选择性COX-2抑制剂：依托考昔、塞来昔布等。这类药物对COX-2的抑制作用强，对COX-1影响小，胃肠道安全性相对较好。2.非选择性NSAIDs：吲哚美辛、双氯芬酸钠、布洛芬、萘普生等。疗效确切，但胃肠道不良反应发生率较高。使用注意事项：应尽早足量使用，症状缓解后减量。避免同时使用两种或两种以上NSAIDs，以免增加不良反应风险。对于有消化道溃疡风险的患者，应加用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜。心血管疾病高危人群慎用，尤其是非选择性NSAIDs。肾功能不全患者需慎用，避免引起急性肾损伤。（二）秋水仙碱秋水仙碱是一种生物碱，通过结合微管蛋白，干扰微管聚合，从而抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬作用，阻断炎症反应。1.推荐方案：小剂量低毒方案。首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后每次0.5mg，每日1-2次，直至症状完全缓解。2.疗效：小剂量方案与大剂量方案（如传统用法）在疗效上相当，但胃肠道不良反应（腹泻、呕吐、腹痛）显著减少，患者耐受性更好。使用注意事项：肾功能不全患者需调整剂量：eGFR30-59ml/min/1.73m²时，剂量不变或减半；eGFR15-29ml/min/1.73m²时，禁用或极慎用；eGFR<15ml/min/1.73m²时，禁用。肝功能不全患者禁用。与他汀类药物（如阿托伐他汀）、克拉霉素等强效CYP3A4抑制剂合用时，会增加秋水仙碱血药浓度，导致毒性增加，应禁用或减量。不良反应监测：主要关注胃肠道反应，严重者可出现骨髓抑制、神经毒性等。（三）糖皮质激素糖皮质激素具有强大的抗炎作用，适用于NSAIDs和秋水仙碱无效、耐受性差或存在禁忌证的患者，以及伴有重度肾功能不全或肝功能不全的患者。1.给药途径：口服：泼尼松0.5mg/kg/天，晨起顿服，用药5-10天，症状缓解后逐渐减量停药。关节腔内注射：适用于单关节受累且排除感染的患者。常用药物为复方倍他米松或曲安奈德，可迅速缓解局部症状。静脉滴注：用于多关节受伴全身症状明显者，常用甲泼尼龙。2.使用注意事项：避免长期使用，防止激素副作用（如骨质疏松、血糖升高、感染风险增加）。对于正在接受降尿酸治疗的患者，使用激素可能因血尿酸快速波动而导致“反跳”现象，建议在停用激素前加用小剂量NSAIDs或秋水仙碱过渡。糖尿病患者使用激素期间需密切监测血糖，必要时调整降糖方案。合并感染的患者需慎用，必须同时使用足量抗生素。五、难治性痛风急性发作的处理对于常规一线药物治疗无效、或因严重合并症无法使用一线药物的难治性痛风急性发作，本共识推荐考虑使用生物制剂。（一）IL-1抑制剂IL-1是痛风急性发作的关键炎症因子。目前国内可用的IL-1抑制剂主要包括阿那白滞素和卡那单抗（Canakinumab，注：部分未在国内上市，需根据实际情况）。1.难治性痛风的定义：通常指符合以下任一条件：对秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素治疗无效或禁忌。急性发作频繁（>3次/年）。慢性痛风石性关节炎伴持续性炎症。多关节受累且炎症指标持续升高。2.使用方案：阿那白滞素100mg皮下注射，每日1次，连续3-5天，通常能迅速控制症状。3.注意事项：生物制剂价格较高，且可能增加感染风险（尤其是结核复发），使用前需筛查潜伏感染。六、特殊人群的规范化处理（一）肾功能不全患者痛风患者常合并慢性肾脏病（CKD），这给药物选择带来了挑战。药物类别CKD分期推荐建议秋水仙碱eGFR≥30可用，按常规剂量或根据病情减量eGFR15-29慎用，需大幅减量或延长给药间隔eGFR<15禁用非选择性NSAIDs任何分期慎用或禁用，易引起急性肾衰竭选择性COX-2抑制剂任何分期慎用，风险低于非选择性，但仍需监测糖皮质激素任何分期可用，首选口服或静脉，需注意水钠潴留（二）心血管疾病患者此类患者使用NSAIDs需极其谨慎，因为NSAIDs可能增加血压、血栓事件和心力衰竭风险。建议优先使用秋水仙碱（无禁忌时）或糖皮质激素（短期使用）。若必须使用NSAIDs，应选择萘普生等对心血管风险相对较小的药物，并使用最短疗程和最低有效剂量。（三）消化性溃疡患者对于有活动性消化道溃疡或出血史的患者，禁用NSAIDs（包括选择性COX-2抑制剂）。首选秋水仙碱或糖皮质激素。若必须使用NSAIDs，必须联合PPI进行预防性治疗。（四）老年患者老年人肝肾功能生理性减退，常合并多种基础疾病，用药依从性差。治疗原则应遵循“简单、小剂量、短疗程”。首选秋水仙碱小剂量方案或糖皮质激素。NSAIDs应尽量避免使用，尤其是全身给药。需特别注意药物间的相互作用。七、降尿酸治疗（ULT）在急性期的应用策略关于在痛风急性发作期是否启动降尿酸治疗，一直存在争议。本共识基于最新证据提出以下建议：1.一般原则：对于从未接受过降尿酸治疗的患者，不建议在急性发作期立即启动降尿酸治疗。因为在炎症急性期启动降尿酸药物可能导致血尿酸浓度剧烈波动，诱发炎症加重或延长病程。建议待急性发作完全缓解（通常为2周后）再开始降尿酸治疗。2.正在接受ULT的患者：如果患者正在服用降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆）且出现急性发作，不建议停用降尿酸药物。停药可能导致血尿酸反弹，加重炎症。此时应继续原剂量ULT，并同时给予足量的抗炎镇痛药物。3.同步治疗：对于频繁发作（如>2次/年）、慢性痛风相关关节炎、或存在痛风石的患者，若在急性期需要启动ULT，建议在充分抗炎治疗（如小剂量秋水仙碱或NSAIDs）覆盖下进行。即在开始ULT的同时，给予预防性抗炎治疗3-6个月，以避免“溶晶痛”（尿酸盐结晶溶解过程中诱发的急性炎症）。八、非药物治疗与患者管理（一）一般治疗急性发作期应卧床休息，抬高患肢，避免负重。局部可使用冰袋冷敷（避免直接接触皮肤以防冻伤），有助于减轻肿胀和疼痛。切忌热敷或按摩，以免加重炎症。（二）饮食管理虽然饮食控制对降低血尿酸的作用有限（仅占10%-15%），但在急性发作期仍需注意：1.严格限制高嘌呤食物：如动物内脏（肝、肾、脑等）、海鲜（贝类、沙丁鱼、凤尾鱼）、浓肉汤等。2.限制酒精摄入：尤其是啤酒和烈性酒，酒精既促进尿酸合成又抑制尿酸排泄。3.增加饮水：无心肾功能不全者，建议每日饮水2000ml以上，促进尿酸排泄。4.鼓励食用低脂乳制品、富含维生素C的蔬菜水果。（三）患者教育1.疾病认知：向患者解释痛风的病因、病程及危害，提高治疗依从性。2.用药指导：告知患者药物的作用、用法用量、可能的不良反应及应对措施。特别强调“不痛不代表治愈”，需坚持降尿酸治疗。3.自我监测：教会患者识别发作先兆，记录发作诱因（如高嘌呤饮食、受凉、劳累、药物等），以便在生活中规避。4.定期随访：建议患者每2-4周复查血尿酸、肝肾功能，直至血尿酸达标。达标后每3-6个月复查一次。九、预防复发与长期管理痛风急性发作缓解后，治疗并未结束，而是进入了长期管理阶段。本共识强调，预防复发是痛风治疗的核心环节之一。1.降尿酸治疗的启动时机：一般建议在首次急性发作缓解后2周启动，但对于伴有痛风石、尿路结石或慢性肾病（CKD≥2期）的患者，应尽早启动。2.血尿酸控制目标：一般患者建议将血尿酸控制在<360μmol/L；对于严重痛风（有痛风石、慢性关节病、频繁发作）患者，建议控制在<300μmol/L，以加速痛风石溶解。不建议长期将血尿酸降至<180μmol/L，以免影响尿酸的生理抗氧化功能。3.预防性抗炎治疗：在启动降尿酸治疗的初期（前3-6个月），或血尿酸快速下降期，建议给予小剂量秋水仙碱（0.5mgqd或qod）或小剂量NSAIDs（如塞来昔布100mgqd）预防性治疗，可有效减少“溶晶痛”的发生。十、总结与展望痛风急性发作的处理是痛风全程管理中的关键环节。规范化处理不仅要求迅速缓解患者的痛