2026年新版压力性损伤的分期及护理教学

2026年最新版压力性损伤分期及护理教学急危重症急救与护理专业培训课件按护理规范与压疮分期指南编制|2026年目录CONTENTS01概述与定义教学背景、定义、流行病学、核心要点02六期分期详解1至4期、不可分期、深部组织损伤03发生机制与评估压力/剪切力/摩擦力/潮湿、Braden评分04预防与各期护理减压、皮肤护理、营养、分阶段处置05健康教育与质量控制随访、质控指标、条文框架解读06病例、FAQ与总结典型病例、常见误区、实施要点专业培训课件02/29教学背景与意义临床痛点压力性损伤是卧床、危重症患者常见并发症，愈合周期长、医疗负担重，是护理质量与患者安全的核心监测指标。教学目标统一分期判断口径，落实预防为先、分期处置、全程随访，降低院内新发压力性损伤发生率。政策与规范背景按护理规范要求，压力性损伤纳入护理质量敏感指标管理；据压疮分期指南，护理人员需掌握统一分期体系与预防路径。本课件基于上述框架更新教学要点，服务于临床、ICU、老年科及康复护理场景。专业培训课件03/29压力性损伤的定义核心定义压力性损伤是指骨隆突处、或在医疗器械下及其他物体表面下，皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，表现为完整皮肤或开放性溃疡，可伴疼痛。由强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。好发部位骶尾部、足跟、髋部、坐骨结节、肩胛、枕骨、耳廓等骨隆突及受压处。损伤本质局部组织对压力的耐受下降，导致缺血、缺氧、细胞损伤与坏死，可累及皮肤全层及皮下软组织。易患人群长期卧床、脊髓损伤、危重症、老年、营养不良、感觉运动障碍、医疗器械压迫者。专业培训课件04/29核心要点总览要点一：预防为先风险评估、定时减压、皮肤护理、营养支持是预防四道防线。要点二：统一分期六期体系：1至4期、不可分期、深部组织损伤，判断口径一致。要点三：去除病因压力、剪切力、摩擦力、潮湿是四大外因，护理措施均围绕减压展开。要点四：分期处置按分期选择敷料、清创与换药策略，避免过度处理早期损伤。核心理念：压力性损伤绝大部分可预防；一旦发生，应早期识别、准确分期、去除压力、规范换药、全程随访与质控。专业培训课件05/29流行病学与临床负担高发场景ICU、急诊抢救、长期卧床、老年护理院、手术室长时间手术及脊髓损伤病房为高发科室。愈合特征分期越深愈合越慢，深部损伤常迁延不愈，易反复，增加感染与全身并发症风险。质量意义院内新发压力性损伤是护理质量敏感指标，与护理人力、流程执行力直接相关。据临床护理观察的共性规律据压疮护理教学框架，卧床时间越长、活动能力越差、营养状况越差、皮肤越潮湿，发生风险越高；医疗器械相关压力性损伤在监护与抢救场景中占比上升，需纳入日常评估。专业培训课件06/29压力性损伤分期体系概述分期组织受累深度皮肤完整性典型表现1期淤血红润期表皮完整，局部缺血皮肤完整压之不变白的局限性红斑2期炎性浸润期部分真皮层缺损部分破损浅表溃疡、完整或破溃水疱3期浅度溃疡期全层皮肤缺损，可见脂肪全层破损潜行、窦道可出现4期坏死溃疡期全层缺损，暴露肌肉/骨骼全层破损坏死组织、深溃疡、潜行窦道不可分期深度被腐痂/焦痂覆盖全层破损基底被腐痂/焦痂覆盖，深度难定深部组织损伤皮下软组织受损皮肤可完整或破损局部发紫、褐红色或血疱专业培训课件07/291期淤血红润期核心特征：皮肤完整皮肤完整无破损，局部出现压之不变白的局限性红斑。与周围皮肤相比，可有疼痛、硬肿、松软、皮温升高或降低等改变。关键鉴别：压之是否变白用指腹按压红斑处，3秒内不褪色即为压之不变白，提示1期损伤；按压后变白多为单纯受压性红斑或循环淤血。临床要点好发于骨隆突处；深色皮肤者红斑不易识别，应借助皮温、硬度、疼痛及与周围皮肤对比判断。此期可逆，关键是立即去除压力，避免进展为2期。专业培训课件08/292期炎性浸润期部分真皮层缺损表皮破损，累及部分真皮，创面表浅，呈粉红色或红色，可见清亮浆液性水疱。水疱表现可为完整的浆液性水疱，或已破溃形成浅表开放创面，基底红润、无坏死组织。浅溃疡形态浅表开放性溃疡，创面红润、湿润，无脂肪、肌肉等深部组织暴露。鉴别要点2期损伤不得描述为深部组织损伤、放射性皮炎或尿布性皮炎；创面不能见脂肪、肉芽、焦痂或潜行。水疱应保护表皮，避免随意剪破，按湿性愈合原则选择敷料。专业培训课件09/293期浅度溃疡期全层皮肤缺损，脂肪暴露表皮和真皮完全缺失，创面可见皮下脂肪组织暴露，深及筋膜但未穿透筋膜，未见肌肉、肌腱、骨骼。潜行与窦道可出现潜行（创面边缘下的隧道样空腔）和窦道（向深部延伸的盲管），需用探针测量深度与走向。临床要点3期深度因部位而异，耳部、枕部等脂肪少处可较浅，骶尾、髋部可较深。创面可有腐肉但不暴露肌肉/骨骼，据此与4期区分。换药需充分评估潜行范围，避免死腔残留。专业培训课件10/294期坏死溃疡期肌肉、骨骼暴露全层组织缺损，创面可直接见肌肉、肌腱、筋膜、软骨或骨膜，常伴潜行、窦道，深溃疡可延伸至关节囊。坏死组织与深溃疡创面覆盖腐肉或焦痂，可发黑、发棕，易合并骨髓炎、窦道和感染，愈合时间长、需多学科协作。临床要点4期损伤需评估是否累及关节、骨骼，警惕骨髓炎和深部感染。按护理规范，应请伤口专科、外科、感染科协同处理，定期评估创面大小、深度、渗出与坏死组织范围。专业培训课件11/29不可分期压力性损伤腐痂/焦痂覆盖，深度无法确定全层组织缺损，创面基底被腐痂（黄色、棕褐色）或焦痂（棕褐、褐黑、干燥）覆盖，无法判断实际深度与受累组织。转归：清创后再分期只有当腐痂/焦痂被充分清除、暴露出创面基底后，才能判断其实际属于3期还是4期，再行分期记录。护理要点足跟部干燥、稳定、无波动感的焦痂可作为生理性屏障保留，不宜盲目清创；若出现波动、渗液、脓肿、感染征象，按医嘱进行清创。专业培训课件12/29深部组织损伤局部发紫、褐红色骨隆突下软组织因压力和/或剪切力损伤，局部皮肤出现紫色或褐红色变色，可伴疼痛、坚实、潮湿或皮温改变。血疱表现可出现充血性或充血性血疱，皮肤可完整或已破损；即使表面完整，深部损伤可能已进展，需密切观察。转归与护理深部组织损伤可能快速进展，即使初期减压也可能进展为深层组织暴露。据护理规范，应按潜在深层损伤处理，强化减压、密切随访、记录变化，避免过早判定为轻度损伤。专业培训课件13/29发生机制（一）：压力与剪切力垂直压力局部组织持续性承受垂直方向压力，超过毛细血管压时血流阻断，组织缺血缺氧。压力越大、持续时间越长，越易发生损伤。骨隆突处最典型。剪切力两层组织相邻表面滑行产生的牵拉力，常见于床头抬高后身体下滑时，骶尾部深浅层血管被扭曲牵拉，血流减少。剪切力可显著加重压力损伤。对应护理策略定时翻身减压、使用减压床垫、避免床头长时间过度抬高、保持卧姿稳定，是针对压力与剪切力的核心措施。专业培训课件14/29发生机制（二）：摩擦力与潮湿摩擦力搬运动作中皮肤与床面、衣物摩擦，可损伤角质层，使皮肤屏障下降，更易受压力和剪切力损伤。常见于拖拽、抬起不到位的操作。潮湿汗液、尿液、粪便、创面渗出液使皮肤浸渍，角质层软化、抵抗力下降，更易破损和受刺激，同时增加摩擦损伤风险。对应护理策略采用抬举式搬运、避免拖拽；及时清洁皮肤、使用皮肤保护膜和吸水性敷料，保持皮肤清洁干燥。专业培训课件15/29评估工具：Braden评分量表评估维度评估内容临床意义感觉知觉对压力相关不适的感受能力知觉越差，越不能自主变换体位潮湿程度皮肤暴露于潮湿环境的程度越潮湿，皮肤屏障越脆弱活动能力身体活动的独立程度活动受限者需协助翻身移动能力独立调整体位的能力移动能力越差，局部受压越久营养日常食物摄入模式营养不良者组织耐受差摩擦与剪切移动时摩擦与剪切风险高风险者需加强搬运保护据护理规范，新入院、病情变化及手术后患者应常规进行Braden风险评估，分值越低风险越高，并据此制定个体化减压计划。专业培训课件16/29分期评估与皮肤评估流程全身风险评估Braden评分、病史、活动力全身皮肤检查骨隆突处、医疗器械受压处局部分期判断看深度、皮肤、渗出、坏死制定护理计划减压、敷料、营养、记录皮肤评估要点入院即查、每日至少一次；注意骶尾、足跟、髋、肩胛、枕骨、耳廓及医疗器械压迫处；观察颜色、皮温、硬度、有无水疱、渗出、坏死、潜行；深色皮肤借助对比、触诊；可疑深部组织损伤按高风险处理并记录变化。专业培训课件17/29预防护理（一）：定时翻身与减压床垫定时翻身变换体位据护理规范，长期卧床患者应定时翻身减压，具体间隔按风险评估和皮肤耐受个体化执行；侧卧位避免直接压迫大转子，可取30度斜侧卧位；翻身时抬举而非拖拽。减压支撑面高风险患者使用泡沫床垫、交替充气床垫或专用减压坐垫；足跟处使用软枕或专用足跟减压垫，使足跟悬空；医疗器械下加用减压敷料。关键提醒减压床垫不能替代翻身；床头抬高角度应在病情允许下尽量减小，以降低剪切力。翻身与体位变换应记录交班。专业培训课件18/29预防护理（二）：皮肤护理与营养支持皮肤护理保持皮肤清洁干燥；及时处理汗、尿、粪及创面渗出；失禁者使用皮肤保护膜和隔离剂；避免用力按摩发红的骨隆突处；使用中性温和清洁用品。营养支持据护理规范，高危及已有损伤者应进行营养筛查，保证蛋白质和热量摄入；必要时请营养科会诊，纠正低蛋白和脱水，为创面愈合提供物质基础。关键提醒不要对发红区域进行按摩，以免加重已缺血的微血管损伤；医疗器械固定处需每日评估皮肤并变换位置。专业培训课件19/29各期护理要点（一）：1期与2期1期护理：去除压力，避免进展立即解除局部压迫；加强翻身与减压床垫使用；保护皮肤完整性，避免摩擦和潮湿；可使用泡沫敷料减压保护；每日观察红斑是否消退、有无进展；改善营养与全身状况；禁止按摩发红部位。2期护理：保护水疱，湿性愈合继续减压、避免局部受压；完整水疱尽量保护表皮不剪破；大水疱按无菌操作低位引流；据渗出选择水胶体或泡沫敷料；保持创面湿润、避免干燥结痂；观察有无向3期进展的征象；记录创面大小与渗出变化。专业培训课件20/29各期护理要点（二）：3期与4期3期护理：清创与渗液管理充分减压、避免创面受压；评估潜行、窦道深度与走向；据渗出量选择高吸收泡沫敷料；按医嘱进行自溶性清创或外科清创；填充死腔、避免敷料残留；监测感染征象；加强营养支持促进愈合。4期护理：多学科协作处理严格减压、必要时手术清创；警惕骨髓炎、深部感染与败血症；请伤口、外科、感染科协同；评估窦道、潜行与关节受累；按医嘱选择敷料与换药频率；全身营养与抗感染治疗；定期拍照记录、评价愈合进展。专业培训课件21/29各期护理要点（三）：不可分期与深部组织损伤不可分期护理：焦痂管理足跟干燥稳定焦痂可保留作屏障；出现波动、渗液、感染征象时清创；清创前不要盲目判定深度；清创暴露基底后再重新分期；持续减压、避免局部受压；观察焦痂下积脓和异味；按医嘱选择敷料保护周围皮肤。深部组织损伤护理：密切观察按潜在深层损伤处理，强化减压；皮肤完整时不要随意穿刺或切开；血疱按医嘱保护或引流；每日观察颜色、范围、疼痛变化；警惕短期内快速进展为3/4期；记录初始表现并动态拍照；改善营养与微循环支持。专业培训课件22/29健康教育与随访管理患者与照护者教育讲解压力性损伤成因与早期表现；教会患者和家属观察皮肤、配合翻身、合理营养；告知出现红斑、水疱、疼痛加重时及时报告。出院随访据护理规范，带损伤出院者应纳入随访管理，定期电话或门诊回访，评估创面愈合、敷料使用和居家减压落实情况。随访记录要点记录分期、创面大小、渗出、疼痛、敷料更换情况、减压措施落实、营养状况变化；发现恶化及时转诊伤口专科或门诊。专业培训课件23/29质量控制指标与管理风险评估执行率新入院及病情变化患者Braden评估是否按规范完成并记录。院内新发率住院期间新发压力性损伤发生情况，是核心护理质量敏感指标。分期准确率护理记录分期与专科会诊判断一致性，反映团队判断水平。质控流程据护理规范，建立压疮质控小组，定期查房、病例讨论、不良事件根因分析；对新发损伤进行上报与复盘，将数据纳入科室绩效考核，持续改进预防流程。专业培训课件24/29护理规范条文框架解读规范模块框架性要求护理落点风险评估按护理规范要求入院及病情变化时完成风险评估Braden评分、记录、个体化减压计划预防措施据压疮分期指南落实减压、皮肤护理、营养翻身、减压床垫、皮肤保护膜、营养会诊分期处置按统一分期判断创面并选择敷料与换药策略湿性愈合、清创、多学科会诊记录随访护理记录应完整、动态、可追溯分期、大小、渗出、照片、出院随访质量改进据护理规范开展监测、分析与持续改进质控指标、不良事件复盘、培训考核专业培训课件25/29典型病例分析病例一：卧床老年患者患者长期卧床、营养不良，骶尾部出现压之不变白的局限性红斑，皮肤完整。判断：1期淤血