2026版危重患者护理记录书写规范

2026版危重患者护理记录书写规范1适用范围本规范适用于各级各类医疗机构内特级、一级护理的危重患者护理记录书写，涵盖ICU、急诊科、手术室、专科重症病房及普通病房收治的各类危重患者。护理记录是护士对患者病情观察、护理措施落实、效果评价的客观法定记录，属病历核心组成部分，所有注册护士及相关护理人员需严格遵照执行。2书写基本原则2.1客观真实原则所有记录内容需以实际观察、测量的临床数据为依据，严禁主观臆断、虚构或隐瞒病情。不得使用“病情好转”“情况尚可”“患者不配合”等模糊性、主观性表述，所有结论性描述需配套客观支撑数据，如“心率较前下降12次/分，平均动脉压（MAP）维持在75~85mmHg，神志清楚对答切题，提示病情较前稳定”。2.2准确规范原则所有测量数据需明确精度：体温精确到0.1℃，心率、呼吸频率精确到1次/分，血压、中心静脉压（CVP）精确到1mmHg（或1cmH₂O），尿量、引流量精确到1ml，体重精确到0.1kg，药物剂量精确到0.1mg（或μg），血气分析pH值精确到0.01、乳酸精确到0.1mmol/L。出入量24小时统计误差率≤5%，核心数据（生命体征、药物剂量、抢救时间节点、评估评分）准确率需达100%。医学术语需符合国家临床术语规范，缩略语首次出现时需标注全称，严禁自行编造代号或使用口语化表达。2.3及时时效原则特级护理危重患者生命体征不稳定、需持续器官功能支持或抢救的，每15~30分钟记录1次核心生命体征及干预措施；生命体征相对稳定（连续24小时器官功能支持参数无重大调整、无新发病情变化）的，每1小时记录1次；病情稳定连续72小时的，每4小时记录1次。实时操作记录需在操作完成后5分钟内录入，定期评估记录需在规定时间节点前后30分钟内完成，抢救记录因紧急情况未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”字样并精确到分钟。2.4连续闭环原则记录需体现病情动态变化与护理干预的延续性，遵循“评估-问题-措施-效果”的ADPIE逻辑闭环，交接班、转科、手术、外出检查等节点需无缝衔接，不得出现时间断档或内容遗漏。所有护理措施记录需包含操作指征、操作过程、操作后效果3个核心要素，不得仅记录操作名称。2.5合法溯源原则记录需符合《护士条例》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等法规要求。手写记录需使用蓝黑墨水或碳素墨水，修改时需用红色双线划于错处，旁注修改内容、时间及修改人签名，原字迹需清晰可辨，核心记录（生命体征、抢救记录、出入量、药物剂量）严禁涂改，确有错误需在后续记录中更正说明。电子记录所有修改操作需留存完整日志，包含操作人、时间、修改内容及原因，日志永久可追溯。2.6同质化原则采用统一结构化记录模板，同一科室、同一病种的记录框架、评估工具、数据精度需保持一致，避免因个人习惯导致记录差异。护理记录核心内容框架不得随意删减，专科调整需经护理部、医务科联合审核备案。3记录核心内容与要求3.1一般项目需准确填写患者床号、姓名、性别、年龄、住院号（唯一标识号）、入院诊断、护理级别、过敏史（药物/食物/接触物，需明确过敏原及反应类型）、体重（卧床患者采用卧床称重仪测量，无条件的双人估重并标注“估重”，用于血管活性药物、CRRT参数计算的必须采用实际称重值）、记录日期时间（精确到分钟）、记录护士电子/手写签名。实习、见习护士书写的记录需由带教注册护士双签名，带教护士对记录质量负主要责任。3.2病情评估记录采用系统评估模式，所有评估工具需符合循证标准，评估频率根据病情调整，病情变化时立即复评并记录。3.2.1神经系统评估包括意识状态、瞳孔、肢体活动3项核心内容。意识状态采用格拉斯哥昏迷评分（GCS），分别记录睁眼（1~4分）、语言（1~5分）、运动（1~6分）得分及总分（3~15分），GCS评分下降≥2分需立即告知医师。瞳孔记录双侧直径（精确到1mm）、对光反射（灵敏/迟钝/消失）、是否对称。肢体活动记录肌力分级（0~5级）、有无偏瘫/抽搐。评估频率：生命体征不稳定者每15分钟1次，稳定者每1~4小时1次。3.2.2呼吸系统评估包括呼吸参数、气道状态、血气指标3部分。呼吸参数记录呼吸频率、节律、SpO₂（精确到1%）、吸氧方式（鼻导管/面罩/高流量氧疗/无创通气/有创通气）、FiO₂（精确到1%）、流量（精确到1L/min）；机械通气患者需额外记录模式（VCV/PCV/PSV等）、潮气量（精确到1ml，标注是否按理想体重计算）、PEEP（精确到1cmH₂O）、压力支持水平、气道峰压/平台压、呼末二氧化碳（PetCO₂，精确到1mmHg）。气道状态记录人工气道类型（经口气管插管/经鼻气管插管/气管切开）、插管深度（距门齿/鼻尖cm，精确到0.5cm）、气囊压力（精确到1cmH₂O，维持25~30cmH₂O，每4小时监测1次）、痰液性状（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）、痰量（精确到ml）。血气分析结果回报后30分钟内记录，同步标注当时的FiO₂、PEEP参数。评估频率：不稳定者每15分钟1次，稳定者每1~4小时1次。3.2.3循环系统评估包括心率心律、血压、容量状态、血管活性药物使用4部分。心率心律记录心率、心律类型（窦性/房颤/室早等，异常心律需记录发作频率）、心电图异常表现。血压需标注测量方式（无创/有创），有创动脉压需记录收缩压、舒张压、MAP。CVP每4~6小时监测1次，标注零点位置（平卧位腋中线第四肋间）。容量状态记录末梢温度、毛细血管充盈时间（精确到秒，正常<2秒）、水肿程度、皮肤弹性。血管活性药物需记录通用名、配置浓度、输注速度（μg/kg/min或μg/min）、输注通路类型（中心静脉/PICC/外周静脉）。评估频率：不稳定者每15分钟1次，调整药物剂量后15分钟复评；稳定者每1~4小时1次。3.2.4肾功能评估核心记录尿量、肾功能指标、肾脏替代治疗参数3部分。尿量每小时记录，精确到1ml，每小时尿量<0.5ml/kg/h持续2小时需触发预警并告知医师，24小时尿量<400ml（少尿）、<100ml（无尿）需明确标注。肾功能指标包括血肌酐（精确到1μmol/L）、尿素氮（精确到0.1mmol/L）、估算肾小球滤过率（eGFR）。行CRRT治疗的患者需记录模式（CVVH/CVVHD/CVVHDF）、滤器型号、血流量（精确到10ml/min）、置换液/透析液流量（精确到100ml/h）、超滤量（精确到1ml）、跨膜压、静脉压、动脉压、抗凝方式（无抗凝/普通肝素/低分子肝素/枸橼酸钠）；枸橼酸钠抗凝患者需每2~4小时监测滤器后离子钙（目标0.2~0.4mmol/L）及外周血离子钙（目标0.9~1.05mmol/L），精确到0.01mmol/L，根据结果调整输注速度。3.2.5消化系统评估包括肠鸣音、腹围、营养耐受、肝功能指标4部分。肠鸣音每6小时评估1次，记录次数/分（正常4~5次/分）。腹围每日晨起空腹测量1次（精确到0.1cm），腹胀时每4小时测量1次。肠内营养患者需记录制剂名称、输注速度（精确到1ml/h）、输注途径（鼻胃管/鼻肠管/造瘘管）、胃残余量（每4小时监测1次，精确到1ml，>200ml时评估有无腹胀、呕吐等不耐受表现，告知医师后调整方案并记录效果）。肝功能指标包括ALT、AST、总胆红素、白蛋白（精确到1U/L或0.1g/L）。3.2.6凝血功能评估包括出血征象、凝血指标、血栓风险3部分。出血征象记录皮肤黏膜瘀点瘀斑、伤口/穿刺点渗血、消化道/泌尿道出血等情况，每班评估1次，有异常随时记录。凝血指标包括PT、APTT、INR、纤维蛋白原（精确到0.1秒或0.1g/L），使用抗凝药物的患者按医嘱频率监测并记录药物调整情况。血栓风险采用Caprini评分（精确到分，≥5分为高危），记录预防措施（梯度压力袜/间歇充气加压装置/抗凝药物）。3.2.7镇静镇痛评估镇静评分采用Richmond躁动镇静评分（RASS，-5~+4分），机械通气患者目标镇静深度需遵医嘱（通常为-2~0分），每2小时评估1次，调整药物后30分钟复评。疼痛评估根据患者状态选择工具：意识清楚成人用数字疼痛评分（NRS，0~10分），3岁以下儿童用FLACC评分（0~10分），昏迷/机械通气患者用重症监护疼痛观察工具（CPOT，0~8分，≥3分提示疼痛）。记录镇痛镇静药物名称、配置浓度、输注速度，以及调整后的效果。3.2.8皮肤与压力性损伤评估采用Braden评分（成人，6~23分），≤9分为极高危，每12小时评估1次；10~12分为高危，每24小时评估1次。记录皮肤完整性、压力性损伤部位、分期（1~4期/不可分期/深部组织损伤）、创面大小（长×宽×深，精确到0.1cm）、渗液情况、减压措施（翻身时间、体位、减压装置使用），翻身记录时间误差不得超过15分钟。同时评估医疗器械相关压力性损伤、导管相关性皮肤损伤情况。3.2.9营养状态评估采用NRS2002营养风险筛查评分（≥3分提示存在营养风险），每周评估1次。记录血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数等指标，以及每日营养支持方式、总热卡（精确到1kcal）、总蛋白质摄入量（精确到1g），目标摄入量需标注医师或临床营养师指导意见。3.3护理措施记录3.3.1常规护理措施记录体位护理（如“予半卧位30°，落实VAP预防集束化措施”）、口腔护理（每6小时1次，氯己定含漱，记录口腔黏膜情况）、气道护理（吸痰需记录指征、深度、痰量性状、吸痰前后SpO₂变化）、翻身拍背、会阴护理、引流管护理（各引流管名称、固定情况、通畅性、引流液量色性状，每班至少记录1次，异常时随时记录）等内容。3.3.2专科护理措施落实循证集束化护理需逐项记录，如VAP预防集束（抬高床头30~45°、每日唤醒脱机评估、预防消化性溃疡、预防深静脉血栓、口腔护理q6h）、CLABSI预防集束（手卫生、最大无菌屏障、氯己定皮肤消毒、每日评估拔管指征）、CAUTI预防集束（无菌插管、密闭引流、每日评估拔管指征）等。特殊操作如输血需记录输血前双人核对、血型、血量、开始/结束时间、输注通路、有无不良反应。3.3.3用药护理记录所有药物需记录通用名、剂量、用法、给药时间、途径、执行护士签名。特殊药物（血管活性药、镇静镇痛药、高渗药、化疗药）需记录输注通路、速度、用药后效果及不良反应，如“0.9%氯化钠50ml+去甲肾上腺素4mg经右颈内静脉中心静脉泵入，速度0.05μg/kg/min，输注15分钟后MAP由62mmHg升至78mmHg，局部无渗液”。3.4出入量统计规范3.4.1统计范围：入量包含静脉输液量、推药量、输血量、肠内营养液量、鼻饲水量、经口进食饮水量、食物含水量（按《常用食物含水量表》折算，固体食物误差≤10%）、冲洗液入量（单独标注）；出量包含尿量、粪便量（稀便按ml记录，成形便注明性状及次数）、呕吐量、各引流管引流量、出血量、痰液量、渗出液量、大量汗液（标注“估算”）。3.4.2统计频次：每小时小结1次，每8小时阶段小结1次，24小时总结1次，总结时间统一为每日7:00（或科室固定交接班时间），跨班次出入量需双人核对交接，避免重复或漏记。3.4.3平衡判定：24小时出入量差±500ml以内为基本平衡，正平衡>1000ml或负平衡>1000ml需标注异常，记录医师处理意见及落实效果。3.5交接班与转介记录3.5.1床边交接班采用SBAR模式：现状（S）包括患者基本信息、当前核心病情；背景（B）包括主要诊断、重要病史、近期治疗；评估（A）包括当前生命体征、各系统评估结果、风险评分；建议（R）包括下一班需关注的重点、需执行的治疗护理措施。交接双方需床边核对患者、管路、药物、物品，确认无误后双签名，交接记录需在交班前完成，接班后30分钟内复核确认。3.5.2转科/转院/手术转介记录需包含转前生命体征、管路情况、携带药物/物品、转运风险告知、转运护士签名，接收方需在患者到达后30分钟内核对确认并签名，形成闭环。转运过程中出现的病情变化及处理措施需详细记录。4特殊场景记录规范4.1抢救护理记录按时间线顺序记录，所有时间节点精确到分钟，核心内容包括：①抢救启动时间、触发原因（具体病情变化表现）；②参与抢救的医护人员姓名、职称；③每项抢救措施的实施时间、具体内容（胸外按压参数、气管插管深度、除颤能量及次数、药物使用细节等）；④抢救过程中生命体征、意识、瞳孔变化；⑤口头医嘱执行情况（需复述确认，抢救结束后2小时内督促医师补开医嘱并记录）；⑥家属告知及知情同意情况（病危通知、有创操作同意书签署情况）；⑦抢救结束时间、患者转归；⑧抢救物品核对补充情况。核心时间节点需与医师抢救记录完全一致，不得出现冲突。4.2患者死亡护理记录记录医师宣布死亡时间（精确到分钟）、死亡前病情变化、抢救措施、家属告知情况、尸体护理措施、家属对尸体护理的意见、遗物清点情况（双人核对、家属签字确认）。死亡患者护理记录需在死亡后24小时内整理归档。4.3外出检查/转运记录记录外出时间、返回时间、外出原因（检查/治疗项目）、陪同人员、外出前生命体征、携带物品（氧气、监护仪、急救药等）、转运过程中病情变化及处理措施、返回后生命体征评估。外出时间超过2小时且病情不稳定的，每30分钟记录1次生命体征。4.4设备故障记录记录故障发生时间、设备名称及编号、故障表现、应急处理措施（更换设备、人工替代监测等）、更换后设备运行情况、对患者病情的影响，同时记录上报设备科的时间、受理人及处理反馈。4.5多学科协作（MDT）记录记录MDT讨论时间、参与科室、讨论结论、针对护理的指导意见、落实措施及效果评价，需在讨论结束后24小时内完成记录。4.6不良事件记录记录不良事件发生时间、经过、原因、处理措施、患者损害情况、上报情况、家属告知情况，配合根本原因分析（RCA）的相关记录需纳入护理记录或专项质控档案。5电子护理记录专项管理5.1自动采集与溯源已接入智慧护理系统的监护设备（心电监护仪、呼吸机、CRRT机、输液泵、尿量监测仪等）采集的核心数据需自动同步至护理记录，同步延迟≤10秒。自动采集的原始数据严禁人工修改，因设备故障、数据漂移需校正的，需标注校正原因、前后数值、校正时间及签名，系统留存原始数据及校正日志，保存期限与病历一致。5.2结构化记录要求采用统一结构化电子模板，核心评估项目、数据指标采用下拉选项、数值录入方式完成，自由文本占比不得超过总内容的20%，三级医院结构化记录占比需≥90%，二级医院≥80%。模板可根据专科特点调整，但核心框架不得删减，调整需经护理部、信息科、医务科联合审核备案。5.3权限与签名管理书写权限仅限本院注册护士，实习/见习护士需带教双签名。电子签名需符合《电子签名法》要求，采用第三方数字认证，账号仅限本人使用，转借账号导致的记录问题由持有人承担主要责任。护士长及质控人员拥有审核权限，不得直接修改一线护士记录，发现问题反馈整改。5.4修改与留存电子记录提交后需修改的，需提交修改申请并注明原因，经护士长审核同意后方可修改，核心记录（抢救记录、生命体征、出入量、药物剂量）不得修改，确有错误的需在后续记录中更正说明。电子护理记录保存期限不少于30年（自患者出院之日起计算），采用本地+异地双备份，每年至少开展1次数据恢复演练。5.5智能预警与闭环系统嵌入护理风险预警模块，对尿量异常、血压异常、GCS下降≥2分、气囊压力异常、出入量失衡等情况自动预警，推送至移动护理终端，责任护士需在10分钟内响应处理，记录处理措施及效果，未按时处理的系统自动记录并纳入质控。6质量控制与持续改进6.1五级质控体系建立“责任护士自查-责任组长每班查-护士长每日查-科护士长每周查-护理部每月查”五级质控体系，各级质控人员需经专项培训考核合格（合格率10