中国神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识解读

2023中国神经外科颅底内镜临床应用技术

专家共识

导读

近10余年来，神经内镜技术发展迅速，应用范围不停拓展，基本覆盖了神经外科

日勺各个领域，已经成为神经外科医师日勺有力工具。其中，颅底内镜技术发展尤为迅

速。

关键字:神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识神经内镜I内镜手术I颅底重建

I神经导航系统

一、序言

近10余年来，神经内镜技术发展迅速，应用范围不停拓展，基本覆盖了神经外科

日勺各个领域，已经成为神经外科医师的有力工具。其中，颅底内镜技术发展尤为迅

速。

颅底病变位置深在.解剖关系复杂,重要构造繁多，又波及多学科领域，是神经外科

手术中最富有挑战性日勺领域之一。神经内镜技术以其视野广阔、成像清晰、手术创

伤小、病变处理彻底等长处，已经广泛应用于来源或侵及颅底的多种病变的治疗。

伴随神经影像、神经监测和神经导航等神经外科新技术的发展，高速磨钻、激

光、超吸、支持臂等新设备的改善，颅底内镜手术质量得到深入提高，适应证深入拓

宽。国内颅底内镜技术发展水平目前并不均衡，技术水平差异较大。

颅底内镜手术技术临床应用的适应证、禁忌证和详细技术的应用方面没有统一

原则，多以经验治疗为主，缺乏循证医学日勺指导。因此，有必要制定有关颅底内镜手术

技术的专家共识，规范和指导颅底内镜技术的临床应用。

为此，中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会和中国医师协会内镜医

师分会神经内镜专业委员会组织国内有关专家制定‘中国神经外科颅底内镜技术I

临床应用专家共识''（如r简称“共识”，供广大医疗机构和医务人员在临床工作中参照

应用。

本共识有机结合了基于专家临床经验的临床指南和以循证医学为基础的循证指

南两者的长处有机结合，在广泛搜集专家组临床经验、临床证据的基础上，

形成共识,并根据循证医学日勺研究成果制定了颅底内镜诊断有关技术的临床指

导意见。

共识制定参照了世界卫生组织的WHO指南编写和AGREEII发展日勺临床指南

编写措施学原则，首先由中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会和中国医

师协会内镜医师分会神经内镜与微创专业技术全国考核委员会会商确定共识编写组

日勺组长和副组长人选，然后邀请全国著名日勺颅底内镜技术专家,以及神经外科专家、

记录学专家、学者构成共识编写组。

编写时首先提出临床问题，然后根据要处理日勺问题，通过确定检索手段、关键词

检索国内外日勺文献证据，搜集共识推荐意见有关日勺循证医学证据。按GRADE证据

质量分级评价证据质量，按证据级别评价各项研究成果在有关疾病诊断与治疗中的

价值，最终明确其对共识日勺指导意义，到达推荐级别,并结合中国国情和实际状况.制定

本共识。

二、概述

颅底内镜手术技术是指在颅底手术过程中使用了内镜设备对病变进行观测和操

作，包括单纯内镜手术技术和内镜联合显微镜手术技术两类。

（一共识的目的

根据专家共识和循证医学证据，明确颅底内镜技术临床应用的适应证、禁忌证，

针对不一样种类病变的特点制定相对原则化的技术环节，关注常见并发症的处理，规

范和推广颅底内镜技术B勺临床应用。

（二共识针对的疾病

适合颅底内镜手术技术处理的多种颅底部位的疾病,如颅底创伤、肿瘤、血管

病变、先天异常和炎性病灶等。

(三共识合用的对象

掌握颅底内镜技术B勺神经外科医生

(四共识编写过程

1.文献检索和证据分级:由文献评价小组根据专家组提出日勺临床问题进行文献

检索和证据分级。

(1检索国内外近23年的文献证据，包括MEDLINE、EMBASE、CINAHLS

Cochrane图书馆和DARE数据库。

(2由文献评价小组注照GRADE证据质量分级对论文进行评价，应用G

RADEpro软件生成证据概要表和成果总结表。

(3证据的合成和推荐意见日勺产生，通过电子邮件将每条推荐意见和有关证据发

送给共识专家组各个组员，由其独立完毕投票并阐明理由，再以电子邮件的方式返

回。

由工作秘书整顿后将初步成果匿名提交评估员，由其进行综合整顿，然后再反馈

给各位专家,请他们重新考虑后再次提出意见。通过几轮反馈过程，专家意见基本趋

向一致。如意见仍有分歧则进行现场讨论并在会议上进行第二轮投票，此过程反复

进行，直抵到达共识。

2.共识修订:共识草案将在网站（org上公告并征集意见，同步在中国医师协会神

经外科分会神经内镜专家委员会年会上讨论共识草稿,根据意见进行共识的修订。

正式共识将根据新证据每两年修订一次,在此期间共识H勺任何改善将在网站注明。

（五本共识局限性

共识日勺证据分级和唯荐意见是基于目前公开刊登的文献和资料,也许存在选择

性偏倚。

三、颅底内镜技术处理的病变

颅底内镜技术处理B勺病变包括来源或侵及颅底时的多种病变，如肿瘤、创伤、

血管病变、先天异常和炎性病灶等（表1。

四、颅底内镜技术手术设备和器械

（一基本设备

1.神经内镜系统:神经内镜系统重要由镜体、光源、摄像系统及图像记录装置

等部分构成。

2.内镜器械:包括不一样直径和角度口勺吸引器;不一样长度的剥离子;不一样角度

和人小的J鼻窦钳、活检钳、取瘤钳和刮匙、刮圈;不一样长度和角度的叉式和枪式

双极电凝;不一样长度和角度的剪刀;适合经鼻经口使用磨钻等。

（二辅助设备

包括神经导航系统、超声探测仪、血流探测仪、电生理监测仪、激光刀、超声

吸引等。

1.影像导航:推荐应用神经导航,以利术中重要构造和

病变日勺判断，因内镜颅底外科手术中操作空间狭小,病变位置深在，而常用日勺解剖

标志常存在个体间的变异，应用神经导航技术日勺意义在于可以精确显示术野所处的

三维空间口勺位置，精确定位术野邻近日勺重要构造，并辅助术者确认病灶及其与周围日勺

空间关系。

2.术中超声:神经导航辅助内镜手术过程中也许出现影像漂移，可辅助应用术中

B超和多普勒血管超声探测仪予以纠正,B超可以提供病变H勺形态、血管、神经等重

要构造等关键信息。与导航相比,B超提供实时图像,不存在漂移的现象。但经鼻手

术和经锁孔手术口勺超声探头直径较细，成像质量较差.

术中多普勒操作简朴、以便，对于血管日勺判断非常有用，尤其是当血管被病变包

绕或推挤移位时，根据探测到日勺血流速度和位置，可精确定位大动脉和静脉窦日勺位置.

有效防止导航漂移或系统误差的影响。

3.神经生理监测设备:神经生理监测可实时评估神经功能,监测与评价神经构造

和功能日勺完整性,指导手术医师操作。监测手段包括诱发电位、肌电图及脑电图

等。诱发电位监测包括体感诱发电位、脑干听觉诱发电位、运动诱发电位和视觉诱

发电位等。肌电图广泛用于颅底手术中HI、v、VI、vn、x、xi或者xii脑神经监

测。

4.高速磨钻:用于内缭经鼻和经口颅底手术磨除颅底骨质,也用于生成锁孔骨窗

和磨除颅骨内骨性构造例如在听神经瘤手术中磨除内听道后壁。对于内镜颅底手

术，高性能的微钻以及其平稳操控性极为关键。

微钻手柄规定为细长，从而可以在钻头工作时提供良好的视野，能看到前方的金

刚砂钻头。可选配的手柄有直型和弯型，手柄日勺长度也有多种选择，以便在多种不一

样颅底手术时抵达深部并在一定的术野中完毕微小和精致的钻磨功能。

5.激光和超声外科吸引器:质地硬韧口勺肿瘤可应用超吸、激光等辅助设备切除

肿瘤,明显提高手术效率和手术安全性。

6.支持臂:用于术中牢固的固定内镜，免除术者枯燥、易疲劳的持镜工作,术者双

手操作时更稳定灵活。目前国内常用的支持臂分为机械臂和气动臂两类。前者灵活

性、稳定性较差，但价格相对廉价。气动支持臂由球状轴承关节构成，既灵活,又稳定

可靠，但较粗笨,且价格昂贵。

7.冲洗泵:包括蠕动泵和离心泵两种，此前者应用居多，配合冲洗鞘管或冲洗通道

保持术野清晰。

五、原则手术方式

(一内镜经鼻腔、口腔手术

1.经鼻腔一蝶窦入路:此入路多用于治疗垂体腺瘤、Rathke囊肿、颅咽管瘤等

鞍区病变，因蝶窦处在颅底中心位近，因此该入路是多种术式开始时位置。可根据病

变位置选择单侧或双侧鼻孔入路。

在内镜进入鼻腔后，扩张中鼻甲和鼻中隔间手术通道，确定蝶窦开口。磨钻磨除

蝶窦前壁骨质和骨性鼻中隔后部,开放蝶窦腔。清除蝶窦间隔，显露鞍底，确认两侧颈

内动脉隆起和鞍底一斜坡凹陷.确认视神经管和视神经管一颈内动脉隐窝。磨除鞍

底骨质，显露鞍底硬膜,切开硬膜处理病变。

2.经鼻腔〜蝶窦一鞍结节/平台入路:重要用于侵犯到鞍上的垂体腺瘤、鞍结节

脑膜瘤和某些颅咽管瘤等鞍上病变H勺处理。鼻腔和鼻窦内操作大部同经鼻腔一蝶窦

入路，不一样之处如下：

(1切除中鼻甲扩大显露，保留带蒂鼻中隔黏膜瓣用于颅底重建。

(2磨除部分后组筛窦气房，形成前方到蝶骨平台和筛骨交界，后方到斜坡凹陷，两

侧到蝶窦侧壁的颅底手术空间。

(3磨除上半部分鞍底、鞍结节、蝶骨平台，向两侧磨除MOCR和鞍旁两侧颈内

动脉管表面部分骨质，切开鞍底和/或鞍结节硬膜处理病变0

3.经鼻腔一蝶窦一筛板入路:重要用于嗅沟脑膜瘤、侵犯前颅底脊索瘤等前颅

底病变的切除。鼻腔及鼻窦操作大部同经鼻腔一蝶窦入路，不•样之处如下：

(I切除双侧上、中鼻甲，行右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣用于颅底重建。

(2切除附着于前颅底日勺鼻中隔上半部分(从额窦到蝶窦下壁，向前切除所有前、

中、后组筛窦气房，向两侧磨除筛窦气房到纸样板。形成前方到额窦.后方到斜坡凹

陷,两侧到纸样板(眼眶内壁、中间是筛板、筛顶、蝶骨平台、鞍结节、鞍底日勺前颅

底手术通道。

(3磨除蝶骨平台、鞍结节、残存筛窦气房、筛板、筛顶骨质.清除鸡冠骨质0

磨除部分眼眶内侧壁骨质以增长两侧牵拉范围和手术空间。电凝切断筛前、

后动脉。显露前方到额窦，后方到鞍底前方,两侧到眼眶内壁日勺前颅底硬膜区

域。剪开硬膜，处理病变。

4.经鼻腔一蝶窦一斜坡入路:重要用于斜坡脊索瘤、岩斜脑膜瘤等斜坡病变H勺

切除。鼻腔及蝶窦操作大部同经鼻腔一蝶窦人路。不一样之处如下：

(1切除右侧中鼻甲,做右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣。

(2清除所有附着于蝶窦下壁日勺残存犁骨.确定翼管开口和翼管动脉、翼管神经,

在翼管内侧向下后方磨除蝶窦底壁，直至颈内动脉转折处。

（3对于上斜坡病变，磨除鞍底、斜坡凹陷、病变侧鞍旁和斜坡旁颈内动脉管表

面骨质后，抬起垂体，清除鞍背骨质和病变侧颈内动脉管后壁骨质，继续清除斜坡骨质

显露硬膜。范围包括鞍底、鞍旁颈内动脉、斜坡旁颈内动脉、斜坡硬膜。在病变侧

斜坡旁颈内动脉内侧切开硬膜。

（4对于中、下斜坡病变，清除翼管水平以上日勺双侧颈动脉管之间日勺斜坡骨质;切

开并剥离鼻咽部黏膜，磨除下斜坡骨质，显露斜坡硬膜,切开硬膜切除硬膜下病变,

5.经鼻腔一枕骨大孔/颅颈交界入路:重要用于枕骨大孔区病变，如脑膜瘤等内切

除。基本环节同4中的下斜坡人路，不一-样之处是由下斜坡深入向下方扩展。切开

并剥离鼻咽部黏膜,磨除斜坡骨质，向外侧至咽鼓管内侧。

6.经鼻腔一海绵窦入路:合用于来源于或侵入海绵窦口勺病变口勺处理，这些病变包

括垂体腺瘤、脊索瘤、叫经鞘瘤、脑膜瘤等。在经鼻腔一蝶窦入路的基础上向外侧

扩展,充足显露蝶窦侧壁。切除中、上鼻甲和前中组筛窦。

向内磨除蝶窦底壁直至翼管，磨除翼管和三叉神经上颌支（V2之间的）骨质，上方

磨除外侧视神经一颈内动脉隐窝（OCR骨质，侧方磨除鞍旁颈内动脉管骨质,根据需

要可向内侧移位颈内动脉改善显露，从颈内动脉（ICA前膝（内侧到V2（外侧切开硬脑

膜后可抵达下海绵窦。在颈内动脉外侧、海绵窦上外侧由内向外直接切开硬脑膜可

抵达海绵窦上方。

7.经鼻腔一上颌窦一翼突一颗下窝入路:合用于处理累及翼腭窝和撅下窝的病

变,如神经鞘瘤和青少年鼻咽血管纤维瘤等。在经鼻腔•蝶窦入路的基础上，经中鼻

道进行扩大H勺上颌窦开放术以抵达上颌窦后壁。识别蝶腭动脉并电凝切

断，磨除上颌窦后内侧壁以抵达翼腭窝。暴露翼管前口，逐渐磨除翼突内侧板根

部暴露翼管，沿翼管至破裂孔。

充足磨除骨质显露ICA前膝部。识别V2.圆孔和附着于中颅凹的翼外肌上头，

分离并结扎颌内动脉及其分支，继续向后、向外分离至翼突外侧板，磨除外侧板，暴露

中颅窝，显露卵圆孔和三又神经下颌支，切除蝶窦外侧壁残存骨质，暴露中颅凹硬脑

膜。翼腭窝和颍下窝均有骨膜包绕，内有脂肪、神经组织和血管,静脉丛可大量出血,

需要填塞和分步切除。

8.经口腔入路:合用于切除来源于下斜坡、颅颈交界区腹侧H勺肿瘤，如脊索瘤、

骨软骨瘤等。开口器牵开口腔，牵开软腭。沿中线切开咽后壁黏膜和肌肉，根据需要

磨除寰椎前弓、齿状突及下斜坡骨质。侧方显露界线为舌下神经和椎动脉。术毕需

分层缝合咽后壁肌肉、粘膜。

（二内镜经颅锁孔手术入路

1.内镜经额下入路:合用于前交通动脉瘤，颅咽管瘤等疾病的治疗。仰卧位，头部

后仰20。，稍偏向对侧，头架固定，眉弓上或发际内弧形切口，皮肤切开,额骨外下方钻

孔,形成眶上骨瓣，弧形剪开硬脑膜，翻向下方,充足引流脑脊液使额叶与前颅底分离，

通过额叶与颅底H勺间隙引入内镜。

颅中窝B勺病变，内镜要跨过眶顶和蝶骨小翼抵达颅中窝。对位于鞍旁及前中颅

窝交界处日勺病变，内镜要斜向中线侧，嗅神经和视神经是重要日勺解剖标志。

2.内镜乙状窦后入路:合用于治疗CPA.岩斜、枕骨大孔区病变，包括累及颅底该

区域V-XI［脑神经H勺神经鞘瘤、脑膜瘤及神经血管疾病等。

原则侧卧位，使星点位于最高点，头架固定，取耳后长约3cm皮肤切口,牵开皮

肤、皮下及枕下肌肉，以星点作为解剖标志,在横窦和乙状窦交界处钻孔，扩大骨窗约

1.5cm,弧形切开硬膜，翻开，缓慢释放桥小脑角池脑脊液，在岩骨后和小脑间引入内镜,

进入CPA池显露和观测周围构造，并进行对应操作。

（三内镜联合显微镜手术

重要用于表皮样囊肿手术、动脉瘤手术和微血管减压手术，显微手术中观测

等。在微血管减压手术中也可应用神经内镜寻找、确定责任血管，显微镜下成功分

离责任血管后，内镜观测分离与否完全，并仔细观测有无其他责任血管。

（四颅底重建

内镜经鼻颅底外科手术后可伴有大的硬膜缺损。颅底重建恢复颅底完整性对于

手术效果至为关键。修补材料可分为游离材料和带血管蒂的组织瓣,前者包括自体

日勺脂肪、肌肉、筋膜等材料淌有人工材料如人工硬脑膜、生物胶、明胶海绵、骨

替代材料等。

带血管蒂组织瓣包二舌带蒂鼻中隔黏膜瓣（应用最为广泛、带蒂中、下鼻甲黏膜

瓣、硬腭黏骨膜瓣、带蒂额骨骨膜、颍枕肌筋膜瓣等。强烈推荐使用带血管蒂组织

瓣重建颅底,可以明显减少术后脑脊液漏口勺发生率。

六、不一样类型颅底病变的内镜手术治疗

（一颅底肿瘤

1.垂体腺瘤:（1适应证和禁忌证:①适应证:鞍内为主体H勺垂体腺瘤,部分瘤体可自

鞍内向鞍上和（或蝶窦内生长。部分质地较软的侵袭性垂体腺瘤，以鞍上生长为主的

肿瘤，在必要时可以分二期手术，先行内镜下切除,3个月后再行二期内镜或开颅手术;

②相对禁忌证:鼻腔和鼻窦的急性炎症、重症慢性炎症致鼻腔过窄、严重畸形；

侵袭性垂体腺瘤以鞍上生长为主，并向鞍旁广泛生长或呈哑铃形分叶状;肿瘤颅内部

分广泛粘连、钙化、质地硬韧等。

（2手术技术:根据肿瘤大小、生长方向选择经单鼻孔或双鼻孔一鼻腔一蝶窦入

路（强烈推荐,B级证据JeanD'Haens,2023;MSKabiI,2023;JhoHD,2023,2023o开放

鞍底硬膜后，如肿瘤包膜较韧可行包膜外切除肿瘤。肿瘤包膜微弱时可直接用球形

刮匙和吸引器分块切除肿瘤。内镜下探查瘤腔，直视下切除残存肿瘤,注意观测保护

周围正常解剖构造。

（3并发症:尿崩症、脑脊液鼻漏、出血（术区出血,鼻腔出血等、电解质紊乱、垂

体功能低下、颅内感染、蝶窦炎、视力下降、颈内动脉损伤等。

2.脊索瘤:目前神经内镜应用于颅底脊索瘤日勺手术技术包括:经鼻腔入路，并以此

为中心向周围扩展,合用于硬腭水平以上肿瘤;经口咽人路,合用于位于下斜坡、枕骨

大孔、上位颈椎前方H勺肿瘤;内镜与显微镜结合使用,合用生长范围广泛、单一措施

难以彻底切除H勺肿瘤。

（1适应证和禁忌证:①适应证:内镜经鼻人路:肿瘤位于前颅窝底、蝶鞍、斜坡到

枕骨大孔口勺颅底中线区域（位于双侧眼眶内侧壁、海绵窦外侧壁、内

听道和枕踪之间日勺区域。经口咽入路:肿瘤主体位于硬腭水平如下。②禁忌证：

合并不适宜行经鼻或经口手术的病变,如鼻腔（口腔和鼻窦的急性炎症或鼻腔（口腔畸

形等。

（2手术技术:多采用内镜经鼻腔一蝶窦一斜坡入路和经口腔入路，在逐渐扩大肿

瘤暴露范围时，用高速磨钻仔细磨除深部骨性成分，如上颌窦内侧壁、蝶窦、鞍底及

斜坡的骨质。

术中伴随肿瘤的分步切除.操作空间深入扩大。多数肿瘤侵入周围骨质,导致骨

性破坏，需在内镜下仔细识别，并小心磨除，直到正常骨质。如肿瘤已侵入硬膜下.在硬

膜周围口勺操作要格外小心。肿瘤较软，供血不丰富，轻柔分块切除即可。

当肿瘤十分硬韧，供血丰富时，嵌入硬膜日勺部分，可以止血后留待二期开颅手术，以

免引起难控制日勺出血或疗伤重要构造。较大的肿瘤，颅底骨质破坏范围常较大，硬膜

多破损，与脑干基底动脉等重要构造关系亲密,肿瘤的切除应谨慎。

（3手术并发症:常见手术并发症包括脑脊液漏、出血（颅内出血,鼻腔出血等、脑

神经损伤、颅内感染、颈内动脉损伤等。

3.颅咽管瘤:伴随内强手术技术、颅底重建技术及设备口勺不停进步，部分颅咽管

瘤也可以采用内镜经鼻手术切除。

为以便描述，本原则将须咽管瘤分为五型:鞍内型（主体位于鞍膈下方、鞍内鞍上

型（肿瘤位丁鞍膈上下、鞍上型（主体位丁鞍上区域，可以突入第三脑室包括鞍上第三

脑室外型和鞍上第三脑室内外型、鞍后型（主体向后下生长,位于脚间窝和鞍后、斜

坡后、单纯第三脑室内型（完全位于第三脑室内部。

其中以鞍上型最为常见。适合内镜经鼻切除的颅咽管瘤为鞍内型、鞍内鞍上型

以及部分鞍上型颅咽管瘤，不适合内镜经鼻切除日勺颅咽管瘤为第三脑室型。

(1适应证和禁忌证:①适应证:鞍内型、鞍内鞍上型、鞍上型和鞍后型颅咽管

瘤;②相对禁忌证:肿瘤呈实质性，向鞍旁生长到颈内动脉分叉部日勺外侧;巨大肿瘤向

颅内侵袭。

(2手术技术:多采用经鼻腔一蝶窦一鞍结节/蝶骨平台入路。切开肿瘤包膜，放出

囊液、分块切除位于视交叉下方区域垂体柄前方和侧方的瘤体;对于位

于垂体柄后方瘤体，需要从垂体柄两侧通道抵达切除瘤体,切除位于视交叉上方

区域瘤体，切开终板，可以切除突入第三脑室内瘤体。

对于位于垂体柄后方、突入鞍后和第三脑室内的瘤体,可将垂体向后下略推移、

从垂体柄两侧、视交叉下、视交叉上方等多种通道切除肿瘤。尽量完整保留垂体

柄。

(3并发症:脑脊液漏、神经血管损伤、垂体功能低下、出血、颅内感染等。

4.颅底脑膜瘤：

(1嗅沟脑膜瘤：

①适应证和禁忌证:适应证重要沿中线向前后方向发展日勺肿瘤(推荐C级证

据,deDivitiisE,2023;GardnerPA,2023;KassamA,2O23M目前尚缺乏与开颅手术的远

期疗效对比研究。禁忌证为肿瘤基底宽度抵达双侧眼眶顶部中线以外的嗅沟脑膜

瘤。

②手术技术:采用经鼻腔一蝶窦一筛板人路。

③并发症:脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出血、鼻窦炎等。

(2鞍结节脑膜瘤：

①适应证和禁忌证:适应证重要沿中线向前后方向发展的肿瘤。禁忌证为基底

延展至双侧视神经管及眶顶上方的鞍结节脑膜瘤;包裹颈内动脉及其分支日勺鞍结节

脑膜瘤;侵入视神经管内视神经上方及外侧的鞍结多脑膜瘤。目前尚缺乏与开颅手

术的远期疗效对比研究。

②手术技术:采用经鼻腔一蝶窦一鞍结节(蝶骨平台入路。

③并发症:脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、垂体功能低下、尿崩、电解质

紊乱、鼻腔出血、鼻窦炎等。

(3岩斜脑膜瘤：

①适应证和禁忌证:适应证:向中、下斜坡方向三长日勺肿瘤;目前尚缺乏与开颅手

术的远期疗效对比研究。禁忌证为向鞍背上方延伸过多的肿瘤;肿瘤基底向外延伸

至内听道以外区域日勺肿瘤“

②手术技术:采用经鼻腔一蝶窦一斜坡人路。

③并发症:脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出血、鼻窦炎等。

（4）枕骨大孔脑膜瘤：①适应证和禁忌证:适应证:沿中线向斜坡前、后方向

延伸的肿瘤；目前尚缺乏与开颅手术H勺远期疗效对比研究。禁忌证为下极抵达枢

椎平面日勺肿瘤；肿瘤基底向外侧延伸至颈静脉孔区域H勺肿瘤。②手术技术:采用

经鼻腔一枕骨大孔入路。③并发症:脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出

血、鼻窦炎等。5.表皮样囊肿：（1）适应证和禁忌证：适应证诊断明确的肿瘤，临

床症状影响生活质量；临床观测期间影像学见肿瘤明显增大。禁忌证为无临床症

状或临床症状轻微。（2）手术技术：①显微镜下操作:通过影像学资料确定手术

入路,常规开颅；显微镜下显露肿瘤包膜,切开肿瘤包膜,先切除囊内容物以减压。

囊内容物大部切除后，锐性分离肿瘤包膜与周围脑组织、神经和血管的I粘连；②内

镜下操作：根据肿瘤位置和范围可采用30。、45。、70。硬性内镜进行探察，观测

显微镜下H勺盲区和残存肿瘤，内镜下用剥离子剥离肿瘤后用细吸引器吸出。对于粘

连紧密啊肿瘤囊壁,不适宜勉强剥离，以免导致出血和神经功能损伤；（3）并发症:

无菌性脑膜炎、脑神经强伤、迟发性颅内出血、脑积水等。（二）神经血管压迫

综合也包括三义神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛等。1.适应证和禁忌证：（1）适

应证：同显微镜下微血管减压术；（2）禁忌证：同显微镜下微血管减压术。2.手术

技术:进入CPA区后,首先确认三叉神经并观测紧邻的血管,尤其应注意神经被遮

蔽日勺部分,神经脑池部分的上、下和中间部分以及神经进入Meckel腔处。使用00

或300镜确认责任血管并辨别其近端和远端,重点是确认所有神经血管病变。然后

小心将责任血管由受压神经移开,神经血管间置入特氟龙垫片使之分离,垫片不接

触神经以免形成对神经口勺压迫和粘连。内镜下再次检查,如有其他

责任血管同样处理。面神经减压和舌咽神经口勺减压手术环节与上述类似，仅是

神经和责任血管H勺位置不一样。3.并发症:症状不缓和、脑脊液漏、颅内出血、颅

内感染、面神经损伤等。（三）外伤性疾病重要针对视神经管损伤行内镜经鼻人

路视神经管减压术。1.适应证和禁忌证：（1）适应证：伤后视力明显下降或失明者,

视野变化、视物变形者：经保守治疗视力好转后，但不继续改善或逐渐出现恶化，

未到达有效视力（如仅为光感、手动）；神经管内侧壁和下壁骨折不伴颅内血肿

和脑挫裂伤。（2）禁忌证:视神经管上壁骨折；视力丧失较长时间；合并脑组织

损伤需行开颅手术者。2.手术技术:采用内镜下经鼻腔筛窦、蝶窦入路，内镜下将

中鼻甲内移，切除钩突和筛泡,清除筛窦气房，充足暴露并切除蝶窦前壁,确认祖神

经隆起及骨折线。清除视神经管隆突FI勺骨质，开放部分纸样板,探查眶尖区域有无

积血。如为粉碎性骨折可小心清除碎骨片，如为线样骨折则应用磨钻磨除视神经管

骨质减压,开放视神经管全长,骨质清除范围不小于视神经管骨壁周径时1/2。如视

神经肿胀明显，应沿视神经走行纵向切开视神经鞘膜及总腱环。3.并发症：失明、

脑脊液漏、颅内出血、祯内感染、颈内动脉损伤等。（四）血管性疾病应用内镜

结合或不结合显微镜处理动脉瘤。1.适应证和禁忌证：同显微手术处理动脉瘤。2.

手术技术：夹闭动脉瘤此前内镜可以清晰观测动脉瘤与周围血管神经关系，尤其是

深部动脉瘤手术,结合成角内镜MJ应用，可以协助术者清晰地理解动脉瘤构造，显露

显微镜观测H勺死角，以探查瘤蒂详细位置以及动脉瘤后壁下隐藏的穿通支血管,从

而减少对周围脑组织、重要神经和血管H勺损伤。夹闭动脉瘤后可以应用内镜观测

动脉瘤夹闭与否位置合适，与否存在误夹和夹闭不全。（五）先天性疾病

1.Rathke囊肿：

（1）适应证和禁忌证：①适应证：诊断明确日勺鞍区囊性占位；②相对禁忌

证：鼻腔和鼻窦H勺急性炎症、重症慢性炎症致鼻腔过窄、严重畸形。（2）手术技

术：采用内镜下经鼻腔一蝶窦手术入路°术中尽量切除囊肿包膜，减少复发02.震

枢关节半脱位：选择内镜经鼻腔或口腔入路齿状突松解或切除术。仅合用于后路

固定无法复位H勺患者，对于可复位的患者应当采用愈加简朴的单纯后路固定复位植

骨融合手术。（1）适应证和禁忌证：同显微镜下或直视下经口腔入路齿状突松解

术。（2）手术技术：患者取仰卧位,维持头颅牵弓I,神经导航注册,C一臂X一线

机定位。内镜进入口腔或鼻腔后，以C1前结节为中心纵形切开咽后壁，向两侧牵开

黏膜和咽肌，显露颈长肌，牵开颈长肌并切开前纵韧带，暴