医保竞赛试题

聊城市医疗保险竞赛试题

一、填空题

1、基本医疗保险主要是保障参保者基本医疗权利。

2、居民基本医疗保险实施全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人每年170元,

政府补助每人筹资450元,共计620元。

3、参保患者住院当日内将医确保（居民卡）、身份证、住院通知书送至医保办办理

相关手续，逾期将无法按要求报销。

4、城镇居民在一级、二级、三级医院报销百分比分别为：80%,70%、60%。

5、城镇居民在一级、二级、三级医院首次住院起伏线（门槛费）分别为200元、

500元、900元。一个医疗年度内第二次住院起伏标准减生，第三次起付线为零。

医疗费最高支付限额累计为至万元。

6、参加居民基本医疗保险应足额连续缴纳基本医疗保险费，超出集中缴费期缴费，

需要全额补缴当年包含政府补助在内基本医疗费,且参保缴费之日起缴费满3个月

后方可报销。

7、入院时病人住院票信息务必填写准确，对照医确保、身份证、居民卡上信息填

写病人姓名、身份证号、年纪等基本情况,以免因信息错误而贻误病人报销及

造成医疗文书不合格。

8、住院病历入、出院诊疗一定要书写准确、完整，主要诊疗书写标准为此次住

院治疗时间最长、住院花费最多、对本身健康危害最工疾病名称。

9、住院期间各项检验、治疗、用药应与诊疗、医嘱、病程相符:并应与院内

网记账完全一致。如不吻合，则属不合理收费。

10、医务人员应认真核实参保患者身份,及时对照院内网病人照片和住院病人身

份是否相符，禁止冒名住院。

11、药品使用要有适应症和用药依据，而且恪守本市相关行政部门合理用药关于要

求。通常不使用医保目录外药品，确需使用必须与家眷或患者沟通签字后使用.

自费药占此次住院药品总费用百分比应小于等于15%；

12、外伤、中毒患者应在首次病程统计中真实、详细统计外伤、中毒原因；

13、病历统计要及时、准确、完整、清楚。各项检验、检验、治疗、用药等项目都

要在医嘱中进行统计，检验汇报单收录、粘贴齐全，并与医嘱和记费相符。

14、住院期间各项检验、检验应有明确指征和依据，在病程统计中应有详细统计和

分析，符合经济性、必要性；大型仪器设备阳性率应大于筑％以上，且占此

次总医疗费用百分比不超出患者拒查或未查检验、检验项目应及时退赛。

15、禁止私记、搭车患者治疗、检验、检验、用药费用:单病种应按要求限

人内收费，如有其它并发症不能按单病种收费者应在病历中统计全部并发症，治

疗并发症所需治疗费用应不少于此次治疗费用1/3,方不属于单病种限价范围。

16、不具备医保医师资格医师,不得收治医保住院患者，不然各级医保经办机构拒

绝支付相关医疗费用。

17、参保居民因意外伤害住院，经调查无第三方责任,统筹范围内住院费报销50%,

一个自然年度内，最高支付限额为①万元。有第三方责任不予报销。

18、参保居民因意外伤害住院，如属因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤

住院，需提供县级或县级以上政府相关部门出具证实，按正常疾病住院支付百分比

报销。

19、参保居民自费部分占总住院费用百分比，一级医院不超出项，二级医院不超

出弱，三级医院不超出迎心

20、血液类制品，居民医保仅限急性白血病、再生障碍性贫血可纳入报销范围，首

先自负百分比为15%；居民医保患者在患有其余疾病时在抢救、抢救期间使用血液

类制品不在可申请报销范围。

21、城镇职员患者在同一家医院住院前3天内与此次疾病相关门诊检验费用可并入

住院费，并纳入报销范围，不包含药品费、治疗费。

22、城镇居民门诊慢性病支付百分比：经同意享受门诊慢性病种门诊医疗费由医保

基金按照逊百分比支付，住院不设起付标准。

23、城镇居民慢性病门诊报销限额：一个自然年度内，恶性肿瘤门诊放化疗、肾功

效衰竭透析治疗、器官移植患者抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊

医疗费与住院医疗费最高支付限额可累计计算:其它病种门诊医疗费最高支付限额

L万元。

24、城镇居民门诊慢性病中特殊疾病适当提升基金支付百分比，血友病报销百分比

为遛，常规血液透析报销百分比为迹，腹膜透析、血液滤过报销百分比为颂。

25、在职职员在二级医院住院费用3万元以内报销百分比为邈。

26、调整城镇职员基本医疗保险住院起付标准在一个自然年度内，参保职员在一、

二、三级医院首次住院起付标准分别调整为300元、二。元、二00元。

27、《关于调整城镇职员基本医疗保险关于政策通知》中要求城镇职员在一个自然

年度内，城镇职员基本医疗保险统筹基金最高支付限额由7万元调整为10万元。

28、《关于调整城镇职员基本医疗保险关于政策通知》中要求城镇职员在一个自然

年度内，大额医疗救助金最高支付限额由18万元调整为20万元、支付百分比90%；

基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额累计为30万元,累计支付

限额以上部分，由医保、个人各负担项、30%,上不封顶。

29、为降低住院患者医疗费负担，工作中应做到尽可能使用医保目录内项目、提升

医护质量、提升床位周转率。

30、对职员及居民医保普通病房床位费限额报销标准统一要求为：一级隽院床位费

调整为纽元/日，二级医院床位费为亚元/日，三级医院床位费为泣元/日，县级

公立医院改革床位费为睦元/日。

31、严格掌握出入院标准。禁止轻病纳入，杜绝号名顶替、分解住院，两次住院间

隔叵天以内，必须有病情急性发作说明，而且需经各级医保经办机构网上审批后

方可联网住院。

32、首次病程统计应在入院区小时内完成，出院贵天内应将病历及时书写完成归档，

死亡病历应在乙天内应将病历及时书写完成归档。

33、医疗服务中要坚持合理检验、合理用药、合理治疗、合理收费标准,因病施治，

杜绝过分检验、治疗和不作为行为。

34、单味中草药住院不报销。

35、患者因病情需要使用自费药品、检验、治疗项目标，应提前通知患者或家眷并

签字，及时填写《医保目录外医疗服务项目使用审定表》/《自费项目表》。

36、列举常见不属于基本医疗保险支付范围有：重睑术、腋臭手术治疗、空调费、

取暖费、生活费。

37、居民患者出院带药要求：抗生素不得超出”用量，出院带药情况应统计在病

历及出院统计中，只能带口服药，不准带检验、治疗、康复费用、静脉输液以及与

病情无关药品。

38、城镇职员门诊慢性病医疗待遇：门诊慢性病医疗费不设起付标准，在职人员基

金支付百分比为遛，退休人员支付百分比为9嬖，异地就医降低迷。门诊医疗费

最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计计算。

39、门诊慢性病判定时限：通常每季度或六个月判定一次,对恶性肿瘤门

诊放化疗、肾功效衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、

重性精神疾病、心脏支架手术、心脏搭桥手术等可随时申报、按月判定，

次月可用。

40、门诊慢性病患者用药仅限于经过判定病种，不得扩大用药范围。门诊

慢性病医疗机构标准上按照一个病三种药、两种病四种药、三种及以上病

五种药要求（中草药按一个药品对待）,为患者提供医药服务；对还未核定

用药范围，要通知患者凭临床医师开具处方到所在地经办机构或人社所核

定。未核定用药范围，门诊医疗费不予报销。

41、，山东省人力资源和社会保障厅公布了“关于近期两起医疗保险违规案件查处

情况通报”两家医院分别被处罚，有甚至被暂停医疗保险服务，他们存在主要问题

是，过分检验和违规收费。违规收费有超标准收费、自立项目收费、重复收费。

42、居民大病保险起伏标准为L2万元,个人负担合规医疗费用L2万元以下部分

不予赔偿；个人负担合规医疗费用L2万元以上（含L2万元）、10万元以下部分

给予颈赔偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予迹赔偿；20万元

以上（含20万元）部分给予遨赔偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给

予30万元赔偿。

43、本市城镇居民患者心脏起搏器、人工关节、血管支架等体内置放材料，国产个

人首先自付遮、进口个人首先自付幽后再纳入报销。

44、对于重复参保缴费居民，医保不予重复补助，不予重复报销待遇。

45、居民基本医疗保险医疗服务管理比照职员基本医疗保险医疗服务管理关于要求

执行。执行全省统一居民基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围目录、住院病

种目录。

46、医保政策要求，三级医院自付百分比不超邈，所以我们在确保病人安全情况

下，尽可能少用或不用目录外诊疗项目或药品,尽可能用基本，国产，少用高档，

进口。

47、合理用药方面：禁止无指征用药及抗生素滥用，发觉一例无指征用药、抗生素

滥用，不合理预防及联合应用抗生素扣除L会。

48、9月6日，聊城市纪律检验委员会和聊城市监察局联合公布《关于开展发生在

群众身边四风和腐败问题专题整改活动公告》第5条医疗卫生服务领域：重点是全

市各级医疗机构“大处方”“收红包”“重复治疗”“超标准收费”“过分医疗”“医

保审查中吃拿卡要，，“骗取城镇居民医保资金，，等问题o

49、基本医疗保险是一个国家强制性社会保险。

50、建立双向转诊制度有利于充分发挥小区卫生服务机构基本医疗功效和作用，同

时能够减轻大医院过高诊疗压力，形成“小病在小区，大病进医院“良好就医局面。

51、双向转诊是依照病情需要而进行上下级医院问、专科医院间转院诊治过程。它

有纵向转诊、横向转诊两种形式。

52、双向转诊标准有：患者自愿标准，分级诊治标准，无缝式管理标准。

53、知情权三项基本内容：真实病情了解权、治疗方法知情权和医疗费用知晓权。

54、《新工伤保险条例》第十六条要求：职员因工作遭受事故伤害或者患职业病进

行治疗，享受工伤医疗待遇。

55、《聊城市居民基本医疗保险医疗费结算方法（试行）》中要求，对病情危重、医

疗费用较高住院参保患者，市级医疗机构一次性总花费却_互以上，在县级医疗机

构一次性花费坦互以上，由定点医疗机构提出书面申请，报医保经办按程序核定

后，合理合规部分给予据实结算。

56、聊城市居民医疗保险定点医疗机构，对参保居民发生医疗费用实现总额控制下

复合式结算方法，复合式结算方法主要包含单病种结算、按日均费用结算、按服务

项目结算和按人头结算等。

57、城镇职员单位新增人员、灵活就业人员参加城镇职员基本医疗保险，或参保后

中止后缴费6个月以上，自首次缴费后补交之日起，住院医疗保险待遇免责期调整

为3个月,门诊慢性病医疗待遇免责期调整为止L。

58、城镇职员大额医疗救助金缴纳标准调整为每人每个月15%（其中单位10元,

个人5元）。参保单位在后初缴纳基本医疗保险费时，一次性缴清本单位在职职员

和退休人员整年大额医疗救助金。

59、《关于加强转外就医管理关于问题通知》聊医保字门48号中要求，办理异地转

诊需同时具备条件为，经当地最高级别医院或本市二级缢查医院或市级专科医院副

主任医师以上医疗教授会诊，无法确诊疑难杂症:或限于医疗技术和设备条件不能

处置病例；或临床急危重症，难以实施有效救治病例。

60、《关于加强转外就医管理关于问题通知》聊医保字口48号中要求，办理异地转

诊需同时具备条件为，经当地最高级别医院或本市三级综合医院或市级专科医院副

主任医师以上医疗教授会诊,无法确诊疑难杂症;或限于医疗技术和设备条件不能

处置病例；或临床急危重症，难以实施有效救治病例。

61、《关于加强转外就医管理关于问题通知》聊医保字门48号中要求，转往省内定

点医院诊治，按要求办理转诊手续且办理联网登记手续，报销百分比按照全省统一

百分比执行;转往省外定点医院诊治，按要求办理转诊和立案手续，个人按要求百

分比自负后，再按当地三级医院报销百分比处理;未按要求立案或办理联网手续,

不予报销。

62、城镇居民门诊慢性病病种包含（21种）：恶性肿瘤门诊放化疗；肾功效衰竭

透析治疗；器官移植患者抗排异治疗；白血病；血友病；帕金森综合征；扩张型心

肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病；肝硬化；脑瘫；再生障碍性贫血；系统

性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；类风湿性关节炎（活动

期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；高血压病三期（有心、

脑、肾并发症之一）；脑血管病；结核病（在治疗疗程内）；重症肌无力；冠心病；

重性精神疾病。

63、城镇职员门诊慢性病病种包含（40种）：恶性肿瘤门诊放化疗；肾功效衰竭透

析治疗；器官移植抗排异治疗；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；慢性

肺源性心脏病；支气管哮喘；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；

类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发

症之一）；慢性再生障碍性贫血；白血病；骨髓增生异常综合症；原发性血小板降

低性紫瘢；慢性肾炎、紫瘢性肾炎；帕金森综合症；股骨头坏死；重症肝炎、肝硬

化；脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；强直性脊柱炎；冠心病；艾滋病；

硬皮病；脱髓鞘病；真性红细胞增多症；弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆

状核变性；运动神经元病；血栓闭塞性脉管炎；风湿性心脏病；重性精神疾病；扩

张型心肌病；原发性血小板增多症；慢性阻塞性肺疾病（CODP）；干燥综合征；血

友病；自体免疫性溶血性贫血；克罗恩病；结肠代食道手术后遗症；结核病（在治

疗疗程内）。

64、聊城市精神疾病病种包含由丸：精神分裂症、恐怖症（严重）、强迫症（严重）、

躁狂症、抑郁症（严重）、疑病症、更年期精神病、魔症、分裂样精神病、情感性

精神病、偏执型精神病、严重应激障碍和适应障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）

障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

65、能够办理生育保险立案手续时间是孕以后。

66、申领生育津贴地址和时间：自分娩之日起五个半月后到市（区）生育保险科办

理申领手续。

67、有生育保险职员需要转院，要先填写《聊城市生育保险转院审批表》,经科室

主任和医保办审核同意，报市（区）社会劳动保险事业处生育保险科同意后方可转

院。情况紧急，三天内补办手续:逾期未办理，费用由个人负担。

68、生育保险孕期无偿检验项目有：血常规、尿液分析、心电图、肝功、多普勒听

诊、胎心监护、血型、丙肝抗体、凝血四项、产科超声、艾滋病抗体、梅毒。

69、生育保险职员申领生育津贴所需材料：申领生育津贴时请携带本人身份证，结

婚证，生育服务手册，出生医学证实，出院结算发票，生育保险统筹结算单，诊疗

证实。上述证件需提供原件及复印件（A4纸）。

70、生育保险办理立案需要证件：孕如生人身份证、结婚证、生育服务手册5诊

怀孕超声汇报、育龄妇女信息卡原件和复印件。

二、选择题（单项，共18分，每小题2分）

1、城镇职员患者出院慢性病带药量不应超出天，抗生素带药量不应超出5天;

并统计在对应栏目内。

A、7天B、14天C、28天D、35天

2、以下A行为符合医疗保险政策

A因病施治，合理检验，合理用药，合理收费

B不核验参保人员医确保、卡，造成医保基金损失

C分解处方，分解收费，重复检验，滥检验

D推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征参保人员收治入院

3、以下能够报销材料是_C

A、义齿B、助听器C、导尿管D、角膜

4、以下能够纳入医保统筹范围内项目是：C

A、高间费、空调费、取暖费、陪人椅、治疗用服

B、挂号费、病历工本费。会诊费、出诊费

C、体外震波碎石与高压箪治疗

D、检验治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费

5、参保人在以下什么情况下，享受要求医疗保险待遇：_B

A.因第三者、斗殴或本人违法行为造成伤害

B.非工作原因，因本人过失造成意外伤害

C.因他人侵害行为造成伤害

D.因交通事故、医疗事故造成伤害

6、以下哪种情形不能申请转往市外医疗机构就诊：（D）

A.所患病种属于市人社局公布转诊疾病种类；

B.经本市三级医院或市级专科医院检验会诊仍未能确诊疑难病症

C.属于本市三级医院或市级专科医院现在无设备或技术诊治危重病人

D.本市定点医院能治疗疾病

7、以下哪项治疗项目能够纳入基金支付范围：（B）

A.各种器官或组织移植时,其见习器官源或组织源费用

B.心脏瓣膜、人工晶体、人工关节安装和置换费用

C.近视和整容费用

D.气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平稳医学疗法、营养疗法和各种磁

疗等辅助性治疗项目费用

8、以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予支付项目：（B）

A.床位费B.空调费C.院内会诊费D.护理费

9、城镇居民医疗保险缴费期结束之后仍能够办理参保手续：（A）

A.缴费期之后出生新生儿B.暂住本市外地流感人员

C.未在要求期限内参保缴费居民D.中止职员医保关系人员

多项选择题：

10、以下哪些项目需参保患者个人部分自付：（AD）

A磁共振检验BX线拍片检验C动杰心电图检验D直线加速器放疗

11、以下属于基本医疗保险可支付范围是：（AC）

A股骨头坏死人工关节置换术B除皱术C冠心病支架置入术D近视眼矫正术

12、以下项目不属于基本医疗保险可支付范围是：（BCD）

A监护病房费B目录外药品C义齿修复D试管婴儿治疗费用

13、参保人员在治疗过程中，以下哪些项目须事先向参保人员或其家眷说明理由及

价格，并征得参保人员或家眷同意，在《自费项目表》及《高值耗材项目确认表》

上签字确认后才能够使用。（A、B、C）

A、使用医疗保险不予支付药品

B、使用医疗保险不予支付诊疗项目、服务设施

C、使用高值耗材项目

14、以下治疗项目不能纳入医保报销范围是：（A、B、C、D）

A、重睑术B、腋臭手术治疗C、输血或血液制品（非抢救，非白血病或再障）D、

近视眼矫正术E、监护病房费F、磁共振（MRI）检验G、体外震波碎石H、

高压氧治疗

15、双向转诊标准是什么（A、B、C）

A、患者自愿标准B、分级诊治标准C、无缝式管理标准

16、居民基本医疗保险制度遵照以下基本标准：（A、B、C、D、E）

A、全覆盖、保大病、多层次、可连续

B、医疗保障水平与经济社会发展水平相适应

C、个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应

D、基金以收定支、收支平衡、略有结余

E、统筹城镇、互助共济、整合资源、提升效率

17、有以下情形之一，不得认定为工伤且不在医保报销范围：（A、B、C）

A、有意犯罪

B、打架斗殴

C、有第三者责任

18、职员因工作遭受事故伤害或患职业病提出工伤认定申请，通知病人或家眷准备

以下资料：（A、B、C）

A、工伤认定申请表

B、与用人单位存在劳动关系，包含事实劳动关系证实材料

C、医疗诊疗证实或者职业病诊疗证实书，或者职业病诊疗判定书

19、双向转诊中，上转上级医院条件是：（A、B、C、D、E）

A、临床各科急危重症，难以实施有效救治病例

B、不能确诊疑难杂症病例

C、重大伤亡事件中，处置能力受限病例

D、认为需要到上一级医疗机构做深入检验，明确诊疗病例

E、其它因技术、设备条件限制不能处置病例

20、双向转诊中，下转条件是：（A、B、C、D、E、F）

A、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗病例

B、诊疗明确，不需特殊治疗病例

C、各种恶性肿瘤病人晚期非手术治疗和临终关心

D、需要长久治疗慢性病病例

E、老年护理病例

F、通经常见病、多发病病例

三、判断题

1、气管切开护理含药品滴入、定时消毒、更换套管及纱布、并包含气管插管护理。

（V）

2、外伤患者在病历中应详细注明受伤时间及原因。（J）

3、出院病历中出院诊疗不需要统计齐全。（X）

4、对基本医疗保险服务范围外治疗项目应事先征得参保患者知情同意后方可使用。

5、医务人员对参保人员实际提供医疗服务应与参保人员此次就医疾病诊疗、医嘱、

处方等统计相吻合。（J）

6、心电监护费用与测量血压费用是能够同时收取。（义）

7、在收取换药费同时无需收取换药碗费用。（J）

8、腰椎管静脉穿刺术中包含卫生材料。（J）

9、医务人员在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证，经查对准确

无误后才能提供医保服务，发觉参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不

符时，只要不被发觉，也能够提供少许医保服务。（X）

10、医务人员在对医保病员进行救治时应向患者介绍基本医疗保险支付项目供患者

选择，优先推荐基本医疗、基本药品和适宜技术。（J）

11、病人住院二十四小时内请务必将医确保或居民卡和身份证交到医保结算窗口，

办理联网手续。（J）

12、医保受限项目是指在符合医保限制范围内使用时才可按要求进入医保报销范围

再按百分比报销。（J）

13、生育保险立案孕妇分娩时全部花费都报销。（X）

14、生育保险孕妇无剖宫产指征要求剖宫产费用给予报销。（X）

15、如未经审批私自转院分娩生育保险患者将无法享受报销待遇以及申领生育津贴

（产假期间工资）。（V）

16、聊城市城镇职员住院患者检验CT（或磁共振）等先自付百分比为15%o（V）

17、聊城市城镇居民住院患者检验CT（或磁共振）等先自付百分比为20机（V）

18、全省居民大病保险筹资标准在每人52元基础上，每人增加10元，从居民基本

医保基金中划拨。（J）

19、《关于建立城镇职员长久护理保险制度通知》聊人社字0267号中要求，参保

患者享受护理保险待遇期间，不重复享受住院、门诊慢性病、普通门诊等应由城镇

职员基本医疗保险基金支付相关待遇。（J）

20、以参保患者治疗为名开具药品处方，虚记检验治疗费，串通参保患者抵消应自

负部分，或兑换成现金、其余物品；依照《聊城市基本医疗保险医保医师管理暂行

方法》（试行）聊医保字口13号文件，处以暂停医保医师资格3个月处罚。（X）（注：

应为6个月）

四、简答题

1、简述医保外伤病人入院审核、联网审批流程

医保外伤病人入院审核、联网审批流程

2、简述医保病人住院流程。

3、简述医保病人出院流程。

病区在院内信息系统中给患者办理出院

I

串由我宓丁芈石:媳相A型刎匠也姓曾•语口丸神州醋壬钵

件姥冰4上祀

B为I、）日口名士

4、在收入患者入院时应主要审核哪几项证件？

答：身份证（首位）或户口本、医保本/居民卡手续。

5、回当地报销病人需要帮助病人带齐哪些材料？

答：患者身份证或户口本、医确保、患者住院发票、费用汇总明细清单、诊疗证实、

病历复印件。

6、医保病人所能享受报销范围是什么？

答：除起付线、自费项目、自费药品外，属统筹范围内报销百分比，而不是花费总金

额报销百分比。

7、本市户籍新生儿现在能够按照其母亲参保身份参加本市医疗保险住院统筹，是否

正确？

答：不正确。必须使用自己医保卡。

8、健康体检项目是不能够在职员医疗保险报销范围内，是否正确？

答：正确。

9、各种美容、健美项目以及一些非功效性整容、矫形手术费用不能纳入医保报销范

围内，正确吗？

答：正确。

10、医保病人在同一医院因不一样疾病转科治疗能够分解为2次住院，是否正确？

答：不正确。不能分解。

11、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具不在医保报销范围内是否正确？

答：正确。

12、近视眼矫形术在医保报销范围内，是否正确？

答：不正确。

13、医保病人住院期间能够私自离开病区吗？

答：不能够

14、四个合理包含什么？

答：合理检验；合理用药；合理治疗；合理收费。

15、参保人住院时，医院向参保人提供超出医疗保险基金支付范围医疗服务前，应推

行什么义务？

答：通知并征得参保人或家眷签字同意。

16、住院患者出院时要求医师为其家人搭车开药，医保能够为其报销吗？

答：不能够°发觉不对症用药、超范围用药每例扣1分C

17、病房内新入一打架病人，诊疗颅骨骨折、硬膜下血肿，需要告诉他入院二十四小

时内办理医保联网手续吗？

答：不需要。因打架、车祸、工伤等病人无需办理联网手续。此患者因打架有明确第

三方，故不需要办理医保联网手续。

18、有一在平外伤病人，有城镇医保，职业是车工，在车间内工作期间被重物砸伤腰

部，应怎样通知办理工伤手续？

答：患者家眷回患者所在单位申请工伤，并办理工伤相关手续；工作期间发生外伤不

属于职员医保报销范围，无需为其填写医保外伤表及联网手续。

19、期城市参保职员在各级定点医院住院期间发生纳入基本医疗保险统筹基金支付范

围医疗费用，3万元到6万元区间报销百分比各是多少？

答：一级医院92%,二级医院90%,三级医院85%。

20、非瘫痪病人收取瘫痪病人卫生处置费合理吗？

答：不合理。

21、骨折内固定取出术，收取危重病人加急手术费100元，合理吗？

答：不合理。

22、病人住院期间，病员服、水卡、体温计，应该记入病人住院费吗？为何？

答：病员服、水卡、体温计是病房应该配置，不应计入病人住院费。

23、神内某病区有一腔隙性脑梗死病人，因头晕住院，住院第10天，病情好转、稳

定，头晕症状显著改进，此时病人仍为一级护理，适宜吗？

答：不宜。病人症状缓解，病情稳定后，应及时更改护理级别。

24、什么是居民大病保险？

答：居民大病保险是依照国家关于文件精神，为减轻参保居民大病医疗费用负担，对

居民一个医疗年度内发生住院（含门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险赔

偿后，个人累计负担合规医疗费用超出居民大病保险起付标准部分，由居民大病保

险再给予赔偿一项惠民政策。

25、按现在医保政策，患者出院时治疗、检验、康复等项目能够外带吗？输液针剂能

够外带吗？

答：都不能够

26、出院第一诊疗（主要诊疗）选择标准是什么？

答：按照卫生和医保行政管理要求，结合医院实际工作要求，应做到①选择对病人危

害最大②住院天数最多③医疗资源花费最多。主管医生书写病历时一定尊重实际病

情，保障病历质量，第一诊疗与病情相符，不要受其余原因影响。

27、车祸、打架、工伤患者需不需要办理医保联网手续？

答：不需要。

28、请你列举最少5种医疗保险违规处理方法中要求违规行为。

答：过分医疗、重复收费、自立项目收费、串通收费、挂床住院、分解收费、超标

准收费、冒名住院。

29、什么叫轻病纳入？

答：通俗说就是将不符合住院标准或诊疗依据不充分病人收住院治疗。

30、住院患者身份核实不一致，存在冒名顶替嫌疑时，应采取何种方法？

答：认真查对其身份信息，存在冒名顶替，通知医保办暂扣其医疗保险证，取消报

销资格，其发生全部费用按自费处理。对冒名者进行批评教育，讲解关于政策，必要

时上报市医保处处理。

31、病人刘xx,8月16日从监护室转入某病区，监护室和病区对这个病人护理记账

应注意什么？

答：病人转科当日不应有2次护理记账，按天记账转出科室不再记账，按小时记账

转出科室按小时计对应小时数。

32、医务人员怎样落实医疗保险政策？

尊：(1)坚持首诊负责制，严格执行患者入、出院标准，禁止轻病纳入，杜绝冒

名顶替、分解住院，不得推诿重病患者；不得对不应出院患者诱导、强制出院；(2)

严格执行国家、省、市关于医疗保险药品、诊疗项目以及服务设施范围关于要求;

（3）加强学习医疗保险政策，病历书写及时、完整，首次病程统计在入院8小时

内完成，出院3天内将病历及时书写完成交至病案室存放；（4）加强医患沟通，确

保医疗收费及医保报销透明度，医院经过各种形式进行公告，并接收社会监督；（5）

严格执行国家、省、市关于医疗收费标准，并按医疗保险机构制订关于结算要求与

医疗保险机构进行结算，确保无超范围、变通、重复、分解收费等行为；（6）做到

服务杰度好，服务质量高，患者满意，无投诉。

33、结合实际工作怎样杜绝病房医保管理不作为行为，应采取什么方法？

答：（1）严格执行医疗保险政策，检验要有指征，医嘱与收费相符，汇报单及时粘

贴到病历；（2）坚持合理检验、合理用药、合理治疗、合理收费标准，因病施治，杜

绝过分检验、治疗和不作为行为；（3）实施住院患者“一日清单”制度。“清单”必

须按日发放；（4）加强监管，规范行为；（5）加强医患沟通维护患者正当权益。

34、生育保险立案职员孕妇陈某某停经39周+1,五年前行剖宫产术，发觉左侧卵

巢囊肿一年（大小约5*4*3cm）,因见红要求手术住院，诊疗39+1妊娠、疤痕子宫、

左侧卵巢囊肿，行剖宫产+左侧卵巢囊肿剥除术。请判断此患者符合什么报销要求？

答：（1）因已立案生育保险，分娩相关费用能够纳入生育险报销。（2）卵巢囊肿切

除术属于疾病范围，其相关治疗费可纳入医疗保险报销。

35.住院参保患者身份核实出现不一致，存在冒名顶替嫌疑时，应采取何种方法？

答：（1）、病人入院要核实病人身份，做到人、证一致。

（2）、及时对照院内网病人照片，观察是否照片和住院病人是否一致。

（3）、住院中途期间发觉患者身份有异常情况，及时通知医保中心，比如患者

住院中途姓名改变、照片提供不正确等。

（4）、医保中心工作人员及时核查问询。

（5）、对确实冒名患者进行教育并变更身份，同时上报所属地医保处，按相关

政策法规进行处理和处罚。

36、简述医保医师职责？（能够围绕熟知政策要求、查对身份、病历书写、四个合

理等方面叙述）

答：（1）熟悉基本医疗保险政策要求，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、

服务设施范围，自觉推行定点医疗机构服务协议各项要求。（2）认真查对参保人员

《医疗保险证》、身份证等相关资料，预防冒名就医、住院等现象。（3）病历统计及

时、准确、完整、清楚。各项检验、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医

嘱中进行真实、详细、完整统计，各项检验化验汇报单收载齐全。（4）坚持因病施治

标准，合理检验、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检验，不诱导过分消费，

不降低服务质量。（5）坚持主诊负责制，执行逐层转诊制度，不得诊疗升级，不得推

诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。（6）严格恪守目录外

用药、诊疗项目等政策要求，严格执行病人（或家眷）通知制度、签字同意制度和

门诊统筹病种用药及住院病人出院带药要求。

37、请简述各级医保对终末病历审核要求？（可围绕以下几个步骤回答：诊疗、病

程医嘱医疗费用、自费项目表、出院带药、要求修改完善终末病历）

答：（一）、病历中全部此次住院费用要与诊疗、病程统计、医嘱、检验结果一致对

应；所发生费用病历中要有依据和统计；住院病历诊疗一定要书写齐全、准确，主

要诊疗务必为第一诊疗（此次住院花费最多、治疗时间最长、对患者危害最大疾病

为第一诊疗）。

（二）、病程书写严格坚持四个合理：核实住院记费与病程统计和医嘱要完全吻

合，达不到以下要求者即为违规病历。（1）合理检验：各项检验必须要有依据，并

与医嘱、汇报单、记账相符，缺一不可。（2）合理治疗：各种治疗一定要有依据，

主要表现在病程统计和医嘱中；治疗费记账一定要与病程和医嘱相符。（3）合理用

药：药品使用一定要有使用依据和适应症，而且符合我院用药关于要求。并发症用

药必须要有明确诊疗。（4）合理收费：各种收费记账项目医嘱和病程统计中必须有

详细记载和充分依据，无记载和依据者即为不合理收费。不得随意串换变通治疗项

目记账。

（三）、自费项目表护理、医疗一定分别填写署名，全部自费药品必须写明用量、

使用方法并必须有本人或家眷签字同意。

（四）、外伤、中毒病人应在首次病程统计及病历中真实、详尽统计外伤原因。不可

写“因外伤后XXX、或不慎外伤”等含糊字眼。

（五）、单病种务必按限价收费，不能按单病种收费者，病历中应书写全部并发症。

（六）、出院带药医保慢性病28天，抗生素均应小于7天；出院统计中有使用方法、

用量C

38、简述医保城镇职员患者申请门诊慢性病方式与携带手续，并列举10种以上可

申请病种？

答：申请方法：依照患者所属医保区域，携带近三年门诊病历原件、近期住院出院

统计或病历复印件等相关资料，到人社部门进行审批。人社部门依照申请者所申请病

种，定时组织医疗教授组进行评审。

可申请病种：恶性肿瘤门诊放化疗；肾功效衰竭透析治疗；器官移植抗排异治

疗；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；慢性肺源性心脏病；支气管哮喘；

糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）;

系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；慢性再生障碍性贫血；

白血病；骨髓增生异常综合症；原发性血小板降低性紫瘢；慢性肾炎、紫瘢性肾炎;

帕金森综合症；股骨头坏死；重症肝炎、肝硬化；脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血

管畸形）；强直性脊柱炎；冠心病；艾滋病；硬皮病；脱髓鞘病；真性红细胞增多症；

弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆状核变性；运动神经元病；血栓闭塞性脉管

炎；风湿性心脏病；重性精神疾病；扩张型心肌病；原发性血小板增多症；慢性阻塞

性肺疾病（CODP）；干燥综合征；血友病；自体免疫性溶血性贫血；克罗恩病；结肠

代食道手术后遗症；结核病（在治疗疗程内）。详细事宜请咨询当地社保部门。

39、为减轻相关疾病职员参保患者医疗费用负担，部分抗肿瘤分子靶向药纳入山东

省医疗保险支付范围，请列举以下19种药品名称？

答：按照山东省人民政府关于建立职员大病保险制度等关于要求，经省人力资源

社会保障厅组织教授评审谈判，将19种药品纳入本省医疗保险支付范围，其中甲磺

酸伊马替尼片（胶囊）纳入基本医疗保险支付；注射用地西他滨、注射用硼替佐米、

来那度胺胶囊、培门冬酶注射液、达沙替尼片、吉非替尼片、盐酸埃克替尼片、盐酸

厄洛替尼片、重组人血管内皮抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、贝伐珠单抗注射液、

西妥昔单抗注射液、注射用雷替曲塞、苹果酸舒尼替尼胶囊、甲磺酸阿帕替尼片、波

生坦片、注射用重组人凝血因子IX和富马酸替诺福韦二嗽唉酯片等18种药品纳入大

病保险支付。

40、请列举《聊城市居民基本医疗保险医疗费结算方法（试行）》中要求66种单病

种付费病种中10种以上疾病名称？

答：原发性肺结核、血型播散型肺结核、活动性肺结核（浸润型）、结核性胸膜炎、

白内障（超乳晶体植入）、翼状药肉、慢性泪囊炎、急性青光眼、视网膜脱离、慢性

化脓性中耳炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎、上颌窦囊肿、鼻息肉、慢性扁桃体炎、

声带息肉、声带小结、垂体良性瘤、面肌痉挛、三叉神经痛、单纯性阑尾炎、化脓

性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、腹股沟斜疝、腹股沟斜疝、股疝、大隐静脉曲张、

肛瘦、肛周脓肿、外痔、内痔及混合痔、痔疮、肛痿手术治疗（复杂）、直肠脱垂、

直肠良性肿瘤（息肉、腺瘤）、自发性气胸、鞘膜积液、精索静脉曲张、隐睾、胆囊

息肉、胆囊结石、膝关节骨性关节炎、半月板损伤、膝关节游离体、椎间盘突出症

（微创消融）、椎间盘突出症（椎间盘镜）、椎间盘突出症（髓核摘除）、肝囊肿、肾

囊肿（后天性）、前列腺增生、乳腺恶性肿瘤、前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、甲

状腺恶性肿瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤、甲状舌管囊肿、卵巢良性肿瘤、

子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤（子宫切除）、子宫肌瘤（肌瘤剔除）、乳腺

良性肿瘤、骨折内固定装植取出。

41、聊城市参加职员基本医疗保险、工伤保险没有支付生活护理费人员申请在定

点护理机构接收长久医疗护理需要符合哪些条件？

答：（一）、因年老、疾病、伤残等造成人身一些功效全部或部分丧失，终年卧

床，生活无法自理，需要临床医疗护理30天以上，能够申请在定点护理机构接收长

久医疗护理。

（二）、因年老、疾病、伤残等造成人身一些功效全部或部分丧失，终年卧床,

生活无法自理，病情发生改变，需要医护人员上门提供医疗护理服务30天以上，能

够申请居家医疗护理。

（三）、以下情况能够申请在二级医疗机构接收医疗专护:

（1）.因病情需长久保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造痿管、深静脉置换

管等各种管道；

（2）.需要长久依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征；

（3）.因各种原因造成昏迷，短期住院治疗不能好转；

（4）.患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫而且生活不能自理；

（5）.其余术后仍需长久住院维持、支持治疗；

（6）.经医保经办机构认定其余符合享受医疗护理情况。

42、请简述居民大病保险合规医疗费用范围？

答：《关于明确居民大病俣险合规医疗费用范围通知》鲁人社办发068号中就居

民大病保险合规医疗费用范围明确以下：

（一）列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（）》基本医

疗保险药品，住院（含当地要求门诊慢性病或门诊大病）个人首先自付药品费

用。

（二）、《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服

务设施项目范围》中排除不予支付项目外医疗费用中，大型仪器检验、部分治

疗项目个人首先自付费用，高值医用材料、医疗服务设施（如床位费等）限价

内个人自付费用等。

（三）、居民基本医疗保险政策要求范围内（含住院、当地要求门诊慢性病或

门诊大病），起付线以不个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人分

担费用、最高支付限额以上个人负担费用。

（四）、转外就医发生医疗费用中，按要求先由个人支付部分不纳入大病保险

赔偿范围。

43、请简述聊城市居民基本医疗保险适用人群范围？

（一）具备本市户籍且年满18周岁农村居民和城镇非从业居民（以下统称成年

居民）；

（二）城镇托幼机构儿