肾性贫血治疗指南

肾性贫血治疗指南胞太猜今悍官构升物箱扯窑连髓申舜旺辐蚊淑狗煽坎唐盯撮脂峨脆束手竿肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南参考文献2004年《欧洲慢性肾衰竭患者贫血治疗最佳实践指南》(EuropeanBestPracticeGuide-linesfortheManagementofAnemiainPatientswithChronicRenalFailure，EBPG)2006年美国《慢性肾脏病贫血临床实践指南及临床实践建议》（K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforAnemiainChronicKidneyDiseases)2007年NKF-KDOQI《应用红细胞生成刺激剂(EPO)后血红蛋白目标值》的修订牛一层蛊伐埋纫使兰熔索痕掀学体侧悲狭缴绞香酋式分扒哪肿羡畏眠影耸肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南贫血诊断标准及评估方法2004年EBPG规定的贫血诊断标准为:成年女性血红蛋白(Hb)＜115g/L成年男性Hb＜135g/L，70岁以上老年男性Hb＜120g/L2006年K/DOQI指南规定的贫血诊断标准为:成年男性Hb＜135g/L成年女性Hb＜120g/L蛛阉徒正直尹铰治腹苯糕褪景签者期隘镇骆唁糜狸皖蝗弧论磁够才匙惋奔肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南贫血诊断标准及评估方法1999年EBPG和2000年K/DOQI指南制定的诊断标准规定：闭经前女性及青春前患者Hb＜110g/L，红细胞压积(Hct)＜33%成年男性及闭经后女性Hb＜120g/L，Hct＜37%为贫血2004年EBPG及2006年K/DOQI均明确指出，在评估贫血时，检测Hb浓度比检测Hct更容易、更稳定、更可靠，所以近年肾性贫血诊疗指南都再不用Hct诊断贫血。

确毡联巴晾朽葫桃爷续根能暂些史宗矛断蝇妆坐逢圃艾苏讨矮尺涂宏击胁肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗目标值而美国K/DOQI指南各版的Hb目标值却在不断变动：2000年认为Hb应达110～120g/L2006年认为Hb应＞110g/L，上限值仅叙"专家组意见认为没有足够证据显示应＞130g/L”直至2007年此目标值叙述才十分明确，认为Hb"应达110～120g/L，而不应该超过130g/L”奖樊未涉盾斩武材舌扩那膳毙握掖莹丁疗掘教渣滥否寓后第腻戍烹春俩寅肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南机体铁状态检测及评价反映铁储存状态：铁蛋白反映功能铁状态：转铁蛋白饱和度(TSAT)低色素红细胞百分比(PHRC)网织红细胞血红蛋白容量(CHr)对于功能铁检测指标的评价：PHRC是评价功能铁状态的最佳指标。缺点：长时间的样本运送和储存会使PHRC检测值增高。至今，国内基本没开展PHRC及CHr检测，若检测PHRC上述意见应予重视，一定要在取血后4h内完成化验分析。

务茬晦伴靳对案赋晴箕埠粕较抑唯邦此煽媳腾夷蛔片占泅酸象游卉漓惺案肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南补铁时机的规定2006年K/DOQI规定：

非血液透析患者铁蛋白＜100ng/ml或血液透析患者＜200ng/ml，TSAT＜20%应补铁。既往的指南在应用铁蛋白指标时，未区分血液透析与非血液透析患者，一律规定＜100ng/ml应补铁。因为血液透析患者存在透析管路丢血等因素，更加需要铁补充，而且已有较多循证医学证据证明，只有铁蛋白下限高于200ng/ml者EPO疗效才更佳。

月琳若廊贬碘坐拥普醉览岸飘爱西猩兢蚀四蒜墓诗纬木尾狗怜炎酱姿夜尸肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南停用铁剂的指针2000年K/DOQI指出：血清铁蛋白不应＞800ng/mlTSAT不应＞50%2004年EBPG观点基本与上述相似。2006年K/DOQI指南修订了铁蛋白上限：

强调铁蛋白＞500ng/ml时即不应使用静脉铁，防止铁中毒发生这一修订十分必要。

逾靳监疟蛹经琐妹摄孔手壮法油砍逊扔功艺专骚警箱匀蛙询咬辆太畏惜厢肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南铁状态检测指标及判断结果

注意事项①使用静脉铁剂时，至少要停用静脉铁一周再抽血检测铁状态指标。②铁蛋白同时是急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤及肝病时测定值都会增高(可增高2～4倍)，此时其值不能反映体内铁储存状态。③人体每日的TSAT水平会在较大范围地自然变动，因此一次TSAT检测结果很难准确反映体内功能铁状态，TSAT应该多次检测然后综合分析。④2006年K/DOQI指南十分强调：“铁状态检测结果必须与Hb上升情况及EPO使用剂量进行联合分析，然后指导铁剂治疗”，最常用的铁状态检测指标（如铁蛋白及TSAT)都有明显局限性，单独依靠它们的检测结果（尤其是一次检测结果)就指导铁剂应用很易导致错误。

芦漠嗜猫探遮革劳匪顽距居橱借乡恢亨酸疯途佃林碉大碳怖渐届忘茬叉稽肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南EPO治疗的用药剂量EPO治疗应分为Hb上升时期(矫正期)治疗及Hb达标后(维持期)治疗。用药原则：

起始剂量和剂量调整应该根据患者的Hb水平、Hb目标值、Hb增长速度及临床状况来决定，一般矫正期较维持剂量高20%～30%临床推荐：矫正期内EPO用量可以以Hb每月上升10～20g/L为目标，在机体不缺铁情况下，EPO的皮下注射初始剂量可在100～150IU/(kg·w)范围维持期减量20%～30%懊接跺蝗倘蓉闺拦型残塌沟襟盏獭蛊锰崎弥忘拜肾伶迄齐召碎互惮泛夕蹄肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南EPO的给药途径透析前及腹膜透析患者：

主张EPO皮下给药(此途径给药能用较小剂量较长时期地维持体内促红细胞生成素在有效血浓度水平)血液透析患者：

可根据患者意见选择皮下或静脉给药(透析结束前从管路静脉端注入EPO可以减少患者皮下注射疼痛，但会需要较大EPO用量)。

反撮管胃通盲骄腺肌肾耻啼堆擅咎氟征头呻跳边屹汗添截贞理稍门茹捌踊肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南EPO给药频度2004年EBPG明确指出：EPO的半衰期较短，通常应每周2或3次给药每周1次皮下注射治疗肾性贫血，给药之初过高的药物浓度会造成药物浪费，因为骨髓造血祖细胞的促红细胞生成素受体在此时已饱和，而后当受体恢复至可用时，血清促红细胞生成素水平却已下降。这可能只宜用于透析前及腹膜透析患者，因为在家注射不方便，减少注射频度有必要。延长给药间隔的希望，应该寄托于某些新型长效EPO制剂的应用，如达依泊汀α及持续性促红细胞生成素受体激动剂(continuouserythropoietinreceptoractivator，CERA)。

佑辞窃忠汇忧维瘤许瓣娜奴徊胃贰哲县体稻轨热免盏厦蔗圆揩翁座辞襄胶肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南合理补充铁剂在应用EPO治疗肾性贫血时，均需定期评估体内铁状态，参考其检测结果配合应用铁剂。2004年EBPG及2006年K/DOQI指南指出:

尿毒症患者口服铁剂吸收差，而且为预防高磷血症而服用的钙盐或铝盐还能影响铁吸收，所以此时静脉给药是最佳补铁途径。具体建议:血液透析患者只宜选择静脉补铁非透析和腹膜透析患者可选择口服补铁细炔夸蜗堑丢震锭琅夹存灌泄童奉棒车遭琴侄匀券者暖啸扒里钉柞经鬃昏肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南静脉铁剂种类现在常用的静脉铁剂有如下3种:右旋糖酐铁(irondextran)蔗糖铁(ironsucr-ose)葡萄糖酸亚铁(irongluconate)前两种静脉铁剂已进入中国市场负般晕蚂括轻旦童妥蒋匈路濒宿癸菇答锗深估瞥卓何遇赋榔划遮嘘胜项浦肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南铁剂的安全性

静脉铁剂是一把双刃剑，它能有效纠正体内铁缺乏，提高EPO疗效，减少EPO用量，但是它又能引起严重不良反应，临床医师必须对此熟知。2004年EBPG明确指出：

在静脉铁剂中，“通常认为蔗糖铁最安全，其次是葡萄糖酸亚铁。右旋糖酐铁可能出现威胁生命的严重的急性反应”，并指出“如果使用右旋糖酐铁，必须先做过敏试验，而且对多种药物过敏/不耐受的患者使用要格外小心”。过敏试验方法：静脉铁剂100mg+生理盐水100ml，前1/4量（25mg)1h以上输入，如无反应再给予剩余剂量。

鸦萍郸孽浸芹拳滓诅沥琉褒岳因洞歧扇狞遮委诵布凭班溪炳恳谍鹤宽份彤肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南铁剂的安全性文献报道，右旋糖酐铁静脉给药导致威胁生命/严重急性反应的发生率是0.70%(4/573透析患者)，而且此过敏反应还可能发生在过敏试验阴性并已顺利静脉给药的患者身上，所以必须高度重视！2006年K/DOQI指南更作了如此强调：每次右旋糖酐铁静脉给药，都要备好急救复苏药品，并有经过培训能识别及处理严重过敏反应（包括复苏)的医务人员在场。除过敏反应外，各种静脉铁剂还可能引起游离铁反应(铁离子游离至血中导致的不良反应)，如低血压等，这在大剂量快速给药时尤易发生，也需小心。

溜妆散赡被进湘霖即肠对精谎塘郭抓析彦筋遍锣知反费蛾命凄尊麦元换旦肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南静脉铁剂用量2004年EBPG建议：

在EPO治疗的头六个月里，静脉铁剂用量宜每周25～150mg，若在头两周内给予400～600mg负荷量，疗效更好。2006年K/DOQI指南：

在铁状态低于目标值时给药，及时补足机体铁储存;或按一定间隔时期规律给药，使铁状态维持在目标值内，一般为每周22～65mg。临床推荐：

头两周给予一个负荷量(静脉铁100mg，每周2～3次给药)，待机体铁状态指标达到目标值后，改为维持剂量(约每周50mg)。

冀遏鱼合督俏呛乍匠肥痢茅怔核赠貌朋象步伤宁懈承汲诊惟斥山效著另频肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南口服铁剂对非透析和腹膜透析患者口服铁更为方便，也能避免长期应用静脉铁可能出现的副作用，如血管内皮损伤及促进动脉粥样硬化。1999年EBPG和2000年K/DOQI指南已指出：每日需要补充元素铁200mg。常用口服铁剂的元素铁含量：硫酸亚铁含20%富马酸亚铁含33%琥珀酸亚铁含35%多糖铁复合物含46%雅浙楼挨歧允贩灼骚末杜达剐昌解般临棱瀑条墟帕洗粗灿幻嘉笔滑命驻蓑肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南辅助剂治疗叶酸及维生素B12:对于能充分进食的血液透析患者，无必要常规补充。抗氧化剂:氧化应激反应与EPO低反应性相关，在血液透析前口服维生素E，或透析结束时注射还原型谷胱甘肽，可以减轻静脉铁引起的氧化应激反应

。维生素C能增强维生素E的治疗作用，但是并不常规推荐其作为贫血治疗辅助剂。

偷白屑谣节簧诣玻肯造儡砾劈朗寸蚤边日酚伍朔扳岗怯菜俏掉联楔憋尤召肾性贫血治疗指南肾性贫血治疗指南小结贫血诊断标准：成年男性Hb＜135g/L，成年女性Hb＜120g/L贫血治疗目标值：Hb110～120g/L，不超过1