2026年麻醉记录规范要求

2026年麻醉记录规范要求本规范适用于全国各级各类医疗机构内开展的所有手术麻醉、门诊诊疗麻醉、侵入性操作镇静镇痛、急危重症抢救气管插管/紧急麻醉处置场景下的麻醉记录生成、存储、质控、追溯全流程管理，所有参与麻醉诊疗活动的执业医师、经授权开展麻醉相关操作的执业助理医师、麻醉专科护士、麻醉专业规培/进修人员须严格遵照执行，记录行为对麻醉诊疗全流程的可追溯性、医疗质量安全、医患双方合法权益保障承担直接法律责任。麻醉记录须严格遵循五项核心原则：一是即时性原则，所有操作、用药、生命体征变化、事件处置须在发生后即刻完成记录，严禁集中补记、超前记录，高风险时段的记录频率须严格符合本规范明确的时间阈值要求；二是客观性原则，所有记录内容须为诊疗行为的真实反映，严禁主观臆断、虚构诊疗过程、篡改监测数据，电子记录与纸质记录的修改须符合留痕要求，不得掩盖原始诊疗轨迹；三是完整性原则，所有涉及患者安全、诊疗决策、风险处置的核心要素不得缺项，不得因操作简单、手术时间短随意简化记录内容；四是同质化原则，不同级别医疗机构、不同麻醉场景、不同从业年资人员的麻醉记录核心要素标准统一，不得因医疗机构级别、患者支付方式差异降低记录要求；五是可交互原则，所有记录数据元须符合国家卫生健康委公开发布的《手术麻醉数据元标准（2025版）》要求，实现麻醉记录与电子病历、检验检查系统、医保结算系统、医疗器械/药品追溯系统的互联互通，数据字段统一、语义一致，避免信息孤岛。麻醉记录的术前核心信息须在麻醉操作正式开始前全部完成记录，严禁麻醉诱导后补填术前评估内容。患者身份识别信息须精准匹配就诊凭证，包含姓名、性别、年龄（成人精确到日，3岁以下婴幼儿精确到小时，新生儿精确到分钟）、住院号/门诊就诊号、身份证号后6位、病区/门诊就诊区域、床号、手术/操作间编号、术前主诊断及合并症诊断、拟实施手术/操作名称、拟选择的麻醉方式，所有信息须与患者腕带、手术通知单逐一核对，确认无误后签名。术前评估内容须有量化依据，不得使用无客观支撑的模糊表述：ASA分级须明确标注判定依据，对应患者的合并症控制情况、器官功能状态、活动耐量实测值，例如记录为“ASAⅡ级：患者52岁男性，原发性高血压病史3年，规律服用氨氯地平5mgqd，术前1周血压波动在125-138/72-84mmHg，无心脑肾靶器官损害，日常活动耐量≥4METs”，不得仅标注分级无判定依据；困难气道评估须逐项记录马氏分级、甲颏间距（精确到0.1cm）、张口度（精确到0.1cm）、颈部活动度（前屈后伸角度）、是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停、颜面部畸形、既往困难气道史，对预判为困难气道的患者须同步记录准备的应对预案，包括可视喉镜、纤维支气管镜、声门上气道工具、环甲膜穿刺包等备用设备的核查情况；过敏史记录须明确过敏原种类、既往过敏发生时间、临床表现、处置转归，例如记录为“青霉素过敏：2018年静脉输注青霉素后出现全身散在荨麻疹，予地塞米松5mg静脉推注后30分钟皮疹消退，无过敏性休克、气道痉挛史”，对已知严重过敏体质患者须记录急救药品的准备情况；禁食禁饮时间须严格对照2025版《中国麻醉学指南与专家共识》中的禁食禁饮标准，分别记录清饮料、母乳、配方奶、淀粉类固体食物、高脂高蛋白固体食物的最后摄入时间，精确到分钟，对存在急诊饱胃、肠梗阻、妊娠等反流误吸高风险因素的患者须明确标注风险等级，记录对应的预防措施；术前最后一次生命体征为患者进入手术间/操作间、未接受任何麻醉相关操作前的基础测量值，包含收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、心律、脉搏血氧饱和度、基础体温、意识状态，须在患者入室后5分钟内完成记录；术前带入的静脉通路、有创监测通路须记录置入部位、置入时间、管路型号、通畅情况，术前使用的所有药物须记录通用名称、剂量、给药途径、给药时间、用药后反应，对凝血功能异常、重度贫血、电解质紊乱、血糖异常等关键检验结果异常值，须记录对应的术前干预措施及干预后复查结果。麻醉知情同意过程须在记录中明确体现，包含告知时间、告知对象（与患者的亲属关系、授权委托情况）、核心告知内容（麻醉方式选择依据、诊疗过程中存在的可预见风险、可供选择的替代麻醉方案、有创操作与术后镇痛的相关风险、特殊情况的处置预案）、患者或授权家属的明确意见、知情同意书签署时间，不得仅粘贴知情同意书文本无告知过程记录。麻醉准备阶段的核查内容须在给药前完成记录，包括麻醉机自检结果：逐项记录回路密闭性（漏气量实测值，须≤30ml/min）、氧浓度监测两点校准误差（须≤2%）、挥发罐刻度准确性误差（须≤5%）、呼吸活瓣开闭状态、负压吸引装置实测压力值（须维持在-0.03至-0.05MPa）；监护设备核查内容：五导联心电、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼末二氧化碳、体温监测模块的连接状态与初始显示值，开展有创监测的须记录压力传感器校零位置、校零时间、初始压力波形质量；急救药品与设备核查须双人核对签名，记录阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素、肾上腺素等常用急救药品的通用名称、浓度、批号、有效期，困难气道车、除颤仪、输液输血加温装置、血液回收装置的功能状态，所有用于麻醉过程的第三类医疗器械须记录唯一标识追溯码（UDI码），实现耗材全流程可溯源。麻醉诱导阶段为高风险时段，记录频率与内容须严格遵循标准要求，从第一剂麻醉诱导药物推注开始，到气道工具置入完成、位置确认到位、生命体征维持在诱导前基线值±20%范围内的整个过程，每2分钟须记录1次收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、心律、脉搏血氧饱和度、呼末二氧化碳数值，每5分钟记录1次核心体温值，所有诱导给药须单独记录：包含药物通用名称（严禁使用商品名、不规范简称）、给药剂量（成人精确到mg、μg，小儿须同时记录mg/kg体重的换算值）、给药途径、推注/输注开始时间（精确到分钟）、初始输注速率、给药后患者的即时反应。气道操作过程须逐项记录：诱导后面罩通气分级（严格按照四级分级标准记录：1级为无需口咽通气道即可获得有效面罩通气，2级为需放置口咽/鼻咽通气道方可维持有效通气，3级为需双人加压托下颌方可维持氧合，4级为面罩通气无法维持有效氧合）、置入的气管导管/喉罩型号、置入深度（经口气管导管记录门齿刻度，经鼻气管导管记录鼻孔刻度，喉罩记录置入后咬合位刻度）、置入尝试次数、每次尝试的操作者姓名与职称、操作过程中是否出现牙齿损伤、口腔黏膜出血、反流等情况；气道位置确认须至少采用两种及以上验证方法，记录呼末二氧化碳波形持续出现的时间、双肺呼吸音听诊结果、置入后首次气道峰压数值，采用纤维支气管镜确认的须记录镜下所见的导管位置、隆突距离，喉罩置入的须记录口咽部漏气压数值；气管导管/喉罩套囊压力须采用专用测压表实测，记录实测压力值，维持在25-30cmH2O范围内，严禁仅凭手感判断套囊压力无测量记录。诱导过程中出现生命体征异常时，须即时记录事件发生时间、异常数值、诱因初步判断、采取的处置措施、处置后每1分钟的生命体征变化，直至异常情况纠正、生命体征平稳：当出现平均动脉压较基线下降≥30%或收缩压<90mmHg的低血压、心率<50次/分的心动过缓、SpO2<90%持续超过10秒的低氧血症、支气管痉挛、喉痉挛等异常情况时，不得待事件处置完成后集中补记，须在处置同时同步完成关键节点记录，确保处置过程可追溯。麻醉维持阶段采用分层记录频率要求，当生命体征平稳（波动幅度在基线值±20%范围内、无强手术刺激、无不良事件发生）时，每5分钟记录1次血压、心率、心律、脉搏血氧饱和度、呼末二氧化碳（全麻患者）、麻醉深度监测值（BIS/熵指数），每15分钟记录1次核心体温、气道峰压、潮气量、分钟通气量、呼吸频率、吸入氧浓度、吸入/呼出麻醉药浓度、静脉麻醉药与血管活性药物的输注速率、累计晶体/胶体输注量、累计出血量、累计尿量；当出现手术强刺激（内脏牵拉、骨膜剥离、大血管操作、气管切开）、大出血（每分钟出血量≥50ml或累计出血量≥循环血量20%）、麻醉深度异常、严重心律失常、过敏性反应、栓塞事件、血管活性药物速率调整、有创操作实施等情况时，须将生命体征记录频率调整为每2分钟1次，直至生命体征恢复平稳并维持满10分钟后，方可恢复常规记录频率。麻醉维持期的所有诊疗操作须同步记录：追加的麻醉药物、辅助用药、血管活性药物、止吐药、激素类药物须记录通用名、剂量、给药途径、给药时间、用药后反应，例如“10:23予去氧肾上腺素100μg静脉推注，2分钟后平均动脉压从62mmHg回升至81mmHg，心率无明显变化”；椎管内麻醉须记录穿刺体位、穿刺间隙、穿刺路径（正中/旁正中）、进针深度、穿刺过程中是否出现异感、脑脊液回流通畅情况（腰麻/腰硬联合麻醉）、局麻药物的种类、浓度、总剂量、注药速度、硬膜外导管置入深度与固定情况、注药后每次测试感觉阻滞平面的时间、感觉阻滞上界、运动阻滞Bromage评分、有无局麻药中毒、全脊麻等异常表现；神经阻滞麻醉须记录靶神经名称、穿刺引导方式（超声/神经刺激器/解剖定位盲探）、穿刺针型号、局麻药物种类/浓度/剂量、注药前反复回抽有无血液/脑脊液/气体、注药后阻滞效果评估时间、感觉与运动阻滞范围、有无穿刺相关血肿、神经刺激症状、局麻药中毒表现。特殊监测数据须动态记录：有创动脉压、中心静脉压、心输出量、脑氧饱和度、肌松监测值须按设定的记录频率同步记录，出现异常值时须同步记录分析判断与处置措施，例如“11:05中心静脉压实测值3cmH2O，结合血压偏低、心率偏快，判断存在容量不足，予加快乳酸林格液输注速率至10ml/kg/h，20分钟后中心静脉压回升至8cmH2O，血压恢复至基线水平”。术中输血须严格执行输血安全记录要求，记录输血开始时间、血液制品种类（悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、单采血小板、冷沉淀等）、患者血型、交叉配血试验结果、血袋唯一编码、输注量、输注过程中是否出现发热、皮疹、溶血、低血压等输血反应，输血后1小时须复查对应的血常规、凝血功能指标并记录结果，评估输血效果。术中体位管理须记录手术摆放的体位类型、摆放时间、受压部位防护措施（软垫放置、眼部保护、外周神经压迫点防护）、每小时一次的受压部位循环状态检查结果，避免出现体位相关压疮、神经损伤、眼部损伤无记录的情况。液体管理须细化记录内容：区分不同晶体、胶体的类型（0.9%氯化钠注射液、乳酸林格氏液、羟乙基淀粉130/0.4注射液、5%葡萄糖注射液等），记录每类液体的开始输注时间、输注速率、累计输注量，使用输液输血加温装置的须记录设置温度与液体输出端实测温度（维持在36-38℃），每30分钟记录一次尿量，计算每小时尿量，当尿量低于0.5ml/kg/h时须记录原因排查结果与处置措施；糖尿病患者、手术时间≥3小时的患者、体外循环手术患者须每1小时监测一次血糖，记录血糖实测值，当血糖<4.4mmol/L或>10mmol/L时须记录对应的纠正措施与后续血糖变化；所有手术时间≥30分钟的全麻患者须实施核心体温监测（鼻咽温、食道温或膀胱温），记录监测部位与体温动态值，当核心体温<36℃时须记录启动的保温措施（充气加温毯设置温度、环境温度调整、温盐水冲洗等），每10分钟记录一次体温变化，直至体温恢复至36℃以上。麻醉苏醒阶段从停止全部麻醉维持药物开始计算，至患者完成交接回到病房/ICU/离院为止，每3分钟记录1次意识状态、自主呼吸频率、潮气量、脉搏血氧饱和度、血压、心率、肌力恢复情况（抬头持续时间、握力、肌松监测TOF比值），精准记录患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、遵嘱动作完成时间、气道工具拔除时间；拔管过程须记录有无呛咳、喉痉挛、气道梗阻、低氧血症、反流误吸等情况，拔管后记录气道通畅程度、有无咽痛、声音嘶哑、牙体损伤等表现。患者进入麻醉恢复室（PACU）后即刻记录入室生命体征、意识状态、NRS疼痛评分、恶心呕吐评分、各类引流管固定与引流情况，之后每5分钟记录一次生命体征变化，待达到出室标准时记录Steward苏醒评分（须≥4分）、出室时间、转运陪同人员、转运过程中采用的氧疗方式、转运途中的生命体征情况，与接收科室医护人员交接时须双方共同签名，确认交接内容包含麻醉过程、术中出血/输液/输血总量、特殊用药、管路情况、术后注意事项。对术中直接转入ICU的重症患者，须记录转运前的生命体征稳定状态、转运携带的监护与呼吸支持设备（便携呼吸机参数、监护仪工作状态、备用急救药品）、转运途中的生命体征变化、与ICU医护人员的交接内容，双方签名确认后方可完成交接，严禁无记录转运。门诊无痛诊疗患者达到离院标准时须记录Aldrete评分（须≥9分）、陪同家属信息、术后注意事项告知内容，患者与家属签名确认后方可离院。针对门诊无痛诊疗、分娩镇痛、紧急抢救麻醉、特殊人群麻醉等特殊场景，不得因操作流程简化降低记录标准。门诊无痛胃肠镜、无痛人流、无痛纤维支气管镜等短时间镇静镇痛操作，须完整记录术前评估、禁食禁饮时间、给药物种类与剂量、术中每3分钟一次的生命体征、苏醒过程、离院评估结果，严禁仅记录“麻醉顺利、苏醒良好”无具体量化内容；分娩镇痛须记录镇痛实施前的产妇生命体征、宫缩强度与频率、胎心基线、穿刺间隙、镇痛药物配方（局麻药种类与浓度、阿片类药物剂量、背景输注速率、PCA单次剂量、锁定时间），镇痛实施后每30分钟记录一次产妇血压、心率、血氧饱和度、NRS疼痛评分、下肢运动阻滞程度、胎心情况、宫缩情况，出现低血压、瘙痒、恶心呕吐、胎心异常等情况时即时记录处置措施与转归，分娩结束后记录镇痛停止时间、硬膜外导管拔除时间、导管完整性检查结果、有无穿刺后头痛、腰痛等并发症；急危重症抢救场景下的紧急气管插管、急诊创伤麻醉，因情况紧急无法即时完成记录的，须在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，明确标注“补记”字样与补记时间，记录内容包含到达抢救现场时间、患者初始意识状态、生命体征、气道情况、采取的麻醉与气道措施、给药种类与剂量、抢救过程中的生命体征变化、参与抢救人员名单、抢救转归；3岁以下婴幼儿、80岁以上高龄患者、ASAⅣ级及以上危重症患者、BMI≥35的病态肥胖患者，须在记录中专门标注风险防控措施：婴幼儿记录实测体重、术中液体需求量计算依据、实际输注量、体温保护措施参数；高龄患者记录术前认知功能基线、脑氧饱和度变化、术后谵妄预防措施；危重症患者记录血管活性药物调整的血流动力学依据、器官功能保护措施；肥胖患者记录气道管理方案、呼吸参数设置、压力性损伤防护措施。麻醉过程中发生的所有不良事件须开展专项记录，内容包含事件发生时间、发生场景、患者当时的生命体征状态、事件具体表现、诱因排查过程、采取的全部处置措施（药物应用、操作干预、多学科会诊情况）、处置后的动态生命体征变化、事件转归、初步原因分析、不良事件上报情况。需要专项记录的不良事件包括：气道相关事件（困难面罩通气、困难插管<尝试次数≥3次或插管时间≥10分钟>、喉痉挛、支气管痉挛、反流误吸、低氧血症<SpO2<90%持续≥30秒>、气胸、皮下气肿）、循环相关事件（严重低血压<MAP<55mmHg持续≥3分钟>、严重高血压<收缩压>180mmHg持续≥5分钟>、严重心动过缓<心率<40次/分持续≥1分钟>、严重心动过速<心率>140次/分持续≥5分钟>、恶性心律失常、心跳骤停、过敏性休克、输血反应、各类栓塞事件）、操作相关事件（穿刺异感、椎管内血肿、局麻药中毒、全脊麻、神经损伤、动静脉穿刺导致的血气胸、动脉损伤、导管折断）、其他事件（术中知晓、核心体温异常<36℃或>38.5℃>、压力性损伤、眼部损伤、药物外渗导致的组织坏死、苏醒延迟<停药后≥90分钟未苏醒>、术后认知功能障碍）。所有不良事件记录须客观真实，不得隐瞒、漏报，严禁为规避责任篡改事件发生时间与处置过程。实施术后镇痛的患者，须记录镇痛方案（药物配方、背景输注剂量、PCA单次剂量、锁定时间、每小时最大允许剂量）、镇痛启动时间、术后24小时、48小时的随访结果，包含NRS疼痛评分、有无恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、下肢运动阻滞等不良反应、镇痛泵运行状态、患者满意度，出现异常情况时记录处置措施与转归。麻醉记录的存储与管理须符合病历管理相关要求，二级及以上医疗机构须使用符合国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度四级甲等以上要求的手术麻醉信息系统，实现监护设备数据自动采集，自动采集数据准确率须≥99.9%，系统时间与医院标准时间同步误差≤10秒，严禁人工篡改自动采集的生命体征数据；电子签名须符合《中华人民共和国电子签名法》要求，由麻醉实施者本人在麻醉结束后2小时内完成签名，严禁代签、漏签；电子记录的所有修改操作须系统自动留痕，永久保存修改人账号、修改时间（精确到秒）、修改前内容、修改后内容、修改原因，患者转出手术间/PACU后发现的记录错误，须经科主任授权后方可修改，严禁无原因随意修改记录内容。暂不具备电子记录条件的基层医疗机构，须使用全国统一制式的纸质麻醉记录单，采用蓝黑或黑色钢笔书写，字迹清晰无错别字，修改时采用双横线划去错误内容，在旁侧书写正确内容并签名标注修改时间，严禁刮擦、涂改、使用修正液覆盖原始内容，纸质麻醉记录须在麻醉结束后24小时内归入病历档案，住院患者麻醉记录保存时间≥30年，门诊患者麻醉记录保存时间≥15年。建立麻醉记录三级质控体系，实现记录质量全程管控：一级质控为麻醉实施者自控，在麻醉结束后1小时内对照核心记录要素清单逐一核查，确保无缺项、错项，排除逻辑矛盾，例如给药剂量是否符合患者体重对应的安全剂量范围、出入量计算是否平衡、生命体征异常是否有对应的处置记录，避免出现“记录严重低血压但无任何处置措施”的逻辑错误；二级质控为科室专职质控员逐份核查，每个工作日安排高年资主治医师及以上职称的质控员，对前24小时完成的所有麻醉记录进行全量核查，重点核查急诊手术、高风险手术、发生不良事件的麻醉记录，发现问题第一时间反馈当事医师，要求24小时内完成整改，质控结果与个人绩效考核、职称评聘挂钩；三级质控为医院医务部门抽样质控，每月抽取不少于10%的归档麻醉记录进行复核，重点检查记录及时性、要素完整性、数据真实性，对存在集中补记、缺项漏项、伪造篡改记录等问题的个人与科室，按照医疗质量安全管理相关规定追责。麻醉记录质量的硬性合格标准为：核心要素完整率100%，记录及时率≥98%，数据准确率≥99%，逻辑符合率100%。麻醉记录为法定病历资料，除医疗救治、质量控制、司法调取、医保核查、经伦理委员会批准的医学研究等合法用途外，任何单位和个人不得擅自查阅、复制、泄露记录内容；用于医学研究的麻醉记录数据须进行去标识化处理，严格保护患者隐私。发生医疗纠纷时，麻醉