2026年医院病历书写基本规范与管理制度

2026年医院病历书写基本规范与管理制度第一章总则第一条为规范全院病历书写行为，加强病历全流程管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，适应DRG/DIP支付方式改革要求，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》及国家卫生健康行政部门相关规定，结合本院实际，制定本规范与制度。第二条本规范适用于本院所有执业医师、执业助理医师、实习医师、进修医师、护理人员、医技人员、病案管理人员、医保管理人员及其他参与病历书写、管理的相关人员。第三条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，含纸质病历与电子病历两种载体，两者具有同等法律效力。第四条病历书写与管理应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、可溯源的基本原则，严格落实医疗核心制度，符合临床诊疗规范、医保结算要求及隐私保护规定。第五条医院病案管理委员会为病历管理的最高决策机构，病案管理科为专职管理部门，各临床医技科室主任为本科室病历质量第一责任人，管床医师为所管患者病历质量第一责任人。第二章病历书写基本要求第六条病历书写应当使用国家通用语言文字，统一使用规范医学术语，度量衡单位采用国家法定计量单位，疾病诊断与手术操作编码采用现行有效的ICD-10（国际疾病分类第十版）及ICD-9-CM-3（国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作）编码标准。第七条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（纸质病历），电子病历应当使用符合国家电子签名法规定的可靠电子签名，签名人员为取得相应执业资质的医务人员，严禁代签、冒签，严禁出借电子签名证书或账号密码。第八条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；电子病历修改应当保留完整修改痕迹，包括修改前内容、修改人、修改时间，修改痕迹不可删除或篡改。第九条病历应当按照规定的内容书写，由相应医务人员签名确认：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的执业医师审核、修改并签名；进修医师由本院认定其执业资质后，方可独立书写病历。第十条病历书写时限要求（时间均以自然日计算，明确标注时分的记录精确到分钟）：（一）门（急）诊病历：接诊医师应当在接诊时即时完成书写；急诊留观病历每日至少记录1次，留观时间超过72小时的应当有明确转归意见。（二）住院病历：1.入院记录、再次入院记录：患者入院后24小时内完成；2.首次病程记录：患者入院后8小时内完成，由执业医师或经授权的住院医师书写；3.主治医师首次查房记录：患者入院后48小时内完成；4.主任/副主任医师查房记录：住院期间每周至少1次，危重、疑难、新开展手术患者随时查房并记录；5.病程记录：病危患者每日至少记录1次，病重患者每2天至少记录1次，病情稳定患者每3天至少记录1次，病情稳定的慢性病患者可延长至每5天1次；6.阶段小结：患者住院满30天的，每30天书写1次阶段小结；7.抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间，精确到分钟；8.手术记录：手术结束后24小时内完成，由术者书写，特殊情况下由第一助手书写的需经术者审核签名；9.术后首次病程记录：手术结束后即时完成，由参与手术的医师书写；10.出院记录：患者出院后24小时内完成；11.死亡记录：患者死亡后24小时内完成；12.死亡病例讨论记录：患者死亡后7个工作日内完成，由科主任主持。第十一条病历中所有知情同意类文书，应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力的，由其法定监护人签署；患者因病无法签字的，由其授权的近亲属或代理人签署，代理人需提供有效授权委托书；为抢救患者生命安全，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的医务部、总值班人员签字批准后实施救治，并在病历中详细记录情况。第十二条辅助检查报告、医学影像资料等应当按规定时限归入病历，纸质报告粘贴规范，电子报告关联至对应病历节点，确保检查检验结果可溯源、可核对。第三章各类病历书写规范第一节门（急）诊病历书写规范第十三条门（急）诊病历首页内容应当完整，包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、身份证号、联系方式、现住址、过敏史、既往史、家族史等基本信息，由患者或其家属如实填写，接诊医师核对确认。第十四条门（急）诊就诊记录内容包括：（一）就诊时间：精确到年、月、日、时、分，急诊及危重患者必须精确到分钟；（二）主诉：患者本次就诊的主要症状、体征及持续时间，简明扼要，不超过20字；（三）现病史：本次疾病的起病时间、诱因、主要症状、伴随症状、诊治经过、一般情况等，与主诉相关的内容重点记录；（四）体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（五）辅助检查结果：本次就诊的检查检验结果，或外院带来的相关检查资料；（六）初步诊断：按主次顺序排列，诊断明确的写疾病名称，诊断不明确的写症状待查并注明鉴别方向；（七）处理意见：包括用药、检查、治疗、休息、随访要求，需住院的开具住院证，需急诊留观的开具留观医嘱；（八）医师签名：由接诊医师本人签署，字迹清晰可辨。第十五条急诊危重患者病历应当包括抢救记录、病危（重）通知书、知情告知记录，抢救记录内容包括抢救时间、参加抢救人员姓名及职称、抢救措施、患者生命体征变化、病情转归、告知情况等。第十六条门诊慢性病患者复诊病历，可重点记录本次就诊的症状变化、治疗调整、检查结果，首次诊断明确的可简写既往史，但必须记录当前用药情况及不良反应。第二节住院病历书写规范第十七条入院记录应当包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系方式、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠程度；（二）主诉：同门诊病历要求；（三）现病史：详细记录疾病的发生、发展、诊治过程，包括起病诱因、主要症状特点、伴随症状、发病以来的诊疗经过及效果、一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重变化）等，与本次疾病相关的阴性症状也需记录；（四）既往史：既往健康状况，曾患疾病、手术史、外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史等；（五）个人史、婚育史、家族史：按规范要求书写，与疾病相关的内容重点记录；（六）体格检查：按系统顺序书写，生命体征、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、肛门直肠、脊柱四肢、神经系统等，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征必须记录；（七）专科检查：针对专科疾病的专项检查结果，详细记录阳性体征；（八）辅助检查：入院前的检查检验结果，注明检查时间、检查机构；（九）初步诊断：按主次顺序排列，主要诊断在前，其他诊断在后；（十）医师签名：由书写医师及审核医师共同签名。第十八条病程记录应当连续反映患者住院期间的病情变化、诊疗过程，内容包括：患者当前症状、体征变化，辅助检查结果分析，诊断调整依据，治疗方案变更原因，手术、特殊检查治疗的知情告知情况，上级医师查房意见，会诊意见，患者及家属的意见及诉求，并发症的发生及处理情况等，严禁记录与诊疗无关的内容。第十九条上级医师查房记录应当包括查房医师姓名、职称、查房时间，对病情的分析、诊断的判断、治疗的调整意见、下一步诊疗方案等，下级医师应当如实记录，不得擅自修改上级医师查房意见。第二十条转科记录应当包括转出原因、转出诊断、转出前诊疗情况、注意事项，由转出科室医师书写；转入记录应当包括转入时间、转入原因、转入后查体情况、初步诊断、诊疗计划，由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。第二十一条出院记录应当包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱（用药、饮食、休息、随访、复诊时间），内容简明扼要，重点突出，便于患者后续康复及基层医疗机构随访。第二十二条死亡记录应当包括入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情恶化原因、抢救过程、死亡原因、死亡诊断，死亡原因应当明确，直接死因、根本死因、辅助死因分别记录。第二十三条死亡病例讨论记录应当包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及职称、讨论意见，重点讨论诊断是否正确、治疗是否合理、死亡原因、经验教训，记录应当如实反映不同意见，由主持人审核签名后归入病历。第三节手术及有创操作病历书写规范第二十四条所有手术及有创操作（含介入诊疗、内镜诊疗、穿刺活检等）均需书写手术/操作记录，术前需完成知情同意书签署、术前讨论（按手术分级管理要求）、术前小结。第二十五条术前讨论适用于三级以上手术、新开展手术、危重患者手术、疑难复杂手术，由科主任主持，讨论内容包括术前诊断、手术指征、手术方案、麻醉方式、术中风险及应对预案、术前准备情况、知情告知情况，讨论记录完整归入病历。第二十六条手术知情同意书应当由术者或第一助手向患者或其代理人充分告知，内容包括手术名称、手术指征、手术风险、替代治疗方案、术中可能出现的并发症及预后、手术费用大致范围，患者或代理人理解后签署意见及签名，医师同时签名。第二十七条手术记录内容包括：手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术体位、消毒铺巾情况、切口部位、手术经过（探查情况、病变部位、大小、与周围组织关系、手术步骤、切除范围、缝合方式、引流物放置情况）、术中出血及输血情况、术中敷料器械清点情况、标本处理情况、患者术中生命体征变化、患者术后去向，内容应当详细、客观，不得遗漏关键步骤。第二十八条术后首次病程记录应当在手术结束后患者返回病房前完成，内容包括手术时间、麻醉方式、手术名称、术中简要情况、术后诊断、术后医嘱、观察要点、注意事项，由参加手术的医师书写。第二十九条术后前3天应当每日书写病程记录，重点观察患者生命体征、切口情况、引流情况、并发症发生情况，调整治疗方案的应当说明理由。第四节特殊检查与特殊治疗病历书写规范第三十条特殊检查、特殊治疗是指具有一定危险性，可能产生不良后果的检查治疗，或由于患者体质特殊、病情危笃可能产生危险的检查治疗，或收费较高可能对患者造成较大经济负担的检查治疗，具体范围按国家相关规定执行。第三十一条特殊检查、特殊治疗前必须签署知情同意书，由经治医师向患者或其代理人告知检查治疗的目的、意义、风险、替代方案、费用情况，患者或代理人同意后签署意见及签名，医师同时签名，紧急抢救情况除外。第三十二条特殊检查、特殊治疗结束后，应当及时书写记录，包括检查治疗时间、操作医师、操作过程、患者反应、检查结果、术后注意事项，归入病历。第五节电子病历书写专项规范第三十三条电子病历系统应当符合国家电子病历应用水平分级评价五级及以上建设要求，具备数据存储、权限管理、操作留痕、电子签名、灾备恢复等功能，满足临床诊疗、质量控制、医保结算、科研教学需求。第三十四条电子病历实行账号实名管理，一人一号，登录密码由本人妥善保管，严禁出借、借用他人账号，严禁使用他人账号书写、修改病历；账号持有人应当每90天更换一次密码，防止账号被盗用。第三十五条电子病历书写应当符合本规范规定的内容及时限要求，系统自动记录书写时间、修改时间，精确到秒，修改痕迹永久保留，不得删除或篡改；已归档的电子病历不得修改，确因笔误或诊疗事实需要补充修改的，应当提交书面申请，说明修改理由，经医务部批准后，在病案管理科监督下进行补充标注，修改痕迹单独留存，不得覆盖原记录。第三十六条电子病历的电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》规定，为可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力；签名证书由本人保管，不得转借他人使用，证书遗失应当及时向信息科申请注销补办。第三十七条电子病历系统应当与医院HIS、LIS、PACS、手麻系统、护理系统、医保结算系统等实现数据互联互通，检查检验结果、影像资料、医嘱、护理记录、费用明细等自动关联至对应病历节点，减少人工录入错误，确保数据一致。第六节AI辅助病历书写规范第三十八条本院使用的AI辅助病历书写工具应当取得国家药品监督管理部门或相关部门的资质认证，符合医疗数据安全与算法伦理要求，未经认证的工具不得接入医院电子病历系统。第三十九条AI辅助生成的病历内容仅作为临床医师书写的参考素材，不得直接作为正式病历内容；管床医师必须对AI生成内容逐字审核、修改完善，确认与患者实际病情、诊疗过程、体征检查结果一致后，由本人签署电子签名，医师对病历内容的真实性、准确性承担全部法律责任。第四十条严禁临床医师未经审核直接复制粘贴AI生成的病历内容，严禁AI工具自动生成未标注“待审核”标识的正式病历内容，严禁AI工具篡改已由医师确认提交的病历数据，严禁AI工具跨患者复制病历模板导致内容失真。第四十一条AI辅助病历书写的全流程操作日志（包括AI生成时间、生成内容、调用的数据源、修改人员、修改时间、修改内容、最终确认时间）应当完整留存，纳入病历溯源管理体系，留存期限与病历保管期限一致。第四十二条严禁利用AI辅助工具虚构病历、伪造医疗记录、套取医保基金，或从事其他违反医疗法律法规的行为，违者按重度病历缺陷及相关法律法规处理。第七节医保结算关联病历书写规范第四十三条病历书写应当符合DRG/DIP支付方式改革要求，诊断、手术操作、费用记录应当与医保结算清单保持一致，严禁出现病历记录与结算清单不符的“两套账”情况。第四十四条主要诊断选择应当遵循“患者本次住院就医的主要原因，对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的原则，主要手术操作选择应当遵循“针对主要诊断实施、风险等级最高、技术难度最大、消耗资源最多”的原则，严格符合DRG/DIP分组编码规则，不得高编诊断、虚增手术操作套取医保基金，不得低编诊断规避医保审核。第四十五条医保结算涉及的所有费用项目（药品、耗材、检查检验、治疗项目等）应当有对应的医嘱、病程记录、检查检验报告支撑，做到“医嘱有记录、操作有痕迹、费用有依据”，无对应记录的费用不得纳入医保结算。第四十六条病案编码人员应当以病历内容为唯一依据进行ICD-10及ICD-9-CM-3编码，不得随意调整编码适配医保分组；编码完成后应当反馈至临床科室确认，确保编码与临床实际一致，本院住院病历编码准确率要求不低于95%。第四十七条医保部门审核发现的病历缺陷，由责任医师在3个工作日内完成补充说明或整改，因病历质量问题导致医保基金拒付、追回的，相关责任按医院医保管理制度由责任人按比例承担。第四章病历质量管控体系第四十八条医院实行三级病历质量管控体系，分级负责、层层落实，确保病历质量持续改进。第四十九条一级质控（科室级）：（一）责任主体：各临床科室主任为第一责任人，科室专职质控员、主治医师、护士长共同参与；（二）管控内容：负责本科室病历的环节质控与终末初评，环节质控每周至少开展1次，重点检查书写时限、内容真实性、知情告知落实情况、核心制度执行情况；出院病历在患者出院前48小时内完成终末初评，不合格病历及时整改后提交归档；（三）质控要求：科室归档病历合格率应当达到98%以上，丙级病历发生率为0。第五十条二级质控（职能部门级）：（一）责任主体：病案管理科专职质控人员、编码人员，医务部、医保科协同；（二）管控内容：负责全院出院病历的终末质控，对手术病历、危重疑难病历、医保高倍率/低倍率病历、死亡病历、投诉纠纷相关病历实行100%质控，普通住院病历抽样比例不低于15%，门急诊病历抽样比例不低于5%；每月完成质控分析，发布病历质量通报，提出整改意见，跟踪整改落实情况；（三）质控要求：每月质控覆盖所有临床科室，问题整改率达到100%，全院归档病历合格率达到95%以上。第五十一条三级质控（医院级）：（一）责任主体：医院病案管理委员会，由医务、医保、护理、临床科室专家、法务人员组成；（二）管控内容：制定全院病历质量标准、管理制度，每季度组织一次病历质量专项抽查，研究解决病历质量中的疑难问题，裁定重大病历缺陷，制定质量持续改进措施；每年开展不少于2次的病历书写规范培训，定期组织病历质量评比；（三）质控要求：每年至少完成4次专项质控分析，病历质量问题PDCA改进完成率达到100%。第五十二条病历质量缺陷分为轻度、中度、重度三级：（一）轻度缺陷：格式不规范、签名不及时、非关键内容缺失、错别字较多等不影响诊疗判断与医保结算的缺陷；（二）中度缺陷：书写超时、重要记录缺失、知情告知不完善、编码错误、核心制度记录不全等可能影响诊疗安全或医保结算的缺陷；（三）重度缺陷（丙级病历）：伪造、篡改病历，丢失病历，主要诊断/手术记录严重失实，核心制度未落实导致严重医疗安全隐患，或造成医保拒付、医疗纠纷等严重后果的缺陷。第五章病历运行与归档管理第五十三条住院病历运行期间由病房统一保管，按规定顺序整理，存放于带锁病历车或专用病历柜中，患者出院前不得带出病房；患者转科时，病历随患者一同转入转入科室，交接时双方核对无误后签名确认。第五十四条门（急）诊病历由患者自行保管的，就诊后交还患者；由医院保管的，就诊结束后由接诊医师整理，门急诊护士统一归档，按病历号或就诊时间排序存放，便于调阅。第五十五条住院电子病历应当在患者出院后48小时内完成所有书写、审核，提交病案管理科归档；纸质住院病历应当在患者出院后7个工作日内，由科室质控员整理后提交病案管理科归档。第五十六条病案管理科收到归档病历后，应当在3个工作日内完成编码、质控、上架，电子病历存入专用存储服务器，纸质病历存入病案库，做到账物相符、查找便捷。第五十七条病历保管期限：住院病历保管期限为30年，门（急）诊病历保管期限为15年，自患者最后一次出院或就诊之日起计算；保管期满的病历，经医院病案管理委员会审核、分管院长批准后，按规定程序销毁，销毁申请、审批、执行记录永久留存。第五十八条电子病历应当建立完善的备份与灾备机制，每日进行增量备份，每周进行全量备份，备份数据同时存储于本地服务器及异地灾备中心，灾备恢复时间（RTO）不超过4小时，数据恢复点目标（RPO）不超过24小时；备份数据不得篡改，保存期限与病历保管期限一致。第六章病历借阅、复制与封存管理第五十九条本院医务人员因医疗、科研、教学需要借阅病历的，应当提交书面申请，经所在科室主任批准后，在病案管理科登记借阅，借阅时间不超过7个工作日，到期应当归还，不得转借他人，不得涂改、损毁、拆散病历。第六十条患者或其代理人申请复制病历的，可通过线上服务平台或线下服务窗口提交申请，申请人需提供本人有效身份证明，代理人还需提供授权委托书及代理人身份证明；线上申请的应当完成实名认证，人脸比对通过后方可办理。第六十一条可复制的病历范围包括：门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等客观病历；病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等主观病历不予复制，医疗纠纷处理时按规定封存。第六十二条复制的纸质病历应当加盖病案管理科专用章，电子病历复制件应当加盖符合法律规定的可靠电子签章，两者与病历原件具有同等法律效力；病历复制可以按规定收取工本费，收费标准严格执行物价部门规定。第六十三条发生医疗纠纷需要封存病历的，应当在医患双方在场的情况下进行，封存的病历可以是原件或复印件，由病案管理科专人保管，封存记录由医患双方共同签名；启封病历时应当有医患双方共同在场，共同核验封存完整性。第六十四条司法机关、行政机关因办案、检查需要查阅、复制病历的，应当出具单位介绍信、工作证件，经医务部批准后，由病案管理科配合提供，查阅、复制过程有专人陪同，严禁私自拍摄、拷贝病历内容。第六十五条科研、教学使用病历的，应当经科研管理部门、病案管理科批准，对病历中的个人信息进行去标识化处理，去除姓名、身份证号、联系方式、住址等敏感信息，不得泄露患者隐私，不得用于商业用途。第七章病历安全与隐私保护第六十六条医院严格落实《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》规定，建立病历数据全生命周期安全管理制度，保障患者病历信息安全。第六十七条电子病历系统实行分级权限管理，遵循最小必要原则，不同岗位人员仅授予完成工作所需的最低权限：临床医师仅可查看、修改本人管床患者的病历，上级医师可查看本科室患者病历并修改下级医师书写内容；护理人员仅可查看、修改本人负责患者的护理记录；医技人员仅可查看与本人检查项目相关的病历内容；病案、医保、医务等职能部门人员仅可在授权范围内查阅病历，不得修改病历内容。第六十八条电子病历系统所有操作均有完整日志，记录操作人、操作时间、操作内容、IP地址、设备标识，日志不可篡改，留存期限不少于30年；病案管理科、信息科每季度对操作日志进行联合抽查，发现异常操作及时调查处理。第六十九条严禁任何人员未经授权查阅、复制、泄露患者病历信息，严禁将病历信息用于商业用途，严禁在公共互联网上随意传输患者病历信息；确因工作需要传输的，应当采用加密传输方式，经医务部批准后进行，传输后及时清除本地缓存。第七十条病案库应当符合防火、防