病案归档管理制度(2026版)

病案归档管理制度(2026版)为规范医疗机构病案归档全流程管理，保障病案信息真实、完整、安全、可用，充分发挥病案在临床诊疗质量提升、医保基金精准支付、医学教学科研支撑、公共卫生风险监测、患者合法权益保障等领域的核心作用，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》及国家病案管理质量控制中心2025年印发的《医疗机构病案管理质量控制指标（2025版）》要求，结合本机构多院区一体化运营、互联网诊疗服务覆盖、数字化病案系统全面应用的实际情况，制定本制度。本制度适用于本机构核心院区、各分院区、合作办医点位、互联网医院、家庭病床服务点位所有医疗服务场景下产生的纸质、电子、声像、实物类病案的归档管理，覆盖门急诊、住院、留观、居家医疗、应急医疗救援、远程医疗等全服务场景。建立“归口管理、分级负责、协同联动”的病案归档责任体系，病案管理科是病案归档工作的归口管理部门，负责制定归档流程、开展质量审核、承担病案存储、维护借阅秩序、组织质量改进，配备专职病案管理人员、编码员、数字化加工人员、库房管理员，人员配置按照每100张出院床位配备1名专职病案管理人员的标准落实，编码员需持有国家级病案编码技能水平考试合格证书，持证上岗率达到100%；临床各科室、医技科室是病案归档的责任主体，科室主任为本科室病案归档第一责任人，指定1名具备中级以上职称的医师担任科室病案质控员，负责本科室病案归档前的质量初审、问题整改督促，管床医师为所主管患者病案归档的直接责任人，对病案内容的真实性、完整性、及时性负责，护理单元护士长负责护理类病案的归集、核对，确保护理记录与实际诊疗行为一致；信息管理部门负责电子病案归档系统的稳定运行、安全防护、数据备份、功能迭代，保障归档流程的数字化顺畅运转；医疗质量管理部门负责将病案归档质量纳入医疗质量考核体系，对严重病案质量问题开展追责；医保管理部门负责配合做好病案中DRG/DIP分组相关材料的审核，确保医保结算数据与病案记录一致；法务部门负责病案借阅、复制、对外提供过程中的合规性审核，防范法律风险；保密管理部门负责对病案信息保密工作开展监督检查，杜绝患者信息泄露风险。所有反映医疗服务过程、与患者诊疗相关的记录均属于归档范围，不得选择性归档、随意丢弃医疗记录，具体分为四类：一是门（急）诊类病案，包含普通门诊、急诊、发热门诊、专科门诊、特需门诊、互联网诊疗场景下的挂号/预约记录、问诊记录、处方（含线上处方、外购处方）、检查检验申请单及对应报告、治疗操作记录、门急诊手术/抢救记录、知情同意书、急诊留观全周期记录、药品配送及签收关联记录、远程会诊记录、医患沟通记录、退费关联的医疗佐证材料，其中互联网诊疗产生的图文沟通记录、音视频问诊转写文件、在线随访记录需与线下病案统一归集；二是住院类病案，包含住院病案首页、入院记录、全周期病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、多学科会诊记录、转科/转院记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、手术安全核查记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）、全流程护理记录（体温单、长期/临时医嘱单、各类护理评估单、护理计划、危重患者护理记录、手术护理记录、出入量统计记录、不良事件处置记录、出院健康指导记录）、全部医技检查报告（含检验、病理、影像、超声、心电、神经电生理、内镜、核医学、肺功能、基因检测等报告，同步留存AI辅助诊断的原始输出结果及医师确认签字记录）、各类知情告知文书（入院须知、手术/麻醉/特殊检查/特殊治疗/输血/高值耗材使用知情同意书、病危/病重通知书、自费项目告知书、临床试验知情同意书、遗体处置告知书、授权委托书）、医保结算关联材料（DRG/DIP分组佐证材料、医保特殊药品/特殊项目审批记录、与费用清单对应的诊疗服务依据记录）、其他关联记录（住院期间医患沟通正式记录、患者请假审批材料、外院检查资料留存件、患者身份核验记录）；三是特殊服务场景病案，包含家庭病床/居家医疗服务的上门诊疗记录、移动医院/突发公共卫生事件应急医疗救援的现场处置记录、职业病诊断专属病案、精神疾病特殊管理病案、临床试验受试者病案副页；四是特殊载体病案，包含经可靠电子签名的电子文书、手术/内镜操作过程的声像记录、远程会诊音视频资料、合法留存的医患沟通音视频、数字病理切片影像、用于手术规划的3D医学建模文件、病理蜡块/组织切片等实物病案。明确不同类型病案的归档时限，设置刚性时效要求，确保病案及时归集，核心时效标准如下：一是门（急）诊病案，普通门诊诊疗记录由接诊医师在诊疗结束后6小时内完成电子签名并提交归档，急诊诊疗记录、急诊抢救记录在接诊/抢救结束后2小时内完成记录并归档，急诊留观患者病案在患者离观、转住院或死亡后24小时内完成全部资料归集归档，互联网诊疗记录在诊疗服务结束后1小时内由接诊医师确认签名归档，门急诊手术记录在术后24小时内由术者完成审核签名归档，门急诊病案归档及时率需达到100%，因抢救急危患者未能及时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注补记时间、补记原因，由科主任审核签字确认，无正当理由逾期24小时未归档的判定为迟归病案。二是住院病案，患者出院、转院或死亡后，管床医师需在24小时内完成出院记录、死亡记录的书写并提交上级医师审核，72小时内完成所有病程记录、护理记录、知情同意书、医技报告的归集整理，提交科室质控医师初审；科室质控医师在收到提交病案后24小时内完成初审，对照归档目录逐一核查，对存在内容缺失、记录不规范、签名不全的问题一次性反馈整改，管床医师需在24小时内完成整改并重新提交；普通住院病案需在患者出院后7个自然日内完成科室初审并提交至病案管理科签收，死亡病案因需完成死亡病例讨论，可延长至患者死亡后14个自然日内完成全部资料提交，涉及医疗纠纷的病案，需按照《医疗纠纷预防和处理条例》要求，在医患双方共同在场的情况下完成原件封存后，第一时间将封存件交由病案管理科单独存档，封存期间病案不得擅自拆封；住院病案7日归档率需稳定达到98%以上，死亡病案14日归档率需达到100%。三是医技检查报告，常规检验报告在标本接收后12小时内推送至电子病案系统归档，急诊检验报告在标本接收后1小时内推送归档，普通影像、超声、心电检查报告在检查完成后24小时内推送归档，急诊影像、超声报告在检查完成后30分钟内推送并由双签字确认后归档，常规石蜡病理报告在标本取材后5个工作日内推送归档，术中冰冻病理报告在标本接收后30分钟内出具并双签字归档，内镜检查报告在检查结束后24小时内推送归档，核医学检查报告根据项目类型在检查完成后24-72小时内推送归档，基因检测报告在检测结果出具后24小时内推送归档；所有医技报告归档后不得随意撤回修改，确因报告内容错误需更正的，需启动正式报告更正流程，完整保留原始报告内容，标注更正原因、更正人、更正时间，经科室主任审核后重新归档，不得删除原始错误记录，医技报告归档及时率需达到100%。四是特殊载体病案，手术操作、内镜检查的全程音视频记录，由手术室、内镜中心安排专人在操作结束后72小时内上传至病案专属存储系统，关联对应患者病案号后归档，数字病理切片在病理报告出具后24小时内关联归档，3D手术规划文件在术前讨论完成后24小时内关联对应病案归档，远程会诊音视频资料及会诊意见在会诊结束后2小时内由会诊组织部门上传归档，实物病案（病理蜡块、切片）由病理科在病理报告出具后7日内完成编号、存入专用存储柜归档。建立科室初审、病案科终审的两级质量审核机制，所有病案未经审核不得正式归档。科室初审重点核查三项内容：一是完整性核查，对照统一的病案归档目录逐项核对，确保所有记录无缺项、漏页，患者基本信息填写完整，所有记录的医师、护士签名齐全，电子签名符合《电子签名法》规定的可靠电子签名要求，不得代签、漏签，纸质病案逐页检查是否存在字迹模糊、污损、错装、漏装情况，检查检验报告与医嘱逐一对应，确保无有医嘱无报告、有报告无医嘱的情况，知情同意书核对签署人身份合规性，患者本人签署的需核对身份信息，委托代理人签署的需留存有效授权委托书，签署时间精确到分钟。二是规范性核查，所有记录书写符合《病历书写基本规范》要求，内容客观真实、表述准确、医学术语规范，统一使用24小时制记录时间，不得使用非规范医学缩略语，纸质记录修改需采用规范划改方式，保留原字迹清晰可辨，标注修改时间、修改人签名，电子病案修改全程留痕，完整记录修改人、修改时间、修改前后内容、修改原因，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁病案内容；住院病案首页的疾病诊断、手术操作编码需由科室质控员初步核对，确保主要诊断选择符合DRG/DIP分组规则，主要手术操作与主要诊断相匹配，编码符合国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）的规范要求。三是逻辑一致性核查，核对病案内所有记录的时间逻辑通顺，无时间倒置问题，即入院时间早于首次病程记录时间、手术时间早于术后病程记录时间、医嘱开具时间早于执行时间、检查报告时间晚于检查申请时间，核对护理记录中的生命体征、病情描述与病程记录中的诊疗判断一致，费用记录与实际提供的诊疗服务匹配，无前后内容矛盾、记录与实际行为不符的问题。病案管理科终审需在收到科室提交的病案后3个工作日内完成，普通病案抽审比例不低于30%，死亡病案、三四级手术病案、危重抢救病案、医保高倍率/低倍率结算病案、涉及医疗纠纷的病案、120急诊接诊的创伤病案实行100%全审；重点审核病案编码准确性，确保住院病案首页主要诊断编码正确率≥96%、其他诊断编码正确率≥90%、手术操作编码正确率≥95%，审核电子病案格式合规性，电子文档统一采用符合国家标准的OFD格式归档，附带有效数字签名和准确时间戳，关联患者唯一主索引，确保文件不可篡改、可长期读取、检索定位准确率达到100%；审核发现的问题通过病案管理系统精准推送至责任医师，要求2个工作日内完成整改，整改通过后正式签收归档，对存在伪造记录、关键诊疗记录缺失、代签名、主要诊断选择严重错误等重大质量问题的，同步提交医疗质量管理部门纳入质量问责。正式归档的病案逐一生成唯一归档标识，与患者唯一主索引绑定，建立数字化归档台账，台账内容包含病案号、患者基本信息、入出院/就诊时间、就诊科室、归档时间、病案页数/文件大小、载体类型、存储位置、质控结果，做到账实完全相符，台账永久保存。纸质病案归档后首先完成高精度数字化扫描，扫描分辨率不低于300DPI，扫描影像清晰无歪斜、无漏页，与电子病案系统自动关联，扫描完成的纸质病案按照病案号顺序规范装订，做到不掉页、不压字、排列整齐，装入标准病案袋后存入专用病案库房；库房严格落实防火、防潮、防蛀、防盗、防光、防高温的“六防”要求，配备气体灭火系统（严禁使用水喷淋系统）、温湿度自动监测调控系统（温度稳定控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%）、全覆盖视频监控系统（监控录像存储不少于90天）、权限管控门禁系统，非病案库房管理员未经批准不得进入库房；纸质病案存储期限严格执行国家规定，门（急）诊病案自患者最后一次就诊之日起存储不少于15年，住院病案自患者出院之日起永久存储。电子病案采用“本地分布式存储+异地灾备”的双活备份机制，本地存储采用分布式云存储架构，按照未来10年门急诊人次年均增长8%、出院人次年均增长6%的业务规模预留存储容量，异地灾备中心与核心院区物理距离不小于100公里，数据实时同步延迟不超过15分钟，确保本地存储发生故障时，灾备中心可在30分钟内完成业务切换，数据恢复完整性达到100%；电子病案结构化数据存储于等保三级认证的关系型数据库，非结构化文档采用OFD格式存储，声像类资料采用MP4、WAV等通用开放格式存储，避免因系统升级、技术迭代导致历史病案无法读取；电子病案访问实行分级权限管控，按照“最小必要”原则分配权限：经治医师仅可访问本人主管患者的病案，科主任、科室质控员可访问本科室全部就诊患者的病案，病案管理科工作人员根据岗位职责分别赋予编码、审核、调阅权限，医保、财务部门工作人员仅可访问费用审核、医保结算相关的病案内容，涉及传染病、精神疾病、生殖健康等敏感个人信息的病案设置专项访问权限，非经治医师需查阅的需经医务部专项审批；所有访问操作全程留痕，记录访问人、访问时间、访问内容、操作类型（查看、打印、下载），操作日志永久保存、不可篡改。特殊载体病案中，声像类、数字病理、3D建模等大容量文件存储于专用多媒体存储服务器，实行三重备份机制，严格控制访问权限，严禁随意拷贝、传播；病理蜡块、组织切片等实物病案由病理科设置专用存储柜存放，病理切片存储期限不少于30年，病理蜡块永久存储，对应数字文件同步归档至病案系统关联索引。归档病案原则上不得借出病案存储区域，确因工作需要查阅、借阅的严格履行审批流程：一是院内医疗、教学、科研用途借阅，由借阅人提交申请，经所在科室主任签字同意，报病案管理科主任审批后，在病案专用阅览室内查阅，原则上不得带出阅览区域，确需临时借出的需经医务部主任审批，借阅期限不超过7个工作日，归还时由病案科工作人员逐页检查，确认无缺页、污损、涂改后方可办理归还手续，借阅期间借阅人承担病案安全管理责任，不得涂改、拆散、转借、丢失病案；二是司法、行政机关因公调阅病案，需由2名及以上工作人员持单位介绍信、有效工作证件，经医务部审批、法务科合规审核后，由病案管理科安排专人全程配合查阅，如需复制病案资料，经审批后复制并加盖病案证明专用章，病案原件一律不得外借；三是患者或其合法代理人申请复制病案，需按照规定提供有效身份证件（患者本人身份证、委托代理人身份证及经公证的授权委托书、死亡患者近亲属需提供死亡证明及亲属关系证明），经病案管理科身份核验无误后，按照法定可复制范围提供复制服务，复制件加盖病案证明专用章，按规定收取工本费，申请人申请获取电子复制件的，采用加密文件形式通过安全渠道发送，设置访问有效期和打开密码，防范信息泄露。病案利用过程中严格落实隐私保护要求，用于教学、科研、公共卫生监测的病案数据，需提前完成去标识化处理，删除可识别到患者个人身份的信息，严禁任何单位和个人出售、非法向他人提供患者病案信息，违者按照《个人信息保护法》《医师法》等法律法规追究责任，构成犯罪的移交司法机关处理。制定病案管理专项应急预案，针对火灾、水患、网络攻击、系统故障、病案丢失、信息泄露等突发事件明确处置流程，发生灾害事故时第一时间抢救永久存储的