过敏性鼻炎诊疗指南(完整版)

过敏性鼻炎诊疗指南(完整版)一、定义与流行病学过敏性鼻炎是特应性个体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，属于Ⅰ型超敏反应范畴，可累及眼部、下呼吸道、耳部等邻近器官，严重影响患者睡眠质量、工作学习效率及日常活动能力，也是哮喘发作的独立危险因素。全球范围内过敏性鼻炎患病率呈持续上升趋势，世界卫生组织（WHO）数据显示，全球约10%~40%的人群患有过敏性鼻炎，发达国家成人患病率普遍高于30%，儿童患病率超过40%。我国过敏性鼻炎患病率增长迅速，2005年全国多中心流行病学调查显示成人患病率为11.1%，2011年升至17.6%，2018年第三次全国流调数据显示成人患病率已达21.0%，13年间患病率上升89.2%，患病人数超过2.5亿。儿童群体患病率更高，2019年《中国儿童过敏性鼻炎诊疗指南》数据显示，我国城市0~14岁儿童过敏性鼻炎患病率为15.79%，北京、上海、广州等一线城市儿童患病率超过20%，且每年以约0.8%的速度增长。二、病因与发病机制（一）病因1.遗传因素过敏性鼻炎具有明显的家族聚集性，属于多基因遗传性疾病。若父母一方患有过敏性疾病（包括过敏性鼻炎、哮喘、特应性皮炎等），子女患病风险为30%~50%；若父母双方均患过敏性疾病，子女患病风险可达60%~80%。特应性体质人群的Th2细胞功能亢进、IgE合成能力显著高于普通人群，是发病的核心内在基础。2.环境因素（1）吸入性变应原：是过敏性鼻炎的主要致病因素，包括常年性变应原（屋尘螨、粉尘螨、真菌孢子、动物皮屑、蟑螂排泄物等）和季节性变应原（花粉，如春季的柏科、杨柳科花粉，秋季的蒿属、豚草、葎草花粉等，不同地区花粉谱存在明显差异）。（2）触发因素：大气污染物（PM2.5、臭氧、二氧化硫等）可作为佐剂增强变应原的免疫原性，破坏鼻黏膜屏障，增加过敏风险；温度骤变、刺激性气味、情绪波动等可诱发或加重症状，但不属于变应原范畴。（3）食入性变应原：少数患者可因食入牛奶、鸡蛋、海鲜、坚果等变应原诱发鼻部症状，多同时伴随皮肤、消化道过敏表现，单纯以鼻部症状为主的食入性过敏性鼻炎临床少见。（二）发病机制过敏性鼻炎的发病主要分为三个阶段：1.致敏阶段：变应原进入鼻腔后，穿过受损的鼻黏膜上皮屏障，被树突状细胞摄取并处理，将抗原信息呈递给初始T细胞，诱导Th0细胞向Th2细胞分化，Th2细胞释放IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子，刺激B细胞合成针对该变应原的特异性IgE（sIgE）。sIgE通过FcεRI受体结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞等效应细胞表面，使机体处于致敏状态，该过程通常需要1~2周或更长时间。2.速发相反应：当致敏个体再次接触相同变应原时，变应原与肥大细胞表面的IgE发生交联，激活肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素D2等预存及新合成的炎症介质。这些介质作用于鼻黏膜感觉神经末梢引起鼻痒、喷嚏，作用于腺体引起清水样涕，作用于血管引起血管扩张、通透性增加导致黏膜水肿、鼻塞，该阶段通常在接触变应原后15~30分钟出现。3.迟发相反应：变应原刺激后4~12小时，在炎症介质及细胞因子的趋化作用下，嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等炎症细胞向鼻黏膜浸润，释放更多炎症介质，导致鼻黏膜持续炎症、水肿、高反应性，主要表现为鼻塞，症状可持续数天，也是慢性持续炎症的病理基础。近年研究证实，鼻黏膜上皮屏障功能受损、上皮细胞释放的TSLP、IL-25、IL-33等固有免疫细胞因子在发病启动阶段发挥关键作用，是当前干预的新靶点。三、临床表现（一）典型症状过敏性鼻炎的四大核心症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞，症状具备以下特点：1.阵发性喷嚏：每次发作连续3个及以上，多则十几个甚至数十个，常于晨起、夜间或接触变应原后即刻发作。2.清水样涕：鼻涕为大量清水样，可不自主从鼻孔滴落，擤鼻次数频繁，部分患者可出现后鼻滴漏，表现为咽部异物感、清嗓动作。3.鼻痒：多数患者存在鼻痒症状，季节性过敏性鼻炎患者常伴随眼痒、外耳道痒、软腭痒、咽痒等表现，儿童可表现为反复揉鼻、抠鼻、搓鼻等动作。4.鼻塞：程度轻重不一，可呈间歇性或持续性，单侧、双侧或交替性发作，严重者可出现张口呼吸、打鼾，部分患者可伴随嗅觉减退，多为暂时性，少数长期炎症导致嗅神经损伤者可出现永久性嗅觉丧失。（二）伴随症状1.眼部症状：约60%~70%的患者可伴发变应性结膜炎，表现为眼痒、流泪、结膜充血、眼睑水肿，严重者可影响视力。2.下呼吸道症状：约30%的过敏性鼻炎患者可合并哮喘，表现为咳嗽、胸闷、喘息、气短等；未合并哮喘的患者也可存在气道高反应性，表现为刺激性干咳。3.耳部症状：儿童患者多见，可因鼻黏膜水肿导致咽鼓管功能障碍，出现耳闷、耳痒、听力下降，严重者可合并分泌性中耳炎。4.其他：长期鼻塞可导致晨起口干、慢性咽炎，部分患者可出现头痛、注意力不集中、情绪烦躁等表现。（三）体征1.鼻部体征：鼻内镜下典型表现为鼻黏膜苍白、水肿，双下鼻甲肿大，鼻腔内大量清水样分泌物。间歇性患者发作间期体征可完全正常；常年性持续性患者黏膜可呈暗红色或灰白色，部分可伴下鼻甲息肉样变、中鼻甲水肿或息肉样变。2.伴随体征：部分患者可出现眼睑水肿、结膜充血；儿童患者可出现特征性“过敏性黑眼圈”（下睑静脉淤血导致的下睑皮肤发青）、“过敏性敬礼征”（反复用手向上揉鼻的动作）、“鼻横纹”（鼻梁部因反复揉擦形成的横行皮肤皱纹）；咽部检查可见咽后壁淋巴滤泡增生、黏液附着。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准根据2022版《中国过敏性鼻炎诊疗指南》，过敏性鼻炎的诊断需结合临床症状、体征及变应原检测结果综合判断：1.具备打喷嚏、流清涕、鼻痒、鼻塞4项核心症状中2项及以上，每天症状持续或累计时间≥1小时，可伴随眼痒、结膜充血等眼部症状。2.鼻内镜检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物（非必备条件，间歇性患者发作间期可无异常体征）。3.变应原检测至少1种变应原阳性。具备上述第1项+第3项，或第1项+第2项+第3项，即可诊断为过敏性鼻炎。（二）变应原检测方法1.体内检测（1）皮肤点刺试验（SPT）：为临床首选的变应原筛查方法，具有操作简便、快速、敏感性高、成本较低的优点。操作方法为将标准化变应原点刺液滴于前臂掌侧皮肤，用点刺针穿过液滴刺入表皮，15~20分钟后观察结果。结果判断：以风团直径减去阴性对照风团直径≥3mm为阳性，同时需设组胺阳性对照及生理盐水阴性对照，阳性对照风团直径≥3mm、阴性对照风团直径<3mm时结果有效。注意事项：试验前需停用口服第二代抗组胺药3~7天，第一代抗组胺药2~3天，三环类抗抑郁药、大剂量口服糖皮质激素需停用1~2周；鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂对结果无显著影响；存在严重皮肤划痕症、湿疹急性期、近期发生严重过敏反应者不宜进行此项检查。（2）皮内试验：敏感性高于皮肤点刺试验，但特异性较低，一般用于皮肤点刺试验阴性但临床高度怀疑过敏的患者，如蜂毒过敏、职业性变应原检测等。2.体外检测血清特异性IgE（sIgE）检测：通过抽取静脉血检测针对不同变应原的sIgE浓度，不受药物、皮肤条件影响，适用于儿童、老年人、皮肤病患者、无法配合皮肤试验者。结果判断：sIgE浓度≥0.35IU/ml为阳性，共分为6级，级别越高提示对该变应原的敏感性越高，但与症状严重程度无直接正相关。总IgE升高仅提示存在特应性体质，寄生虫感染、自身免疫病、慢性感染等也可导致总IgE升高，不能单独作为过敏性鼻炎的诊断依据。3.鼻黏膜激发试验为过敏性鼻炎诊断的“金标准”，通过将变应原溶液滴于鼻黏膜或经雾化吸入，观察症状出现情况及鼻阻力变化评估结果。但该方法存在诱发严重过敏反应的风险，临床不常规使用，仅用于职业性过敏性鼻炎诊断、法医学鉴定等特殊场景。（三）鉴别诊断1.血管运动性鼻炎：症状与过敏性鼻炎高度相似，表现为阵发性喷嚏、清涕、鼻塞，但诱因多为温度变化、情绪激动、刺激性气味等非变应原因素，变应原检测阴性，鼻腔分泌物嗜酸性粒细胞计数阴性，无明显家族过敏史。2.急性鼻炎（普通感冒）：多有受凉、劳累等诱因，初期可为清水样涕，但3~5天后逐渐转为脓涕，常伴随发热、咽痛、全身酸痛等感染症状，病程一般为7~10天，变应原检测阴性。3.慢性鼻窦炎伴鼻息肉：主要症状为脓性涕、鼻塞、头痛、嗅觉下降，鼻内镜下可见中鼻道脓涕、息肉样新生物，鼻窦CT提示鼻窦黏膜炎症或息肉样病变，部分患者可合并过敏性鼻炎，需同时诊断。4.脑脊液鼻漏：多有头部外伤、颅底手术史，表现为单侧清水样涕，量多少不一，低头、用力时增多，分泌物葡萄糖含量≥1.7mmol/L可鉴别，变应原检测阴性，需警惕误诊为过敏性鼻炎。5.药物性鼻炎：有长期使用鼻用减充血剂（如羟甲唑啉、萘甲唑啉等）病史，连续使用超过7天，表现为进行性鼻塞，越用减充血剂症状越重，鼻黏膜充血肿胀呈暗红色，变应原检测阴性。6.萎缩性鼻炎：主要表现为鼻塞、鼻干、鼻出血、嗅觉减退、呼气恶臭，鼻内镜下可见鼻黏膜萎缩、鼻甲缩小、鼻腔宽大，有大量痂皮，与过敏性鼻炎表现差异明显。五、分型与分度准确的分型与分度是制定个体化治疗方案的核心依据，目前临床沿用ARIA（过敏性鼻炎及其对哮喘的影响）指南的分类标准：（一）按变应原暴露时间分类1.常年性过敏性鼻炎：变应原为常年存在的物质，如屋尘螨、粉尘螨、真菌孢子、动物皮屑等，症状常年发作，可伴随季节性加重。2.季节性过敏性鼻炎（又称花粉症）：变应原为季节性传播的花粉，症状发作与花粉播散期一致，我国北方地区主要发病季节为春季3~5月、秋季8~10月，南方地区因花粉种类不同发病时间存在差异。（二）按症状持续时间分类1.间歇性过敏性鼻炎：症状发作天数<4天/周，或持续时间<连续4周。2.持续性过敏性鼻炎：症状发作天数≥4天/周，且持续时间≥连续4周。（三）按症状严重程度分类1.轻度过敏性鼻炎：症状轻微，对睡眠质量、日常活动、工作学习无明显影响，视觉模拟评分（VAS）≤5分。VAS评分方法为：0分表示无症状，10分表示症状最严重、难以忍受，患者根据自身症状严重程度在0~10分之间划线评分。2.中重度过敏性鼻炎：症状明显，影响睡眠、日常活动、工作学习，VAS评分>5分，部分患者可伴随焦虑、抑郁等情绪问题。六、治疗过敏性鼻炎的治疗遵循“四位一体”原则，即环境控制、药物治疗、免疫治疗、患者教育，核心目标是控制症状、减少发作频率、提高生活质量、预防并发症。由于过敏性鼻炎为慢性复发性疾病，目前尚无根治方法，规范治疗可使80%以上患者的症状得到良好控制。（一）环境控制环境控制是过敏性鼻炎治疗的基础，通过避免或减少接触变应原及触发因素，可使症状减轻30%~50%，减少药物使用剂量。不同变应原的控制措施如下：1.尘螨变应原控制：①使用防螨床罩、枕套，每周用60℃以上热水清洗床上用品，阳光下暴晒；②避免使用地毯、毛绒玩具、布艺沙发，减少尘螨滋生场所；③室内湿度控制在40%~50%，使用除湿机降低湿度，抑制尘螨繁殖；④使用带有HEPA滤网的吸尘器定期吸尘，每周1~2次，吸尘时关闭门窗。2.花粉变应原控制：①花粉播散季关闭门窗，使用空气净化器过滤花粉；②外出时佩戴医用外科口罩或N95口罩，佩戴密封护目镜，减少花粉接触；③回家后及时洗脸、清洗鼻腔、更换外衣，避免将花粉带入室内；④避免在花粉浓度高峰时段（上午10点至下午2点）外出，不在室外晾晒衣物、被褥。3.真菌变应原控制：①保持室内通风干燥，卫生间、厨房及时清理积水，避免墙面发霉；②避免在室内养植大量盆栽植物，减少土壤中真菌孢子释放；③定期清理空调滤网、加湿器，避免霉菌滋生。4.动物皮屑控制：①最好不饲养猫、狗等带毛宠物，已饲养者需将宠物安置在室外，禁止进入卧室；②定期给宠物洗澡（每周1次），清理宠物毛发、皮屑，使用粘毛器清理家具、衣物。5.触发因素控制：避免接触油烟、甲醛、二手烟等刺激性物质，雾霾天减少外出，室内使用空气净化器；注意保暖，避免温度骤变诱发症状。（二）药物治疗药物治疗是过敏性鼻炎的主要控制手段，分为一线药物和二线药物，需根据患者分型、分度选择个体化方案，采用阶梯治疗策略。1.一线治疗药物（1）鼻用糖皮质激素（INCS）：是中重度过敏性鼻炎的首选药物，通过抑制炎症细胞浸润、减少炎症介质释放，同时改善速发相和迟发相反应，对四大核心症状均有显著疗效，有效率可达90%以上。常用药物及剂量：①布地奈德鼻喷雾剂：成人及6岁以上儿童每侧鼻孔64μg，每日1次，症状严重者可增至每日2次，症状控制后减量维持；②糠酸莫米松鼻喷雾剂：成人及12岁以上青少年每侧鼻孔100μg（2喷），每日1次，3~11岁儿童每侧鼻孔50μg（1喷），每日1次；③丙酸氟替卡松鼻喷雾剂：成人及12岁以上青少年每侧鼻孔100μg（2喷），每日1次，4~11岁儿童每侧鼻孔50μg（1喷），每日1次；④糠酸氟替卡松鼻喷雾剂：成人及12岁以上青少年每侧鼻孔55μg（2喷），每日1次。起效时间：用药后3~7天开始起效，2~4周达到最大疗效，需坚持规律用药，避免因短期无效自行停药。不良反应：局部不良反应发生率为5%~10%，主要为鼻腔干燥、烧灼感、轻度鼻出血，多为轻度，可通过调整喷药方向（朝向鼻腔外侧壁，避免对着鼻中隔）缓解；全身不良反应极少，因糠酸莫米松、糠酸氟替卡松的全身生物利用度<0.5%，长期使用（1年以上）对儿童生长发育、下丘脑-垂体-肾上腺轴无显著影响。注意事项：长期用药患者需定期检查鼻腔，避免鼻中隔穿孔（发生率<0.1%）；活动性鼻出血、鼻黏膜溃疡患者需暂缓使用。（2）第二代口服抗组胺药（OAH）：为轻度间歇性过敏性鼻炎的首选药物，通过竞争性阻断H1受体，抑制速发相反应，可快速缓解鼻痒、喷嚏、清涕症状，对鼻塞改善作用较弱。特点：第二代抗组胺药不易透过血脑屏障，中枢抑制作用极轻，嗜睡发生率<5%，半衰期长，每日仅需服用1次，依从性好。常用药物及剂量：①氯雷他定：成人及12岁以上儿童10mg/日，2~12岁儿童体重>30kg者10mg/日，体重≤30kg者5mg/日；②地氯雷他定：成人及12岁以上儿童5mg/日，6~11岁儿童2.5mg/日，1~5岁儿童1.25mg/日；③左西替利嗪：成人及6岁以上儿童5mg/日，2~5岁儿童2.5mg/日；④非索非那定：成人120mg/日，6~11岁儿童30mg/次，每日2次，该药不经过肝脏代谢，肝功能异常患者可优先选用。不良反应：少数患者可出现轻微头痛、口干、嗜睡，驾驶员、高空作业者首次用药需注意。注意事项：第一代抗组胺药（如氯苯那敏、苯海拉明）因中枢抑制作用强、抗胆碱副作用多（口干、视物模糊、排尿困难），不推荐作为常规用药。（3）第二代鼻用抗组胺药（NAH）：属于一线治疗药物，局部药物浓度高，起效迅速，15~30分钟即可缓解症状，适用于需要快速控制症状的轻度患者，或作为中重度患者的联合用药。常用药物及剂量：①盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂：成人及6岁以上儿童每侧鼻孔0.14mg（1喷），每日2次；②盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂：成人及12岁以上儿童每侧鼻孔0.2mg（2喷），每日2~4次。不良反应：局部可有轻微烧灼感、苦味，少数患者可出现轻微嗜睡，全身不良反应发生率远低于口服制剂。（4）白三烯受体拮抗剂（LTRA）：属于一线治疗药物，通过阻断半胱氨酰白三烯受体，减轻黏膜水肿、改善鼻塞症状，尤其适用于合并哮喘、过敏性咳嗽的患者，或对鼻用糖皮质激素反应不佳的重度鼻塞患者。常用药物及剂量：孟鲁司特钠，成人及15岁以上青少年10mg/晚，6~14岁儿童5mg/晚，1~5岁儿童4mg/晚。不良反应：总体安全性好，不良反应发生率<10%，主要为头痛、腹痛、轻微胃肠道反应。需注意：美国FDA于2020年对孟鲁司特钠添加黑框警告，提示该药可能诱发神经精神事件，包括噩梦、焦虑、抑郁、自杀倾向等，尤其在儿童和青少年中风险略高，用药期间需密切监测精神状态，出现异常及时停药就医，该不良反应总体发生率约为0.01%~0.1%，需客观评估获益与风险。2.二线治疗药物（1）肥大细胞膜稳定剂：如色甘酸钠鼻喷雾剂，通过稳定肥大细胞膜阻止脱颗粒发挥作用，起效慢，需提前1~2周使用，疗效弱于一线药物，不良反应极少，适用于轻度患者、花粉季预防性用药，或妊娠期、哺乳期等特殊人群。用法：每侧鼻孔20mg（2喷），每日4次。（2）鼻用减充血剂：通过收缩鼻黏膜血管快速缓解鼻塞，起效时间<10分钟，但对鼻痒、喷嚏、清涕无效，仅用于严重鼻塞患者的短期对症处理。常用药物为羟甲唑啉鼻喷雾剂、赛洛唑啉鼻喷雾剂，用法为每侧鼻孔1喷，每日2次，连续使用不得超过7天，否则会导致药物性鼻炎，加重鼻塞。高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、闭角型青光眼患者禁用。（3）抗胆碱药：如异丙托溴铵鼻喷雾剂，通过阻断M受体减少鼻分泌物，对清水样涕效果显著，对鼻痒、喷嚏、鼻塞无效，适用于以大量清水样涕为主要症状的患者。用法：每侧鼻孔40μg（2喷），每日3~4次，不良反应为鼻腔干燥、口干，症状轻微。（4）口服糖皮质激素：仅用于严重过敏性鼻炎急性发作、其他药物控制不佳的短期强化治疗，严禁长期使用。常用泼尼松，成人剂量为10~20mg/日，晨起顿服，疗程3~5天，症状控制后立即停药。糖尿病、高血压、消化道溃疡、骨质疏松患者慎用。3.阶梯治疗方案（1）轻度间歇性：首选第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，按需使用，症状控制后停药。（2）中重度间歇性：首选鼻用糖皮质激素，必要时联合口服抗组胺药，或短期加用口服糖皮质激素，症状控制后逐渐减量停药。（3）轻度持续性：首选鼻用糖皮质激素，或口服抗组胺药联合白三烯受体拮抗剂，症状控制后2~4周评估，调整剂量。（4）中重度持续性：首选鼻用糖皮质激素联合鼻用抗组胺药，必要时加用白三烯受体拮抗剂，症状控制2~4周后逐步降级治疗，减少药物种类和剂量，直至最低维持剂量。升降级原则：若规范用药4周后症状控制不佳，排除依从性差、持续接触大量变应原、合并其他疾病等因素后，可升级治疗；若症状控制良好并维持至少4周，可逐步降级，最终达到用最少药物维持症状控制的目标。（三）免疫治疗免疫治疗又称脱敏治疗，是目前唯一可以改变过敏性鼻炎自然进程、诱导长期免疫耐受的治疗方法，停药后疗效可维持10年以上，还可减少新的变应原致敏、降低鼻炎进展为哮喘的风险。1.适应症（1）变应原明确，且为临床常见的吸入性变应原（如尘螨、蒿属花粉等），症状与变应原接触相关。（2）中重度过敏性鼻炎，经规范药物治疗症状控制不佳，或不愿长期接受药物治疗，或药物治疗副作用明显者。（3）合并哮喘的患者（哮喘处于稳定期，FEV1≥预计值70%）。（4）年龄要求：皮下免疫治疗适用于5岁及以上患者，舌下免疫治疗适用于4岁及以上患者。2.禁忌症（1）严重自身免疫性疾病、恶性肿瘤、免疫缺陷病患者。（2）未控制的哮喘（FEV1<预计值70%，或近1年有哮喘急性发作需全身使用激素者）。（3）严重心血管疾病、严重高血压、糖尿病并发症患者。（4）正在使用β受体阻滞剂、ACEI类药物的患者（影响过敏反应的抢救效果）。（5）妊娠期间禁止启动新的免疫治疗，若已进入维持期且无不良反应可继续。（6）严重心理疾病、无法配合治疗者。3.治疗方式（1）皮下免疫治疗（SCIT）：为经典的免疫治疗方式，通过皮下注射标准化变应原提取物，逐渐增加剂量至维持剂量，诱导免疫耐受。疗程为3~5年，分为剂量递增期（3~6个月，每周注射1次）和维持期（每4~8周注射1次）。总有效率约85%，疗效确切。不良反应：①局部不良反应：发生率20%~30%，表现为注射部位红肿、硬结、瘙痒，多在2~3天内自行消退；②全身不良反应：发生率约1%~5%，表现为荨麻疹、皮疹、哮喘发作，严重过敏性休克发生率约为百万分之一，需在具备抢救条件的医疗机构进行，注射后需观察30分钟无异常方可离开。（2）舌下免疫治疗（SLIT）：为近年来广泛应用的免疫治疗方式，通过舌下含服标准化变应原滴剂，逐渐增加剂量诱导耐受。疗程同样为3~5年，总有效率约75%~80%，略低于皮下免疫治疗，但安全性更高，使用方便，无需往返医院，患者依从性更好。用法：每日1次，晨起空腹将药物滴于舌下，含服1~3分钟后吞咽，固定时间用药。不良反应：①局部不良反应：发生率约10%~15%，表现为口腔瘙痒、皮疹、局部水肿，多在用药初期出现，可自行缓解；②全身不良反应：发生率<1%，极少出现严重过敏反应，无需每次注射后观察。目前国内已上市的脱敏制剂包括尘螨舌下滴剂、尘螨皮下注射制剂、蒿属花粉舌下滴剂，可根据患者变应原类型选择。（四）手术治疗过敏性鼻炎原则上以药物及免疫治疗为主，手术仅作为辅助治疗手段，不作为首选方案。1.适应症（1）经规范药物治疗、免疫治疗后症状仍严重，明显影响生活质量者。（2）合并明显解剖结构异常，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻息肉，影响鼻腔通气及药物分布者。（3）无法坚持长期用药，或对药物不耐受者。2.常用术式（1）鼻中隔矫正术：适用于合并鼻中隔偏曲的患者，通过矫正解剖异常改善通气，提高药物治疗效果。（2）下鼻甲射频消融术/低温等离子下鼻甲成形术：适用于下鼻甲肥大导致严重鼻塞的患者，通过缩小下鼻甲体积改善通气，需保留黏膜功能，避免过度切除导致空鼻症。（3）鼻内镜下翼管神经切断术/蝶腭神经切断术：通过切断支配鼻黏膜的副交感神经，减少腺体分泌、减轻炎症反应，对难治性过敏性鼻炎有一定效果，但术后可能出现眼干、口干等不良反应，需严格掌握适应症，优先选择蝶腭神经分支切断术，减少副作用。3.注意事项手术无法根治过敏性鼻炎，术后仍需根据症状情况配合药物或免疫治疗，避免盲目选择手术。（五）物理治疗1.鼻腔冲洗：为推荐的辅助治疗方法，通过生理盐水或海盐水冲洗鼻腔，可清除鼻腔内的变应原、分泌物、炎症介质，减轻黏膜水肿，改善鼻黏液纤毛清除功能，无任何副作用，适用于所有类型的患者，尤其适用于儿童、妊娠期女性等特殊人群。用法：每日1~2次，使用0.9%等渗生理盐水或2.3%高渗海盐水，高渗海盐水缓解鼻塞效果更好，但连续使用不超过2周，长期维持用等渗盐水即可。冲洗时头前倾45°，避免呛咳，禁止使用自来水冲洗，防止感染。2.其他物理治疗：如鼻腔雾化吸入、红光照射、微波治疗等，可作为辅助手段缓解症状，但缺乏高质量循证医学证据支持，不推荐常规使用。七、特殊人群诊疗（一）儿童过敏性鼻炎儿童过敏性鼻炎患病率高，症状表现不典型，易被误诊为感冒，长期不控制可影响生长发育、听力及学习能力。1.诊断要点：儿童常无法准确描述症状，需结合特征性体征（过敏性黑眼圈、过敏性敬礼征、鼻横纹）、家族过敏史综合判断，变应原检测需根据年龄选择合适方法，<2岁儿童不推荐皮肤点刺试验，可采用血清sIgE检测。2.治疗原则：优先选择安全性高的治疗方法，鼻腔冲洗作为基础辅助治疗。药物选择需严格遵循年龄限制：①鼻用糖皮质激素：3岁以上可选用糠酸莫米松，4岁以上可选用丙酸氟替卡松，6岁以上可选用布地奈德、氮卓斯汀；②口服抗组胺药：1岁以上可选用地氯雷他定，2岁以上可选用氯雷他定、左西替利嗪、西替利嗪；③白三烯受体拮抗剂：1岁以上可选用孟鲁司特钠。3.免疫治疗：儿童免疫系统尚未发育成熟，免疫治疗效果优于成人，且可预防哮喘及新变应原致敏，符合适应症者建议尽早开展，舌下免疫治疗适用于4岁以上儿童，皮下免疫治疗适用于5岁以上儿童。4.并发症管理：儿童易合并腺样体肥大、分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎，需同时干预，避免影响听力、颌面发育。（二）妊娠期与哺乳期女性妊娠期、哺乳期女性治疗需权衡获益与风险，优先选择非药物治疗，症状严重时选择安全性高的药物。1.基础治疗：环境控制、鼻腔冲洗为首选，无任何副作用，可长期使用。2.药物治疗：①鼻用糖皮质激素：布地奈德为妊娠期B类药物，全身生物利用度低，可作为中重度患者的首选，按最低有效剂量使用；②口服抗组胺药：氯雷他定、西替利嗪为妊娠期B类药物，孕早期尽量避免使用，孕中晚期症状严重时可短期使用；③肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠为B类药物，几乎不吸收，安全性最高，可用于轻度患者，但起效慢；④禁用鼻用减充血剂、口服糖皮质激素（除非危及生命），禁用第一代抗组胺药。3.免疫治疗：妊娠期间禁止启动新的免疫治疗，若已进入维持期且无不良反应可继续。4.哺乳期：鼻用糖皮质激素、第二代口服抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）分泌至乳汁的量极少，对婴儿无明显影响，可在医生指导下使用，建议用药后2小时再哺乳。（三）老年患者老年患者过敏性鼻炎易与血管运动性鼻炎、老年性鼻黏膜萎缩混淆，需通过变应原检测明确诊断。1.用药注意事项：①禁用第一代抗组胺药，避免中枢抑制导致摔倒、排尿困难、视物模糊等副作用；②鼻用减充血剂需严格慎用，避免升高血压、加重心血管疾病，必须使用时疗程不超过3天；③合并闭角型青光眼、前列腺增生的患者，慎用抗组胺药、抗胆碱药；④鼻用糖皮质激素总体安全，长期使用无需常规监测骨密度，但合