射血分数保留心衰中国专家共识（2025版）

射血分数保留心衰中国专家共识（2025版）概述与定义射血分数保留心衰（HFpEF）是心血管领域最后的顽固堡垒，其发病率占心衰总人群的50%以上，住院率和死亡率与射血分数降低心衰（HFrEF）相当，但既往长期缺乏改变预后的特异性药物。本共识明确将HFpEF定义为：存在心衰症状和（或）体征，左心室射血分数（LVEF）≥50病理生理机制：从单向到多维交互HFpEF并非单纯的心脏舒张功能减退，而是涉及多系统功能紊乱的系统性综合征。仅仅关注左心室充盈压升高已无法解释其复杂的临床表现。血流动力学异常：心室-动脉偶联受损。左心室僵硬度增加（松弛受损+被动顺应性下降）导致充盈压急剧攀升，运动时无法有效利用Frank-Starling机制增加每搏量。内皮功能障碍与炎症：系统性微血管炎症导致冠脉微血管功能障碍（CMD），心肌发生纤维化重构。NO-cGMP-PKG通路下调是核心分子机制，直接削弱心肌舒张能力。代谢异常与心外膜脂肪：肥胖、胰岛素抵抗促进心外膜脂肪组织（EAT）堆积，释放脂肪因子直接浸润心肌，加剧心室僵硬度。变时性功能不全：运动时心率增加不足，限制了心输出量的代偿性提升。若运动峰值心率未达到年龄预测最大心率（220-年龄）的80%，即提示变时性功能不全，这是限制患者活动耐量的关键机制。诊断路径：从症状到客观证据的闭环HFpEF的诊断并非排除性诊断，必须建立从拟诊到确诊的完整证据链。由于患者症状非特异，依赖单一超声心动图指标极易漏诊。1.初始评估与排除诊断临床线索：活动后呼吸困难、疲劳、下肢水肿。必须排除肺部疾病（行肺功能测试）、严重贫血（查血常规）、甲状腺功能异常（查甲功三项）导致的相似症状。利钠肽阈值：NT-proBNP>125pg/mL或BNP>35pg/mL支持诊断。严禁仅凭NT-proBNP正常即排除HFpEF（特别是肥胖患者，BMI≥302.结构与功能评估超声心动图是核心，必须测量以下参数并满足至少3项才能确立结构性心脏病或舒张功能不全的客观证据：平均e'速度<9cm/s（室间隔）和<10cm/s（侧壁）。左心房容积指数（LAVI）>34mL/m2室间隔E/e'比值>14。肺动脉收缩压（PASP）>35mmHg。左心室质量指数（LVMI）>95g/m2（女）或>115g/m3.综合评分系统优先使用HFA-PEFF或H2FPEF评分。以H2FPEF为例，评分公式为：H总分0-6分：0-1分排除，2-3分需进一步行CPET或有创检查，4-6分确诊。治疗策略：基于表型的分层管理HFpEF治疗的成败取决于能否针对患者的特定表型（如肥胖型、肺动脉高压型、缺血型）进行精准干预，单纯套用HFrEF药物不仅无效甚至有害。1.核心基础治疗：SGLT2i的基石地位首选方案：优先使用SGLT2i（如达格列净、恩格列净）。机制：通过渗透性利尿减轻心脏前负荷，抑制心肌钠氢交换体（NHE-1）改善心肌僵硬，并改善心肌能量代谢底物利用。用量与监测：达格列净10mg每日一次或恩格列净10mg每日一次。启动后4周内必须复查肾功能和血酮。若eGFR<20mL/min/1.73m2禁忌三件套：严禁在1型糖尿病患者使用SGLT2i（引发致死性正常血酮性糖尿病酮症酸中毒）→替代为ARNI或MRA治疗。2.容量管理：合理使用利尿剂仅在存在明显容量负荷过重（如肺部湿啰音、下肢凹陷性水肿、LUS评分B线>15条）时启用。袢利尿剂：呋塞米起始20-40mg/d。严禁在无容量负荷时预防性使用袢利尿剂（导致神经内分泌过度激活和电解质紊乱）→替代为限盐（<5g/d）和适度饮水控制。监测指标：每日晨起空腹排尿后称重。3天内体重增加>2kg视为急性失代偿预警。3.针对性表型治疗高血压表型：血压控制目标<130/80mmHg。优先使用ARB或ARNI（沙库巴曲缬沙坦），机制：通过增强利钠肽系统促进血管扩张和利钠排尿。冠脉微血管功能障碍（CMD）表型：若存在心肌缺血证据但冠脉造影无大血管狭窄，优先使用他汀类药物及雷诺嗪（改善心肌代谢）。肺动脉高压表型：静息PASP>50mmHg。优先考虑使用MRA（螺内酯12.5-25mg/d），机制：抗心肌纤维化和改善血管顺应性。必须每2周复查血钾，若血钾>5.5mmol/L必须停药（引发致死性高钾血症导致心脏骤停）→替代为使用排钾利尿剂或降钾药物（如环硅酸锆钠散）。合并症管理：改善预后的关键突破口HFpEF患者通常死于心血管事件或非心血管合并症，合并症的优化管理甚至比单纯的心衰药物调整更重要。1.铁缺乏与贫血筛查机制：铁缺乏导致细胞色素C氧化酶活性下降，加剧心肌能量饥饿。所有确诊患者必须在3个月内完成铁代谢检查（TSAT和SF）。干预标准：TSAT<20%且SF<100ng/mL，或TSAT<20%且SF100-299ng/mL伴高敏CRP>5mg/L。治疗方案：优先静脉注射羧基麦芽糖铁（如1000mg单次静推）；若不耐受，口服硫酸亚铁0.3gtid。严禁在未经评估静脉铁过敏史的情况下直接静推（可能引发严重过敏休克）→必须在具备抢救设施的条件下小剂量测试。2.心律失常（房颤）房颤导致心室率不规则及心房收缩丧失，在僵硬度增加的左心室中使充盈压急剧升高。心室率控制目标：静息60-70次/分，中度活动90-110次/分。优先使用β受体阻滞剂（如比索洛尔2.5-5mg/d）。严禁在合并严重支气管哮喘患者使用非选择性β受体阻滞剂（引发支气管痉挛窒息）→替代为非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓）。随访与长期管理：动态评估与方案调整心衰管理是一个动态演进的过程，单次门诊处方无法覆盖整个病程。必须建立基于PDCA（计划-执行-检查-改进）的长期随访机制。1.随访频率与内容稳定期：每3个月进行1次门诊随访。内容包括：症状评估（NYHA分级）、体重监测、血压、肾功能（eGFR）、血钾、NT-proBNP。药物滴定期：启动或调整ARNI/MRA后，1-2周内必须复查肾功能及血钾，若出现恶化需在48小时内调整剂量。2.PDCA闭环执行计划：设定个体化目标（如3个月内NT-proBNP下降>30%，NYHA分级改善至II级）。执行：患者建立症状日记，记录每日晨重、尿量和活动耐量。检查：随访时比对症状日记与生化指标变化。改进：若1个疗程（通常3个月）未达标，需重新评估表型归属。例如NT-proBNP未下降且体重增加>2kg，需启动静脉利尿剂强化方案或排查非依从性。应急预案：急性失代偿期的分级响应患者病情变化往往隐匿且迅速，家庭及社区端必须有清晰的判定标准与处置原则。根据收缩压（SBP）和血氧饱和度（SpO2）进行三级响应。I级（红色预警：极高危）判定标准：SBP<90mmHg或较基线下降>30mmHg；静息状态下端坐呼吸，SpO2<90%（室内空气）；新发严重心律失常（如室速）。启动权限与处置：患者或家属立即拨打120，严禁自行口服降压药或利尿剂（可能加重心源性休克）→采取半坐位，等待急救人员，建立静脉通道。II级（橙色预警：危重）判定标准：3天内体重增加>2.5kg，双下肢重度水肿，轻度活动即感气促，SpO290-94%。处置原则：24小时内联系心衰门诊或社区医生，调整袢利尿剂剂量（如呋塞米单次加倍），启动每日体重监测并限水<1500mL/d。48小时内需到医院复查肾功能及NT-proBNP。III级（黄色预警：关注）判定标准：轻度水肿加重，夜间阵发性呼吸困难偶发（每周<2次），体重增加1-2kg。处置原则：限盐<3g/d，适度增加襻利尿剂单次剂量。若无缓解，72小时内预约门诊复查。附录：可执行工具包附录1：HFpEF患者出院/随访医嘱SOP清单[]NT-proBNP检测（3个月1次）[]肾功能与电解质（启动新药后1-2周，稳定后3个月1次）[]12导联心电图（评估心律失常，每年1次）[]超声心动图（评估舒张功能及结构，6-12个月1次）[]铁代谢（TSA