脊髓损伤急性期救治专家共识（2025版）

脊髓损伤急性期救治专家共识（2025版）1.现场急救与院前转运现场急救的质量直接决定了脊髓损伤（SCI）患者是保留部分神经功能还是发展为不可逆的完全性瘫痪。这一阶段的核心任务是防止继发性损伤，即通过正确的制动和气道管理，避免已受损的脊髓在生物力学层面遭受二次打击。1.1脊柱制动与搬运必须立即实施脊柱制动。对于怀疑有颈椎损伤的患者，必须使用硬质颈托固定；对于胸腰椎损伤，必须使用长脊柱板。严禁试图通过“复位”手法矫正畸形或让患者坐起、站立。任何非轴向的扭转或屈伸动作都可能造成骨折片移位，切断残留的神经传导束。搬运操作规范：采用轴线翻身法（LogrollTechnique），保持头、颈、胸、躯干在一条直线上整体滚动。需至少4人协同操作：1人位于头部负责固定并指挥，3人位于躯干侧方（分别位于肩、腰、下肢）。头部固定者双手固定患者下颌及枕部，维持颈部中立位，与身体纵轴一致，防止颈部过伸或过屈。将患者平移至脊柱板上后，必须使用头部固定器或带头部槽的脊柱板限制头部移动，并用束缚带固定胸部、骨盆及下肢。1.2气道与呼吸管理评估：C3及以上水平损伤会导致膈肌麻痹，C4-C5损伤可能导致膈肌功能减退。必须现场评估呼吸频率、幅度及血氧饱和度（SpO₂）。处置：若SpO₂<90%或呼吸频率<10次/分，必须立即建立人工气道。优先采用经口/经鼻气管插管；若存在颈椎不稳定，严禁过度后仰头部（嗅物位），应采用托下颌法或喉镜直视下轻柔操作，必要时行环甲膜切开或气管切开。对于高位颈椎损伤患者，转运途中应携带便携式呼吸机或简易呼吸器备用。1.3血液动力学初步支持脊髓休克期可能伴随严重的低血压（神经源性休克）。若收缩压（SBP）<90mmHg，必须建立两条以上大孔径静脉通路。优先输注晶体液（如乳酸钠林格氏液或0.9%氯化钠注射液），初始快速输注500~1000mL，以维持基本灌注。2.急诊室评估与影像学检查精准的神经学分级与影像学判读是制定手术方案和判断预后的唯一基石。所有检查必须在保障生命体征平稳的前提下进行，遵循“先救命、后治病”的创伤评估原则（ATLS原则）。2.1神经系统检查必须在入院后1小时内完成完整的神经系统查体，并记录ASIA（美国脊髓损伤协会）残损分级。核心指标：感觉平面：检查28个关键感觉点（包括轻触觉和针刺觉）。运动平面：检查10个关键肌群（C5-T1，L2-S1），肌力采用0~5分分级法。肛门括约肌收缩：必须进行肛门指检，判断肛门深压觉（DAP）和肛门括约肌自主收缩（ASAC）。这是区分ASIAA级（完全性）与B级（不完全性）的唯一金标准，严禁遗漏。重复评估：伤后72小时内，每天至少进行1次ASIA评分，以监测神经功能恶化或恢复情况。2.2影像学检查策略全脊柱CT（ComputedTomography）：是评估脊柱骨折、脱位及骨性椎管狭窄的首选。扫描范围：对于已知或怀疑的损伤节段，必须进行包括相邻上下各1个椎体的全脊柱扫描，以排查非连续性的多节段损伤（跳跃性损伤发生率约10%~20%）。重建要求：必须进行多平面重建（MPR），观察椎管占位率。脊柱MRI（MagneticResonanceImaging）：是评估脊髓实质损伤（水肿、血肿、断裂）和韧带软组织损伤的金标准。时机：若患者血流动力学稳定，应在伤后24~72小时内完成。序列要求：必须包括T1、T2、STIR（短时反转恢复序列）或脂肪抑制序列。STIR序列对显示脊髓水肿和软组织挫伤最为敏感。禁忌：体内有铁磁性植入物或心脏起搏器者禁用（除非确认为MRI兼容设备）。3.急性期医疗管理与并发症预防维持脊髓灌注压（SCPP）是阻断继发性缺血坏死级联反应的核心手段。脊髓损伤后，局部微循环障碍和炎症反应会导致损伤范围从中心向周边扩大，这一过程可持续数小时至数天。3.1血压管理与脊髓灌注目标控制：对于所有急性创伤性脊髓损伤患者，必须维持平均动脉压（MAP）在85~90mmHg之间，并持续7天。计算公式：SCPP=MAP-CSF（脑脊液压力）或CVP（中心静脉压）。由于临床难以实时监测CSF，通常以MAP代替。操作路径：液体复苏：首选晶体液，维持中心静脉压（CVP）在8~12mmHg。若CVP已达标但MAP仍<85mmHg，转入下一步。血管活性药物：优先使用去甲肾上腺素（0.01~0.3μg/kg/min），通过其强效缩血管作用提升外周阻力。次选多巴胺。监测：必须建立有创动脉血压监测（如桡动脉或足背动脉穿刺），每5~15分钟记录一次MAP。风险警示：严禁为追求MAP目标而过度补液导致肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。高龄患者或心功能不全者需监测肺动脉楔压（PAWP）。3.2呼吸系统管理通气支持指征：颈髓损伤（C3-C5）患者，若肺活量（VC）<1000mL或用力呼气量（FVC）<预测值的50%，必须给予通气支持。若出现进行性呼吸困难、PaCO₂>45mmHg或PaO₂<60mmHg，必须立即插管。气道湿化与排痰：由于肋间肌麻痹，咳嗽无力，必须每2小时进行一次气道湿化、翻身拍背及辅助吸痰，防止肺不张和肺炎。3.3深静脉血栓（DVT）预防风险：脊髓损伤患者DVT发生率极高，伤后72小时至3个月是高峰期。预防方案：物理预防：入院即开始使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜（GCS），除非存在下肢开放性伤口禁忌。化学预防：在排除活动性出血24~48小时后，必须启动低分子肝素（LMWH）抗凝治疗（如依诺肝素40mg皮下注射，每日1次）。禁忌：严禁在合并多发伤、颅脑出血或脊柱手术伤口未止血前使用抗凝药。3.4激素治疗（甲泼尼龙）共识立场：本共识不推荐常规使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗（MP）。依据：基于2013年及后续的多项Meta分析显示，MP虽有轻微神经功能改善趋势，但显著增加了肺部感染、消化道出血、应激性高血糖及伤口并发症的风险，且未改善最终功能结局。例外情况：若患者所在医疗机构或家属强烈要求，且充分知情同意并发症风险，可参照NASCISII/III方案执行：伤后3小时内：MP30mg/kg冲击+5.4mg/kg/h维持23小时。伤后3~8小时：MP30mg/kg冲击+5.4mg/kg/h维持47小时。必须同时给予质子泵抑制剂（PPI）预防应激性溃疡。4.手术干预与减压时机手术减压不仅是解除机械压迫，更是终止病理生理损害进程的关键转折点。早期的减压有助于恢复脊髓微环境，挽救处于缺血半暗带的神经元。4.1手术指征绝对指征：脊髓损伤伴有明显的脊柱骨折脱位、椎管内骨片压迫。进行性神经功能恶化（复查ASIA评分下降）。不稳定型脊柱骨折（伴有韧带断裂、关节突交锁）。相对指征：无骨折脱位型脊髓损伤（SCIWORA）且MRI显示存在脊髓压迫或信号改变。为便于护理和早期康复，需重建脊柱稳定性者。4.2减压时机推荐标准：优先在伤后24小时内完成减压手术。证据：STASCIS研究表明，伤后24小时内手术者，神经功能改善率显著高于延迟手术者（24~72小时）。特殊情况：若伴有严重的颅脑损伤（GCS<8分）或血流动力学不稳定（顽固性低血压、凝血功能障碍），应当优先处理危及生命的损伤，待生命体征平稳后尽早手术。严禁在未纠正低血压和低氧血症的情况下强行手术，这将加重脊髓缺血再灌注损伤。4.3手术方式选择前路手术：适用于来自椎间盘突出或椎体骨折碎块导致的腹侧压迫。优势：直接解除压迫，利于神经恢复；可进行椎体间融合。后路手术：适用于关节突交锁、关节突骨折脱位或椎板骨折导致的背侧压迫。优势：操作相对安全，便于复位和后路固定。前后路联合手术：适用于三柱损伤或严重后凸畸形需矫正者。技术要求：术中必须使用体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP）进行神经功能监测。一旦波幅下降超过50%，必须暂停操作，检查血压、复位情况或调整内固定，直至波形恢复。5.常见并发症的识别与处理脊髓损伤后的并发症往往具有隐匿性和突发性，需要建立分级响应机制。从神经源性休克到体温调节障碍，每一项异常都可能导致致命后果。5.1神经源性休克与心律失常机制：T6以上平面损伤导致交感神经传出通路中断，引起血管阻力下降和心动过缓。分级处置：轻度（MAP70~85mmHg，HR50~60bpm）：加快补液，观察尿量。中度（MAP<70mmHg，HR<50bpm）：给予去甲肾上腺素提升血压；若HR<45bpm，给予阿托品0.5mg静推，必要时异丙肾上腺素泵入。重度（心跳骤停）：立即启动CPR。注意：刺激气道（吸痰）可能触发迷走神经反射导致心跳骤停，操作前必须预给阿托品。5.2脊髓损伤后体温调节障碍表现：由于下丘脑与周围血管舒缩功能失耦联，患者常表现为“变温血症”（Poikilothermia），体温随环境温度变化。处置：环境控制：保持室温在22~24℃。低体温（<35℃）：使用加温毯、输液加温仪，复温速度控制在0.5~1.0℃/h，防止复温性休克。高热（>38.5℃）：优先物理降温（冰毯、冰帽）。严禁使用阿司匹林等影响凝血功能的药物退热。5.3消化道并发症应激性溃疡：预防：所有患者入院后必须常规给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静脉滴注，每日1次），持续2~4周。监测：出现黑便、咖啡样胃液或血红蛋白下降，立即停用抗凝药，急诊胃镜检查。肠梗阻：由于腹肌瘫痪和交感神经功能紊乱，易出现麻痹性肠梗阻。处理：禁食水，胃肠减压，维持水电解质平衡。严禁在肠鸣音恢复前使用强效促胃肠动力药（如新斯的明），以免诱发肠穿孔。6.心理干预与早期康复急性期救治不仅是保命，更是为患者回归社会保留心理基础。早期的心理干预和床边康复能有效减少废用综合征和深静脉血栓的发生。6.1心理支持筛查：入院3天内完成心理评估，重点关注焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD）倾向。干预：建立良好的医患沟通，如实告知病情及预后，避免过度承诺或过度悲观。引入临床心理科医师会诊，必要时给予药物干预。6.2早期康复介入时机：在生命体征平稳、疼痛控制后的24~48小时内即可开始。内容：良肢位摆放：防止关节挛缩和压疮。每2小时轴线翻身一次，检查骨突处皮肤。被动关节活动（PROM）：对瘫痪肢体进行全范围的被动活动，每日2~3次，维持关节活动度。呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸训练和吹气球训练。附录A：脊髓损伤急救检查清单（SOP）检查项目具体内容执行标准/阈值责任人现场制动颈托、脊柱板应用硬质颈托贴合良好，头部固定器无松动院前急救员气道管理呼吸音、SpO₂SpO₂≥95%，呼吸频率12~20次/分急诊医师神经查体ASIA评分、肛门指检必须记录DAP和ASAC神经/骨科医师影像学全脊柱CT+MRI明确骨折脱位及脊髓受压情况影像科医师血流动力学MAP监测维持MAP85~90mmHg(持续7天)ICU/主治医师药物应用