原发性甲状腺功能亢进诊疗中国专家共识（2025版）

原发性甲状腺功能亢进诊疗中国专家共识（2025版）原发性甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是指甲状腺自身合成和分泌过多甲状腺激素，导致血液中甲状腺激素水平升高，进而引起机体以高代谢症状群为主要表现的临床综合征。在众多病因中，Graves病（GD）是原发性甲亢最常见的原因，约占所有甲亢患者的80%至85%。随着临床研究的深入和诊疗技术的进步，为了进一步规范我国内分泌科、甲状腺外科、核医学科及妇产科等多学科对原发性甲亢的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，特制定本专家共识（2025版）。本共识旨在基于循证医学证据，结合中国临床实践特点，对原发性甲亢的流行病学、病因、诊断、治疗及特殊人群管理等方面提供详尽的指导建议。一、流行病学与病因学原发性甲状腺功能亢进症在全球范围内均属常见病，且近年来发病率呈现上升趋势。流行病学调查显示，我国甲亢的患病率约为1.3%，其中Graves病的患病率最高。该病可发生于任何年龄段，但以20至50岁的中青年女性最为多见，男女患病比例约为1:4至1:6。从病因学角度深入分析，原发性甲亢主要包括以下几种类型：1.Graves病（GD）：这是一种器官特异性自身免疫性疾病。患者体内产生了针对促甲状腺激素受体（TSHR）的刺激性抗体（TRAb），该抗体模拟TSH的作用，持续激活甲状腺滤泡细胞上的TSH受体，导致甲状腺激素过度合成与释放。遗传易感性、环境因素（如精神压力、感染、吸烟、碘摄入过量等）共同参与了GD的发病过程。2.毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）：多见于中老年患者，长期存在的结节性甲状腺肿在特定条件下（如碘摄入增加）自主产生甲状腺激素，不受垂体TSH调控。3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）：通常是单发的甲状腺腺瘤，具有自主分泌甲状腺激素的功能，结节外甲状腺组织因受高TSH反馈抑制而呈萎缩状态。本共识主要针对以Graves病为代表的原发性甲亢进行详细阐述，同时兼顾毒性结节性甲状腺肿的诊疗原则。二、临床表现与病理生理原发性甲亢的临床表现广泛且复杂，主要源于甲状腺激素对全身各系统兴奋性增高和代谢加速的作用。（一）高代谢综合征患者常出现怕热、多汗、皮肤潮湿、低热（通常为37.5℃左右）等症状。由于能量消耗增加，患者常伴有食欲亢进但体重下降、疲乏无力。部分老年患者可能出现“淡漠型甲亢”，表现为厌食、消瘦、抑郁，易被误诊或漏诊。（二）精神神经系统过多的甲状腺激素可导致神经系统兴奋性增高，患者表现为易激动、烦躁失眠、注意力不集中、手细颤（伸舌或双手平举时可见）。严重者可出现幻觉、躁狂，甚至亚急性甲状腺功能亢进性精神病。（三）心血管系统这是甲亢最严重的临床表现之一。甲状腺激素可直接作用于心肌和心血管系统，导致心悸、气短、静息心率增快（通常>100次/分）、第一心音亢进。心脏扩大可导致心律失常，以心房颤动最为常见，尤其在老年患者中。长期未控制的甲亢可引发甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢心），最终导致心力衰竭。（四）消化系统由于胃肠蠕动加快，患者常表现为排便次数增多，严重者可达每日数次，甚至呈糊状，但无脓血和里急后重。少数患者可出现肝功能异常，表现为转氨酶升高或黄疸，这可能与甲状腺激素的直接毒性作用、心力衰竭导致的肝淤血或自身免疫性肝损伤有关。（五）肌肉骨骼系统甲状腺激素增加蛋白质分解，导致负氮平衡。患者可出现肌无力、肌萎缩，以下肢近端肌肉最为常见，称为甲亢性肌病。部分患者伴有周期性瘫痪，多见于亚洲年轻男性，与钾离子向细胞内转移有关。此外，甲亢可加速骨转换，导致骨量丢失，增加骨质疏松和骨折风险。（六）甲状腺局部表现Graves病患者甲状腺通常呈弥漫性、对称性肿大，质地软至中等，表面光滑，无结节，随吞咽上下移动。由于血管丰富和血流加速，甲状腺上下极可触及震颤，听诊可闻及血管杂音，这是Graves病的重要体征之一。（七）眼征包括单纯性突眼（非浸润性）和浸润性突眼。单纯性突眼与甲状腺激素升高所致的交感神经兴奋性增高有关，表现为轻度突眼、瞬目减少、睑裂增宽、双眼向下看时上眼睑不能随之下落、向上看时前额皮肤不能皱起。浸润性突眼（Graves眼病，GO）则属于器官特异性自身免疫性疾病，表现为眼球显著突出（常超过18mm），伴有眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、复视，严重者可发生角膜溃疡甚至失明。三、实验室与影像学检查准确的诊断依赖于规范的实验室检查和必要的影像学评估。（一）血清甲状腺激素测定1.血清总甲状腺素（TT4）和总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：受甲状腺结合球蛋白（TBG）影响较大，妊娠、服用雌激素等因素可导致TBG升高，进而使TT4、TT3升高。因此，在判断结果时需结合临床。2.血清游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：不受TBG影响，是诊断甲亢的首选指标。原发性甲亢患者FT4、FT3通常同时升高，且FT3升高幅度往往大于FT4，这反映了T4向T3的转化增加。3.促甲状腺激素（TSH）：垂体分泌的TSH受甲状腺激素的负反馈调节。在原发性甲亢时，FT4、FT3升高会强烈抑制垂体分泌TSH，导致血清TSH水平显著降低（通常<0.1mU/L）。超敏TSH测定是筛查甲亢最敏感的指标。（二）甲状腺自身抗体测定1.促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：是Graves病的致病性抗体，也是诊断Graves病的特异性指标。对于未经治疗的甲亢患者，若TRAb阳性，则支持Graves病的诊断。此外，TRAb滴度还可用于预测抗甲状腺药物（ATD）停药后的复发风险及评估胎儿患新生儿甲亢的风险。2.甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体：虽在Graves病中也可呈阳性，但特异性较低，更多见于桥本甲状腺炎。TPOAb阳性提示甲状腺存在自身免疫损伤背景。（三）甲状腺摄碘率（RAIU）甲状腺摄碘率测定利用甲状腺摄取碘的功能来评估甲状腺状态。原发性甲亢（如Graves病、毒性腺瘤）通常表现为摄碘率升高或高峰前移。然而，由于碘胺酮、含碘造影剂或食物中过量碘的干扰，RAIU在临床应用中受到一定限制。值得注意的是，亚急性甲状腺炎或甲状腺毒症时，RAIU是降低的，这有助于鉴别诊断。（四）甲状腺超声检查高频超声是评估甲状腺形态的首选方法。Graves病典型表现为甲状腺弥漫性、对称性增大，内部回声低（实质充血水肿），血流信号极其丰富，呈“火海征”。多普勒超声显示甲状腺上动脉血流速度增快，阻力减低。对于毒性结节性甲状腺肿或腺瘤，超声可明确结节的位置、大小、形态及血流分布。（五）甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描（如99mTc或131I扫描）主要用于鉴别甲亢的病因。Graves病表现为核素分布弥漫性浓聚；毒性多结节性甲状腺肿表现为多个局灶性浓聚区；自主高功能腺瘤表现为单个热结节，结节外甲状腺组织受抑制。当临床查体触及结节且超声提示结节具有自主功能可能时，核素扫描具有重要价值。四、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准原发性甲亢的诊断需结合临床表现、体征和实验室检查综合判断。1.高代谢症状与体征：如怕热、多汗、消瘦、心悸、手抖、甲状腺肿大伴血管杂音等。2.甲状腺激素水平升高：血清FT4、FT3升高，TSH降低（<0.1mU/L）。3.病因诊断：若伴有弥漫性甲状腺肿大、浸润性突眼、TRAb阳性，可诊断为Graves病。若核素扫描证实为功能性结节，则诊断为毒性多结节性甲状腺肿或自主高功能腺瘤。（二）鉴别诊断1.甲状腺炎致甲状腺毒症：如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎。这类疾病因甲状腺滤泡破坏导致激素释放入血，出现一过性甲亢症状。鉴别要点在于：患者常有甲状腺疼痛（亚急性）或近期分娩史（产后），甲状腺无血管杂音，RAIU降低，TRAb阴性。2.垂体TSH瘤：垂体分泌TSH的肿瘤导致TSH分泌过多，进而引起甲状腺激素升高。这是一种罕见的继发性甲亢。实验室特点为TSH升高或正常（不被抑制），FT4、FT3升高，影像学检查可见垂体占位。3.非甲状腺性甲亢：如卵巢甲状腺肿（异位分泌甲状腺激素）、甲状腺激素摄入过多（医源性甲亢）。详细询问用药史和妇科检查有助于鉴别。五、治疗方案与选择原发性甲亢的治疗目标是控制症状、恢复甲状腺功能正常、提高患者生活质量并预防并发症。目前主要的治疗方法包括抗甲状腺药物（ATD）治疗、放射性碘（RAI）治疗和手术治疗。三种方案各有利弊，需根据患者年龄、病因、病情严重程度、合并症、生育需求及个人意愿进行个体化选择。（一）抗甲状腺药物（ATD）治疗ATD治疗是我国及欧洲治疗Graves病的首选方案，尤其适用于病情较轻、甲状腺轻度肿大、儿童、青少年、孕妇或老年患者。1.常用药物：甲巯咪唑（MMI）：抑制甲状腺激素合成的作用强、起效快，半衰期长，每日顿服即可。肝毒性相对较低，但可能引起皮肤过敏或粒细胞缺乏。丙硫氧嘧啶（PTU）：除抑制激素合成外，还能抑制外周T4转化为T3，故起效更快。适用于甲状腺危象或妊娠早期（致畸风险低于MMI）。但PTU具有潜在的严重肝毒性（肝细胞坏死），需严密监测。2.治疗策略：初始期：根据病情轻重，MMI剂量通常为10-30mg/日，PTU为100-300mg/日。症状缓解、甲状腺功能恢复正常后进入减量期。减量期：每2-4周复查甲状腺功能，根据结果逐渐减少药物剂量。维持期：MMI维持量通常为5-10mg/日，PTU为50-100mg/日。总疗程通常为12-18个月。过早停药是复发的主要原因。3.不良反应监测：粒细胞缺乏：最严重的不良反应，常发生于治疗初期的2-3个月内。患者如出现发热、咽痛等症状，应立即停药并查血常规。治疗期间建议定期监测白细胞。肝功能损害：MMI主要引起胆汁淤积性黄疸，PTU引起肝细胞性坏死。治疗前后及治疗中应监测肝功能。血管炎：PTU可能诱发ANCA相关性小血管炎，表现为发热、关节痛、肾损害等。4.停药与复发：停药指标包括：症状完全缓解、甲状腺肿大明显缩小、TRAb转阴、小剂量药物维持下甲状腺功能持续正常。若停药后复发，可考虑再次ATD治疗（需延长疗程）或改用RAI/手术。（二）放射性碘（131I）治疗131I治疗利用甲状腺高度摄取碘的特性，通过放射性β射线破坏甲状腺滤泡上皮细胞，减少激素分泌，是一种“毁损性”治疗。因其疗效确切、复发率低、安全性高，在美国等地被作为成人Graves病的首选治疗。1.适应证：中重度Graves病，尤其是甲状腺较大者。ATD治疗无效、复发或过敏者。毒性多结节性甲状腺肿或自主高功能腺瘤。合并心脏病等严重疾病，需尽快控制甲亢者。2.禁忌证：妊娠和哺乳期妇女（绝对禁忌）。怀疑或确诊甲状腺癌者。中重度活动性Graves眼病（GO）患者（需在保护措施下进行）。3.剂量计算：剂量取决于甲状腺体积、最高摄碘率及有效半衰期。通常采用每克甲状腺组织给予固定剂量法（如Graves病给予2.96-4.44MBq/g，即80-120μCi/g）。4.疗效与转归：缓解：多数患者在治疗后2-4周症状缓解，3-6个月甲状腺功能恢复正常。甲减：131I治疗的主要并发症是甲状腺功能减退（甲减）。一旦发生甲减，需终身服用左甲状腺素（LT4）替代治疗。本共识认为，甲减是131I治疗的预期结果而非失败，因其易于管理且不影响生活质量。无效或复发：极少数患者可能需要再次131I治疗。（三）手术治疗甲状腺次全切除术或全切除术是治疗甲亢的有效手段，能迅速解除甲状腺毒症状态。1.适应证：甲状腺显著肿大（>80g）且有压迫症状。中重度Graves眼病，手术有利于眼病的恢复。怀疑或合并甲状腺恶性肿瘤。ATD治疗无效或复发，且不愿接受131I治疗。妊娠期需药物治疗且效果不佳，或甲状腺肿大压迫气管者（通常在妊娠中期进行）。2.禁忌证：严重全身状况无法耐受手术。未控制的严重甲亢（需先用ATD控制）。妊娠早期（流产风险）和晚期（早产风险）。3.术前准备：为防止术中、术后发生甲状腺危象，术前必须将甲状腺功能控制在正常范围。推荐使用ATD（首选MMI）联合β受体阻滞剂控制心率。当FT3、FT3正常后，可加用Lugol碘液（复方碘溶液）口服，以减少甲状腺血流量、使甲状腺变硬，便于手术操作，通常术前服用7-10天。4.手术方式与并发症：术式：目前多主张甲状腺近全切除术或全切除术，以降低复发率。并发症：包括永久性或暂时性甲状旁腺功能减退症、喉返神经损伤、术后出血、甲减等。选择经验丰富的甲状腺外科医生可显著降低并发症发生率。六、特殊临床情况的处理（一）甲状腺危象甲状腺危象是甲亢最严重的并发症，死亡率较高，常发生于未治疗的重症甲亢患者，或在感染、手术、精神创伤等应激状态下诱发。1.临床表现：高热（>39℃）、大汗淋漓、心动过速（>140次/分）、烦躁不安、谵妄、昏迷、恶心呕吐、腹泻，严重者可出现心力衰竭和休克。2.诊断：主要基于临床特征，Burch-Wartofsky评分常用于辅助诊断。3.治疗原则：去除诱因：如抗感染等。抑制甲状腺激素合成：首选PTU（因其能阻断T4向T3转化），首剂600mg口服或胃管注入，随后200mg每6小时一次。症状缓解后减量。抑制甲状腺激素释放：在服用ATD1-2小时后，使用Lugol碘液，每6小时一次。阻断外周T4向T3转化：普萘洛尔30-60mg每6小时一次，或使用糖皮质激素（氢化可的松100-300mg/日静滴）。支持治疗：降温、补液、纠正电解质紊乱、护肝等。（二）Graves眼病（GO）的管理GO的管理需多学科协作（内分泌科、眼科、核医学科）。1.一般治疗：戒烟（吸烟是GO的重要危险因素）、控制甲亢、使用人工泪液保护角膜、睡眠时抬高头部减轻水肿。2.轻度GO：局部治疗为主，控制甲亢是基础。3.中重度活动性GO：推荐使用大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗（如甲泼尼龙500-1000mg/周，连续6-12周），随后改为口服逐渐减量。对于激素治疗无效或复发的患者，可考虑眶部放疗或利妥昔单抗等生物制剂治疗。4.威胁视力的GO：急诊行眶部减压手术。（三）妊娠与甲状腺功能亢进妊娠期甲亢若未控制，可导致流产、早产、低出生体重儿、胎儿宫内发育迟缓、妊娠期高血压综合征，甚至发生甲状腺危象。同时，母体的TRAb可通过胎盘，导致胎儿或新生儿甲亢。1.诊断：妊娠期由于TBG升高，TT4、TT3升高，需参考FT4、FT3和TSH。TSH在妊娠早期可因hCG刺激而生理性降低，需结合临床。2.治疗：ATD治疗：妊娠期首选PTU（尤其在妊娠早期，MMI可能有致畸风险），但在妊娠中期（孕周>13周）为减少PTU的肝毒性风险，可换用MMI。治疗目标是用最小有效剂量维持FT4在正常范围上限或轻度升高，避免ATD过度导致胎儿甲减。禁忌：妊娠期禁用131I治疗。监测：每2-4周监测甲状腺功能。妊娠晚期检测母体TRAb，若TRAb滴度高，需监测胎儿心率及甲状腺功能，以评估胎儿甲亢风险。七、治疗方法选择的综合考量与路径针对不同患者，选择何种治疗方案应遵循个体化原则。以下表格总结了三种主要治疗方法的优缺点及适用人群，供临床决策参考。治疗方法优点缺点适用人群抗甲状腺药物(ATD)1.非破坏性治疗，不造成永久性甲减。2.操作简便，无需特殊设备。3.对胎儿影响相对较小（PTU）。1.治疗周期长（1.5-2年）。2.停药后复发率高（约50%）。3.存在粒细胞缺乏、肝损等严重副作用风险。4.需频繁监测血常规和肝功。病情轻、中度甲亢；甲状腺轻度肿大；儿童、青少年及孕妇；老年患者；术后复发且不愿手术/131I者。放射性碘(131I)1.治愈率高，复发率低。2.安全性好，无手术疤痕及麻醉风险。3.费用相对低廉。1.多数患者最终发生永久性甲减，需终身替代治疗。2.妊娠、哺乳期绝对禁忌。3.可能在数周后起效，重症需配合ATD。4.可能加重Graves眼病。中重度甲亢；甲状腺较大；ATD过敏、无效或复发；老年患者；毒性结节性甲状腺肿；合并心脏病需尽快缓解者。手术治疗1.起效迅速，能立即解除甲状腺毒症。2.可明确病理诊断，排除甲状腺癌。3.对Graves眼病有改善作用。1.为有创治疗，存在手术并发症（甲旁减、喉返神经损伤）。2.需麻醉，有一定手术风险。3.术后可能发生甲减或甲亢复发。4.术后颈部留