玻璃体腔注药操作规范指南（2025版）

玻璃体腔注药操作规范指南（2025版）第一章总则与前言本指南旨在规范玻璃体腔内注射操作流程，提升临床操作的安全性与有效性，降低并发症发生率，保障患者视力预后。随着眼科药物治疗手段的飞速发展，抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）药物及糖皮质激素植入物等已成为治疗多种眼底疾病的核心手段。2025版指南在既往行业共识的基础上，结合最新的循证医学证据与临床实践经验，对围手术期管理、无菌操作技术、并发症处理及特殊人群用药进行了全面更新与细化。本指南适用于各级开展眼科内眼手术的医疗机构，所有操作医师及护理人员均需严格遵循。第二章基本原则与资质要求2.1医师资质实施玻璃体腔注药操作的医师必须具备执业医师资格，并经过规范化的眼科显微手术培训。建议由具有眼底病专科诊疗经验的副主任医师及以上职称医师主导，或在高年资医师指导下进行。操作医师需熟练掌握眼球解剖结构，尤其是睫状体平坦部与视网膜视网膜的解剖关系，能够独立处理术中及术后可能出现的紧急并发症。2.2场所与设备要求2.2.1操作环境：注药操作应在具备标准空气净化系统的眼科治疗室或手术室进行。环境表面需易于清洁消毒，每日操作前后需进行紫外线照射或化学消毒剂擦拭。对于层流手术室，应遵循相应的洁净度维护规范。2.2.2基本设备配置：必须配备裂隙灯显微镜、眼压计、间接检眼镜（或广角成像系统）、眼科手术显微镜、开睑器、规尺、专用注射器（1ml结核菌素注射器或专用玻璃体腔注射器）、30G或32G注射针头。此外，需配备抢救车及急救药品，以应对可能出现的过敏性休克或迷走神经反射等突发状况。2.3知情同意原则在实施操作前，医师必须向患者或其法定代理人详细解释病情、治疗目的、药物作用机制、预期疗效、操作流程以及潜在风险。风险告知内容应包括但不限于：眼内炎、视网膜脱离、玻璃体积血、医源性白内障、眼压升高、脑血管意外等。必须确保患者充分理解并签署书面知情同意书后方可安排手术。第三章适应证与禁忌证详述3.1适应证本指南所涵盖的适应证主要包括但不限于以下几类：新生血管性（湿性）年龄相关性黄斑变性（nAMD）：包括典型性脉络膜新生血管（CNV）、隐匿性CNV及息肉状脉络膜血管病变（PCV）。糖尿病视网膜病变（DR）：涉及糖尿病黄斑水肿（DME）及增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）伴发的玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离前的辅助治疗。视网膜静脉阻塞（RVO）：包括视网膜中央静脉阻塞（CRVO）及分支静脉阻塞（BRVO）继发的黄斑水肿（ME）及新生血管性青光眼的治疗。脉络膜新生血管（CNV）：由病理性近视、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、眼外伤等原因引起的继发性CNV。感染性或非感染性葡萄膜炎：用于眼内炎的玻璃体腔抗生素给药，或难治性非感染性后葡萄膜炎的玻璃体腔激素植入。3.2禁忌证3.2.1绝对禁忌证：活动性眼内或眼周组织感染（如结膜炎、角膜炎、眼内炎、睑缘炎）。严重的玻璃体或视网膜牵拉，存在极高医源性视网膜裂孔风险者。对药物制剂中任何成分（如赋形剂）有已知严重过敏反应者。3.2.2相对禁忌证：未控制的全身性感染或发热。未能控制的高血压或糖尿病（建议在指标平稳后再行操作）。正在服用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）。目前循证医学证据表明，单次玻璃体腔注射通常无需停用抗凝药物，但需评估凝血功能及出血风险，术中操作需更加轻柔。无晶状体眼或人工晶状体眼伴后囊膜破裂者，此类患者发生眼内炎风险相对较高，需加强术后随访。下表总结了主要药物类型的推荐适应证与使用频次参考：药物类别代表药物核心适应证推荐初始负荷方案维持期频次参考抗VEGF药物雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普nAMD,DME,RVO,PMCNV每月1次，连续3次按需治疗（PRN）或Treat-and-Extend抗VEGF药物布罗塞尔单抗nAMD,DME每6周1次，连续5次每8-12周一次糖皮质激素地塞米松植入物DME,RVO,非感染性葡萄膜炎单次植入必要时重复植入（间隔通常>3个月）糖皮质激素氟西尼松植入物慢性非感染性葡萄膜炎单次植入持续释放36个月，通常无需重复第四章术前评估与准备4.1全身与眼部评估4.1.1病史采集：详细询问患者过敏史、抗凝药物使用史、既往眼部手术史（特别是白内障手术时间及囊膜情况）、全身疾病控制情况（血糖、血压、血脂）。4.1.2眼科检查：视力检查：记录裸眼视力及最佳矫正视力（BCVA）。眼压测量：非接触式眼压计测量，若眼压高于25mmHg，需先查明原因并进行降眼压处理，待眼压平稳后再考虑注药。裂隙灯检查：重点观察结膜囊清洁度、角膜状态、前房深度及Tyndall征、晶状体混浊程度。眼底检查：散瞳后使用间接检眼镜、裂隙灯联合前置镜或眼底照相、OCT评估眼底情况，确认无活动性出血、视网膜裂孔及脱离。4.2患者准备4.2.1身份核对：严格执行查对制度，核对患者姓名、性别、年龄、眼别、药物名称、规格、批号及有效期。4.2.2泪道冲洗：建议术前常规冲洗泪道，排除慢性泪囊炎，以减少细菌逆行进入眼内的风险。若泪道有脓性分泌物，应暂缓手术，先治疗泪囊炎。4.2.3局部抗生素使用：术前3天开始给予广谱抗生素滴眼液（如左氧氟沙星、莫西沙星）点眼，每日4次。若为急诊手术，术前至少每5-10分钟点药一次，连续4-6次，以达到结膜囊杀菌浓度。4.2.4散瞳：术前15-20分钟使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，使瞳孔直径扩张至6-8mm，充分暴露眼底以便于观察进针位置。4.2.5麻醉：推荐使用表面麻醉。术前5分钟开始滴入表面麻醉剂（如盐酸奥布卡因、丙美卡因）共3次。对于配合度差或疼痛敏感的患者，可辅助球周麻醉或结膜下浸润麻醉，但需注意麻醉针头避开血管及肌肉，避免引起球后出血。第五章药物抽取与配置规范5.1无菌断针技术（SFT）这是降低眼内炎风险的关键环节。操作必须在无菌隔离带或层流台内进行。1.消毒：消毒药瓶橡皮塞表面，待干。2.进针：使用无菌注射器（建议配备5μm滤过针以去除颗粒物）垂直刺入药瓶橡皮塞中心。3.抽吸：抽取所需药量。注意：对于单剂量药瓶，应一次性抽吸完毕，不应保留剩余药液供后续使用。4.断针：取下针头，将针头及针筒内多余的空气排尽，更换为用于玻璃体腔注射的细针头（30G或32G）。更换针头时，需确保针头与针筒连接紧密，防止注射过程中脱落。5.2特殊药物配置注意事项阿柏西普：配置时需注意避免剧烈震荡，以免产生气泡影响剂量准确性。地塞米松植入物：属于固体植入物，需使用专用的推注器，术前检查推注器手柄功能是否正常，确保植入物位于套管内。自体血清或细胞抑制剂：此类药物属于特殊高警示药品，配置过程需双人核对，并严格遵循生物安全操作规范。第六章标准化操作流程（SOP）6.1患者体位与铺巾患者取平卧位，调整头位使眼球处于水平位。使用无菌单铺巾，建议使用带孔的眼科专用洞巾，充分暴露眼部，同时覆盖口鼻，减少呼吸道细菌对术区的污染。6.2结膜囊消毒6.2.1消毒剂选择：推荐使用5%聚维酮碘（Povidone-Iodine）溶液。6.2.2操作步骤：先使用无菌棉签或生理盐水清除结膜囊内过多的分泌物。滴入5%聚维酮碘于结膜囊内，保留至少90秒，建议保留3分钟以达到最佳杀菌效果。使用无菌生理盐水彻底冲洗结膜囊，清除残留的碘液，避免碘液进入前房引起角膜内皮损伤或剧烈疼痛。部分专家认为保留少量碘液可降低眼内炎风险，但需权衡患者舒适度。6.2.3眼睑及睫毛消毒：使用10%聚维酮碘棉签消毒睫毛根部及眼睑皮肤，注意避免碘液流入眼内。6.3开睑与固定安置开睑器，动作要轻柔，避免压迫眼球导致眼压升高。若患者眼睑痉挛严重，可使用缝线固定眼睑。嘱患者保持固视，注视指定方向（通常为注射方向的对侧），以避开视盘及黄斑区。6.4进针位置选择与测量有晶状体眼：进针点应位于角膜缘后3.5mm处。无晶状体眼或人工晶状体眼：进针点应位于角膜缘后3.0mm处。象限选择：通常选择颞上或颞下象限进针，以避开颞侧的水平和垂直肌肉，减少患者不适感及出血风险。若同一眼需反复注药，建议轮换进针象限，避免同一部位反复穿刺导致结膜瘢痕化或玻璃体基底部的视网膜损伤。标记与测量：使用无菌规尺或卡尺，在裂隙灯或显微镜直视下精确测量并标记进针点。进针点应避开可见的巩膜上血管及既往手术瘢痕。6.5进针与注药6.5.1持针手法：采用握笔式或持钳式持针，确保针头斜面朝向巩膜表面（垂直进针）或根据术者习惯调整。6.5.2进针动作：针头垂直于巩膜表面，避开睫状体平坦部的血管。快速穿透巩膜，进入玻璃体腔。进针深度约为6-10mm，确保针尖位于玻璃体中央，避免触及晶状体后囊或视网膜。若遇到阻力，切勿强行进针，应调整方向或重新评估进针位置。6.5.3注药操作：确认针尖位置正确后，缓慢匀速推注药液。观察眼底，若见视盘中央视网膜动脉搏动或出现“喷血”现象，提示眼压急剧升高，应暂停注药或回抽少量药液。注药完毕后，等待2-3秒，确认为防止药液返流，再拔出针头。6.5.4拔针与闭合：沿原进针路径缓慢拔出针头。立即使用无菌棉签轻压进针点，防止药液返流及玻璃体嵌顿。压迫时间约为10-30秒，同时检查前房内是否有出血。涂抹抗生素眼膏（如左氧氟沙星眼膏），包扎或不包扎患眼（根据医嘱，目前多主张不包扎以利于观察）。第七章术后护理与观察7.1即刻观察术后立即使用裂隙灯检查前房深度、晶状体位置，使用间接检眼镜检查眼底，排除视网膜穿孔、玻璃体积血等急性并发症。必要时测量眼压，若眼压高于30mmHg且持续不降，可进行前房穿刺放液或给予降眼压药物。7.2术后用药指导抗生素：继续使用广谱抗生素滴眼液3-5天，每日4次，预防感染。抗炎药物：根据情况使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或低浓度糖皮质激素滴眼液，减轻术后炎症反应。降眼压药物：若术后眼压一过性升高，可短期使用碳酸酐酶抑制剂或β-受体阻滞剂。7.3患者宣教嘱患者术后避免揉眼、挤压眼球或剧烈运动。保持眼部清洁，洗脸洗头时避免脏水入眼。告知患者术后可能出现的一过性症状，如异物感、飞蚊症增多、眼红等，通常数日内可缓解。设立“红旗症状”警示：若出现视力骤降、剧烈眼痛、眼红加重、视野遮挡或闪光感，需立即急诊就医。第八章并发症的识别、预防与处理8.1眼内炎这是最严重的并发症，虽然发生率低（约0.02%-0.05%），但后果严重。预防：严格的无菌操作、术前术后聚维酮碘使用、无菌断针技术是核心。临床表现：术后1-7天内出现视力下降、眼痛、眼红加重、前房积脓、玻璃体混浊。处理：一旦怀疑，立即进行前房穿刺及玻璃体腔穿刺抽吸涂片培养。确诊后，立即行玻璃体切割术联合玻璃体腔抗生素注射（万古霉素+头孢他啶）。经验性治疗不应等待培养结果。8.2视网膜脱离原因：进针位置过于靠后、针头损伤视网膜、玻璃体牵拉或切口嵌顿。处理：一旦确诊，需尽快行玻璃体切割复位手术。8.3玻璃体积血原因：损伤巩膜表面血管或睫状体平坦部血管。处理：少量积血可自行吸收，给予止血药及促进吸收药物；若积血不吸收或伴有视网膜脱离，需行手术治疗。8.4医源性白内障原因：进针时误伤晶状体，多发生于无晶状体囊膜支持眼或进针位置过于靠前。处理：若晶状体混浊严重影响视力，待病情稳定后行白内障超声乳化手术。8.5眼压升高原因：注药量增加、原有青光眼、房水引流受阻或激素反应。处理：轻度升高可观察；中度升高给予局部降眼压药；若出现视神经受损迹象（如角膜水肿、视力下降），需行前房穿刺或睫状体平坦部穿刺放液。下表列出了主要并发症的发生时间窗及紧急处理原则：并发症类型典型发生时间严重程度核心处理原则眼内炎术后1-7天极高（致盲风险）立即取材培养+玻璃体切割+眼内注药视网膜撕裂/脱离术后即刻至数周高玻璃体切割手术修复玻璃体积血术后即刻中-高保守观察或玻璃体切割眼压急剧升高术后即刻-数小时中前房穿刺/药物治疗视网膜动脉栓塞术后即刻极高吸氧、降眼压、扩血管、急救脉络膜上腔出血术中或术后即刻极高止血、降眼压、必要时手术引流第九章特殊情况处理9.1抗凝药物使用者长期服用阿司匹林、华法林、氯吡格雷等药物的患者，并非玻璃体腔注药的绝对禁忌证。建议在术前咨询心内科或内科医生，评估停药风险。通常情况下，单次穿刺引起的结膜下出血风险可控，无需停药。若必须停药，通常需停用华法林3-5天，并监测INR值。术后若有结膜下出血，可嘱患者压迫止血，通常1-2周可吸收。9.2术后早期重复注药（短间隔注药）对于部分病情严重的患者（如急性RVO合并大量黄斑水肿），可能需要在4周内进行再次注药。重复注药需严格评估眼部及全身情况，确认无活动性炎症及感染迹象。进针点应轮换，避免在同一结膜瘢痕处反复进针导致渗漏。9.3假性玻璃体腔注药（假性注射）极少数情况下，药物可能被注射到脉络膜上腔或Tenon囊下。表现为注药阻力大、眼底未见药物弥散、眼压无明显升高。若怀疑注射失败，不应盲目追加剂量，应密切观察，必要时行B超确认药物位置，择期补打。9.4药物全身性不良反应虽然玻璃体腔注射全身暴露量极低，但部分患者可能出现血压波动、心脑血管意外等。这多与患者紧张、疼痛刺激有关。术前充分的心理疏导、术中轻柔操作、监测生命体征是预防的关键。第十章随访与疗效评估10.1随访时间表随访频次应根据治疗方案（按需治疗或固定间隔治疗）制定。注药后1周：常规复查，检查眼压、切口愈合情况及有无早期并发症。注药后1个月（4周）：进行核心疗效评估。检查项目包括BCVA、OCT（测量黄斑中心凹厚度CRT）、眼底彩照及必要时荧光素血管造影（FFA）或吲哚青绿血管造影（ICGA）。10.2疗效评估指标解剖学指标：OCT显示视网膜水肿消退、积液吸收、视网膜厚度恢复正常；FFA显示CNV渗漏停止或消退。功能学指标：BCVA提高（ETDRS视力表行数增加）、对比敏感度改善、微视野视野缺损范围缩小。10.3再治疗标准若随访发现疾病复发（如CRT较最低值增加>50μm或