非ST段抬高型急性冠脉综合征指南（2026版）

非ST段抬高型急性冠脉综合征指南（2026版）第一章：前言与流行病学概述非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是冠心病中最常见的临床表现形式，其病理生理基础主要涉及冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，伴随不同程度的血小板激活、血栓形成及血管收缩。尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和药物治疗取得了显著进展，NSTE-ACS患者的短期和长期死亡率及缺血事件复发率依然居高不下。本指南基于最新的循证医学证据，对2024年及以前的指南进行了全面更新，旨在为临床医生提供关于NSTE-ACS诊断、风险分层、药物治疗及侵入性策略管理的权威建议。特别强调了高敏肌钙蛋白检测的普及、个体化抗栓治疗策略的优化以及侵入性治疗时机的精准选择。随着人口老龄化及糖尿病、慢性肾脏病等合并症的普遍化，NSTE-ACS的管理面临着更复杂的挑战，因此，指南特别增设了针对特殊人群的管理章节，提倡以患者为中心的综合治疗模式。第二章：早期诊断与初始评估NSTE-ACS的早期诊断至关重要，其核心在于迅速识别高危患者并启动治疗流程。诊断过程需结合临床症状、体格检查、心电图（ECG）变化及生物标志物检测结果进行综合判断。1.临床表现与病史采集胸痛是NSTE-ACS最主要的症状，通常表现为静息状态或轻度活动下出现的胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部。疼痛持续时间通常超过10分钟，且常伴有大汗、恶心、呼吸困难或濒死感。然而，值得注意的是，老年、女性及糖尿病患者常表现为不典型症状，如仅表现为乏力、气促、上腹部不适或晕厥，这极易导致漏诊或误诊。因此，对于任何疑似ACS的患者，无论症状典型与否，均应按照高危流程进行处理。详细的病史采集应聚焦于疼痛的性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素，同时需评估既往冠心病史、脑血管病史、出血史、用药史（特别是抗血小板药物和抗凝药物）以及合并症情况。2.心电图诊断心电图是NSTE-ACS诊断和风险分层的第一线工具。应在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成12导联心电图检查。与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）不同，NSTE-ACS患者通常不出现ST段抬高，但可能表现为ST段压低（≥0.05mV）和/或T波倒置（≥0.1mV）。一过性的ST段改变（尤其是ST段压低）提示严重的transient心肌缺血，具有极高的预后价值。若心电图正常，但不能排除ACS，应在症状发作后6-12小时或出院前复查心电图。对于下壁心肌缺血的患者，应加做右胸导联（V3R-V6R）以排除右室受累，同时加做后壁导联（V7-V9）以防漏诊后壁心肌梗死。3.生物标志物检测高敏心肌肌钙蛋白是诊断NSTEMI及预后评估的首选生物标志物。hs-cTn具有极高的心肌特异性和敏感性，能够检测出微小的心肌损伤。指南推荐采用0小时/1小时或0小时/2小时快速诊断与排除方案。0/1小时方案：若hs-cTn基线水平低于99th百分位参考上限URL，且1小时内的绝对变化值小于该阈值规定的“排除值”，可安全排除ACS；若基线水平显著升高（>URL）且1小时内变化值显著（>“诊断值”），则可确诊NSTEMI。0/2小时方案：适用于无法实施0/1小时方案的机构。其原理与0/1小时方案类似，通过观察2小时内的动态变化来确立诊断。除肌钙蛋白外，利钠肽（BNP或NT-proBNP）可用于评估心力衰竭风险及长期预后。对于肌钙蛋白阴性的疑似患者，检测缺血修饰白蛋白（IMA）或copeptin等辅助指标在某些特定情况下具有参考价值，但不作为常规推荐。4.影像学辅助检查对于诊断不明确且血流动力学稳定的患者，超声心动图是重要的辅助检查手段。它可评估室壁运动异常、心脏收缩功能及瓣膜情况，并有助于排除主动脉夹层、心包积液等其他危重症。若超声心动图未发现室壁运动异常，虽不能完全排除ACS，但提示大面积心肌梗死可能性较小。对于无法进行有创检查且中高度疑似ACS的患者，冠状动脉CT血管成像（CCTA）具有较高的阴性预测值，可用于排除阻塞性冠心病。第三章：风险分层与预后评估准确的风险分层是制定个体化治疗策略的基础。NSTE-ACS患者的缺血风险与出血风险并存，且两者常相互竞争，因此需同时进行评估。1.缺血风险评估指南推荐使用经过验证的风险评分系统，如GRACE评分和TIMI评分。GRACE2.0评分：被认为是评估院内及出院后长期死亡风险和心肌梗死风险最准确的工具。该评分系统包含年龄、收缩压、心率、Killip分级、血清肌酐水平、心电图ST段改变、心肌酶升高及心脏骤停史等8项指标。GRACE评分>140分属于高危人群，建议早期侵入性治疗；评分<109分属于低危人群，可考虑保守治疗。TIMI评分：参数相对简单，包括年龄≥65岁、至少3个冠心病危险因素、已知冠心病、7天内使用阿司匹林、严重心绞痛、24小时内ST段改变及心肌标志物升高。TIMI评分≥2分提示事件风险增加。2.出血风险评估出血并发症是NSTE-ACS患者预后不良的独立预测因子。CRUSADE评分主要用于评估院内严重出血风险，其参数包括基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、收缩压、入院时是否有心力衰竭征象、既往血管疾病史、糖尿病史等。对于高出血风险（CRUSADE评分>40分）的患者，在选择抗栓药物及侵入性策略时应更加谨慎，优先选择桡动脉入路，并调整抗凝药物剂量。3.临床风险分层标准除评分系统外，临床指标同样重要。符合以下任一条件者被视为极高危：血流动力学不稳定或心源性休克。持续性或反复发作的胸痛，药物难以缓解。危及生命的恶性心律失常（如心室颤动、室性心动过速）或心脏骤停。急性心力衰竭。新出现的ST段压低或T波倒置加深。肌钙蛋白动态升高。极高危患者需立即启动紧急侵入性治疗（<2小时）。第四章：初始药物治疗与抗栓策略药物治疗是NSTE-ACS管理的基石，旨在缓解症状、预防血栓进展及改善预后。1.抗缺血治疗抗血小板治疗：阿司匹林：除非有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应立即嚼服阿司匹林（负荷剂量150-300mg），随后长期维持（75-100mg/日）。P2Y12受体抑制剂：在阿司匹林基础上，应尽早联合使用一种P2Y12受体抑制剂。对于拟行PCI的中高危患者，首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid）或普拉格雷（负荷剂量60mg，维持剂量10mgqd），因为两者起效快、抗血小板效力强，且相比氯吡格雷能进一步降低缺血事件风险。氯吡格雷（负荷剂量300-600mg，维持剂量75mgqd）适用于无法服用替格瑞洛/普拉格雷或口服抗凝药（OAC）需三联抗栓治疗的患者。抗凝治疗：在抗血小板基础上，应常规给予肠外抗凝药物。常用药物包括依诺肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。依诺肝素：常用剂量为1mg/kg皮下注射，每12小时一次，需监测抗Xa活性以防蓄积（尤其是肾功能不全者）。磺达肝癸钠：剂量为2.5mg皮下注射，每日一次。其安全性优于依诺肝素，出血风险较低，但作为PCI术中抗凝需补充普通肝素。比伐卢定：主要用于拟行PCI且高出血风险的患者，以0.75mg/kg静脉推注，随后以1.75mg/kg/h维持输注，术后维持3-4小时。抗心绞痛与抗缺血辅助治疗：硝酸酯类药物：舌下含服硝酸甘油或静脉输注硝酸酯类药物可迅速缓解心肌缺血症状，并降低心脏前负荷。对于收缩压<90mmHg、心率<50次/分或>100次/分、疑有右室梗死及24-48小时内服用过磷酸二酯酶抑制剂者禁用。β受体阻滞剂：无禁忌证（如急性心力衰竭、低心排、房室传导阻滞、支气管哮喘）的患者，应尽早口服β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），可降低心肌耗氧量，减少心律失常发生。对于伴有严重高血压或心动过速的患者，可谨慎使用短效静脉制剂。钙通道阻滞剂（CCB）：若β受体阻滞剂禁忌或无效时，可使用非二氢吡啶类CCB（如地尔硫卓、维拉帕米）控制心绞痛和心率。长效二氢吡啶类CCB（如氨氯地平）可用于控制血压，但短效制剂可能反射性激活交感神经，不建议使用。吗啡：仅用于对硝酸酯类药物无效或因极度焦虑导致交感神经过度兴奋的患者。需注意吗啡可能延缓P2Y12受体抑制剂的吸收起效。2.调脂治疗无论血脂水平如何，所有NSTE-ACS患者均应尽早启动或继续高强度他汀类药物治疗（如阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg），目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至<1.8mmol/L（70mg/dL），若为极高危则目标<1.4mmol/L（55mg/dL）。对于他汀类药物不耐受或LDL-C不达标者，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。第五章：侵入性治疗策略与血运重建根据风险分层结果，决定侵入性治疗（冠状动脉造影及必要时PCI）的时机和策略。1.治疗时机的选择极高危患者：建议立即（<2小时）行紧急冠状动脉造影及血运重建。高危患者（GRACE评分>140或肌钙蛋白动态改变/ST段动态改变）：建议早期侵入治疗，即在入院24小时内行造影。中危患者（GRACE评分109-140或糖尿病/肾功能不全）：建议在入院72小时内行侵入性治疗。低危患者（GRACE评分≤109且无肌钙蛋白升高/无ST段改变）：可先行无创性检查（如负荷超声、CCTA或核素检查），评估缺血范围。若证实存在中大面积缺血，再考虑行造影；若无缺血，则首选保守治疗。2.PCI与CABG的选择一旦造影明确病变性质，需根据解剖特点选择血运重建方式。PCI：适用于局限性病变、单支或多支血管病变且解剖特征适合PCI、伴有糖尿病的多支病变（Syntax评分≤32）等情况。优先选择药物洗脱支架（DES）。对于复杂分叉病变、慢性闭塞病变（CTO）等，应由经验丰富的术者评估。冠状动脉旁路移植术（CABG）：适用于左主干病变（尤其是Syntax评分>32）、三支血管病变（尤其是伴有糖尿病或左室功能受损）、PCI无法处理的复杂弥漫性病变以及机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂）需同时手术修补的情况。3.术中辅助技术提倡常规使用腔内影像学技术（IVUS或OCT）优化PCI结果，特别是对于左主干病变、分叉病变及支架内再狭窄病变。血管内生理学评估（FFR或iFR）用于指导临界病变（狭窄程度50%-70%）的血运重建决策，避免不必要的支架植入。第六章：特殊人群的管理1.糖尿病患者糖尿病患者冠状动脉病变常呈弥漫性、多支受累，且微循环功能障碍严重。此类患者预后较差，应采取更积极的治疗策略。建议早期侵入治疗，对于多支病变，优先考虑CABG；若选择PCI，应尽量实现完全血运重建。降糖治疗方面，推荐使用SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂，因其具有明确的心血管获益。2.老年患者（≥75岁）老年患者器官功能减退，合并症多，出血和缺血风险均显著增加。治疗时应遵循“个体化”和“适度化”原则。避免过度使用抗栓药物导致出血，优先选用出血风险较小的药物（如磺达肝癸钠、氯吡格雷）。侵入性治疗策略应基于一般生理状况而非单纯年龄，对于虚弱严重的患者，保守治疗可能获益更多。3.慢性肾脏病（CKD）患者CKD患者是NSTE-ACS的高危人群，且常被排除在临床试验之外，循证依据相对缺乏。此类患者肌钙蛋白可能基线升高，需关注其动态变化而非绝对值。造影剂肾病（CIN）是主要担忧，围术期应充分水化，尽量使用等渗或低渗造影剂，并严格控制造影剂用量。抗凝药物需根据肾功能调整剂量（如依诺肝素、比伐卢定）。4.女性女性患者症状往往不典型，易被延误诊断。且女性体型较小，出血风险相对较高。在使用抗栓药物时，应适当考虑减量（如普拉格雷在≥75岁女性中不建议使用），并严格掌握抗凝强度。5.贫血与血小板减少对于合并贫血的患者，应寻找原因并纠正，避免因输血带来的容量负荷过重。对于血小板减少（<100×10^9/L）的患者，需权衡缺血与出血风险，必要时减少抗血小板药物种类或剂量，甚至暂停使用。第七章：出院后管理与二级预防NSTE-ACS的二级预防是一个长期的过程，旨在降低复发率和死亡率，提高生活质量。1.双联抗血小板治疗（DAPT）时程DAPT时程应个体化，平衡缺血风险与出血风险。缺血高危/出血低危：建议DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制剂）持续12个月以上。出血高危/缺血低危：可考虑缩短DAPT时程至3-6个月，随后改为P2Y12抑制剂单药长期治疗（即“降阶治疗”策略）。高出血风险（HBR）患者：定义为满足PRECISE-DAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标准。此类患者建议DAPT1-3个月后转为P2Y12抑制剂单药治疗。阿司匹林不耐受：可采用P2Y12抑制剂单药（首选氯吡格雷）长期治疗。2.长期药物治疗依从性他汀类药物：需终身服用，定期监测肝功能和肌酸激酶。若LDL-C仍未达标，应强化降脂治疗，联合非他汀类药物。β受体阻滞剂：无禁忌证者应长期服用，逐渐滴定至最大耐受剂量。ACEI/ARB：对于伴有左室收缩功能不全（LVEF<40%）、心力衰竭、高血压或糖尿病的患者，应长期使用。抗凝药物：对于合并房颤的NSTE-ACS患者，需长期抗凝。在急性期后，通常建议OAC联合单一抗血小板药物（主要是P2Y12抑制剂）的双联治疗，而非三联抗栓，以减少出血。3.生活方式干预戒烟：必须完全戒烟并避免二手烟环境。饮食：采用地中海饮食模式，低盐、低脂、低糖，增加蔬菜、水果、全谷物及鱼类摄入。体重管理：目标BMI18.5-24.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。运动：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑），建议参与心脏康复计划。4.随访与监测出院后应定期随访，监测药物不良反应、临床症状变化及心血管危险因素控制情况。建议在出院后1个月、3个月、6个月及1年进行常规评估。若出现胸痛复发，应立即就医，重新评估风险。第八章：抗栓药物对比与选择为了更直观地指导临床用药，以下总结了常用抗血小板及抗凝药物的特性及适用场景。药物类别药物名称起效时间半衰期优势劣势推荐适应症P2Y12抑制剂氯吡格雷慢（2-4h）6-8h安全性数据丰富，价格低廉起效慢，受CYP2C19基因多态性影响大，变异率高哮喘患者、高出血风险、需三联抗栓者普拉格雷快（30min-1h）2-15h抗血小板效力强，受基因影响小出血风险增加，不可逆，不可用于有卒中/TIA史中高危、无卒中史、拟行PCI的糖尿病及非高龄患者替格瑞洛极快（30min）8-12h可逆结合，效力强，不受基因影响，降低死亡率短暂呼吸困难、出血风险略高、需每日两次给药中高危、需快速起效、氯吡格雷抵抗/不耐受者抗凝药物依诺肝素快4-5h抗凝效果优于普通肝素，使用方便主要经肾脏排泄，肾功能不全者易蓄积，需监测大多数NSTE-ACS患者（除严重CKD）磺达肝癸钠快（2-3h）17-21h出血风险最低，不经肝素灭活PCI术中需补充普通肝素，不能用于透析患者出血高危、保守治疗或术前抗凝比伐卢定极快（即注即起）25min半衰期短，停药后作用迅速消失，出血风险极低价格较高，PCI后需维持输注高出血风险、HIT（肝素诱导血小板减少症）患者第九章：出血并发症的处理出血是NSTE-ACS治疗中最重要的并发症之一，严重影响预后。处理原则遵循“先停药、后输血、再内