血浆置换临床实施专家共识（2025版）

血浆置换临床实施专家共识（2025版）随着血液净化技术的飞速发展，血浆置换（PlasmaExchange，PE）作为一项成熟的体外循环治疗技术，在临床急危重症患者的救治中发挥着不可替代的作用。为了进一步规范我国各级医疗机构血浆置换技术的临床应用，提高诊疗水平，保障医疗安全，结合最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在为临床医师提供具备科学性、实用性及可操作性的指导建议，涵盖从治疗原理、适应症、操作规范到并发症管理的全流程内容。一、定义与基本原理血浆置换是指一种将患者体内引出的血液分离成血浆和细胞成分，将含有致病物质的血浆弃去，并补充等量的置换液（如新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液等），同时将细胞成分回输至体内的血液净化治疗技术。其核心治疗机制主要包括以下几个方面：1.清除致病物质：快速清除患者血浆中异常增高的致病因子，如自身抗体（抗GBM抗体、抗核抗体等）、免疫复合物、冷球蛋白、副蛋白、毒素、代谢产物及炎症介质等。这是PE治疗最直接且主要的机制。2.免疫调节作用：PE在清除病理性物质的同时，也可能通过反馈机制，促进淋巴细胞亚群功能的恢复，抑制病理性抗体的产生，并增强单核-巨噬细胞系统的清除功能，从而重塑机体免疫稳态。3.非特异性解毒作用：对于蛋白结合率高的毒物或药物，常规血液透析难以清除，而PE可通过置换血浆直接将其移除。根据治疗模式的不同，血浆置换主要分为“离心式”和“膜式”两种。离心式利用血液各组分密度差异进行分离，多用于血站单采及干细胞采集；膜式则利用高分子滤过膜的孔径筛分原理，是目前重症医学科及肾脏内科常用的治疗模式，具有连续性好、血流动力学相对稳定等特点。此外，双重滤过血浆置换（DFPP）作为PE的改良技术，通过一级膜分离血浆后，再将血浆通过二级膜进行筛选，将大分子致病物质弃去，将白蛋白等小分子有用物质回输，可减少白蛋白的丢失及外源性血制品的输入。二、适应症与临床应用血浆置换的临床适应症极为广泛，涵盖风湿免疫、神经系统、肾脏、肝脏、血液及代谢中毒等多个领域。根据循证医学证据的强弱及临床应用的紧迫性，本共识将其分为四大类。（一）I类适应症（强推荐，公认有效）此类疾病通常病情危重，PE作为一线治疗手段，能显著改善预后或挽救生命。1.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）/溶血性尿毒症综合征（HUS）：TTP是由于ADAMTS13酶活性缺乏导致超大分子vWF多聚体形成，引起微血管血栓。PE是治疗TTP的首选方法，通过补充正常血浆中的ADAMTS13酶并清除抗ADAMTS13抗体及vWF多聚体。建议每日置换1-1.5倍血浆容量，直至血小板计数恢复正常且溶血停止。2.抗肾小球基底膜病（Goodpasture综合征）：对于伴有肺出血或急进性肾小球肾炎的患者，应立即启动PE治疗。目的是快速清除抗GBM抗体，减轻肺泡和肾小球炎症。通常建议每日或隔日进行，连续3-7次，或直至抗GBM抗体转阴。3.重症肌无力危象：对于出现呼吸肌麻痹、吞咽困难等危及生命的肌无力危象患者，PE可作为重要的辅助治疗，快速清除乙酰胆碱受体抗体，改善肌力症状。4.吉兰-巴雷综合征（GBS）/慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）：对于GBS重症患者（如累及呼吸肌）或CIDP病情恶化期，PE可加速神经传导功能的恢复，缩短病程。5.暴发性肝衰竭：在肝移植等待期或作为肝移植前的桥梁治疗，PE（常被称为“人工肝支持系统”的重要组成部分）可清除血氨、胆红素、内毒素及炎性介质，稳定内环境，为肝细胞再生或肝移植争取时间。（二）II类适应症（有争议，但临床证据支持有效）此类疾病PE作为常规治疗无效时的二线选择，或与免疫抑制剂联合使用。1.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎：对于伴有肺出血或肾功能急剧恶化的重症ANCA相关性血管炎，联合PE治疗可能较单纯免疫抑制治疗更能保护肾功能。2.多发性骨髓瘤（伴高粘滞血症）：对于IgG或IgA型多发性骨髓瘤引起的症状性高粘滞血症，PE可快速降低血清免疫球蛋白水平，改善微循环。3.系统性红斑狼疮（SLE）：主要用于重症SLE，如狼疮性脑病、严重血小板减少或狼疮性肺炎，在常规激素冲击治疗效果不佳时可考虑使用。4.家族性高胆固醇血症（纯合子）：对于药物难以控制的纯合子家族性高胆固醇血症，PE可显著降低LDL-C水平，延缓早发冠心病的进展。（三）III类适应症（理论有效，但缺乏强有力的RCT证据）此类疾病多基于病理生理机制推断，临床需个体化评估。1.脓毒症/多器官功能障碍综合征（MODS）：用于清除过度释放的炎症介质（如TNF-α,IL-6等）。虽然理论依据充分，但临床研究结果不一，建议用于常规治疗无效的难治性脓毒症。2.甲状腺危象：可快速清除过量的甲状腺激素，作为抗甲状腺药物和碘制剂治疗的辅助。3.药物或毒物中毒：主要适用于蛋白结合率高（>80%）、分布容积小、分子量较大的毒物或药物中毒，如百草枯（早期）、毒蕈碱、某些除草剂等。三、禁忌症血浆置换无绝对禁忌症，但在某些特定情况下，风险可能大于收益，需慎重权衡或暂缓实施。1.相对禁忌症：血流动力学不稳定：未经纠正的休克或严重心功能不全，无法耐受体外循环引起的血容量波动。活动性出血：存在严重的活动性出血且无法有效止血，尤其是使用抗凝剂时可能加重出血。严重凝血功能障碍：非因疾病本身导致的严重血小板减少或凝血因子缺乏，但在TTP等疾病中，凝血障碍恰恰是适应症，需具体分析。对置换液严重过敏：如对血浆制品严重过敏史的患者，若必须使用PE，应预先充分抗过敏处理或改用白蛋白作为置换液。四、治疗前评估与准备（一）患者评估在实施PE治疗前，必须对患者的整体状态进行全面评估，包括但不限于：1.生命体征：血压、心率、呼吸、血氧饱和度，确保血流动力学相对稳定。2.凝血功能：检测血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原。对于出血风险高的患者，需制定个体化抗凝方案。3.生化指标：肝肾功能、电解质（尤其关注钙、钾）、总胆红素、白蛋白水平。4.血管通路：评估血管条件，确保建立足够的血流量。（二）血管通路的建立建立稳定、通畅的血管通路是PE顺利进行的前提。临时血管通路：首选股静脉或颈内静脉置入双腔导管。股静脉置管操作简便，适合紧急情况，但活动受限；颈内静脉置管舒适度较高，但需注意血气胸风险。长期血管通路：对于需要长期频繁治疗的患者（如家族性高胆固醇血症），可考虑使用长期隧道式导管或动静脉内瘘。导管管径建议选择12Fr-14Fr，以保证血流量达到100-150mL/min以上，减少管路抽吸负压，降低溶血风险。五、治疗模式与设备选择临床常用的膜式血浆置换器通常采用聚砜（PS）或聚醚砜（PES）材质的中空纤维滤器。其孔径通常在0.2-0.6μm之间，截留分子量约为3000kDa，能有效截留所有血浆蛋白和免疫复合物，但允许所有细胞成分通过。治疗模式对比模式原理优点缺点适用场景单重血浆置换（PE）分离全部血浆并废弃，补充等量外源性置换液清除效率高，操作简单丢失白蛋白、凝血因子等有益物质；血制品消耗大大多数急危重症，如TTP、ANCA、狼疮脑病双重滤过血浆置换（DFPP）血浆经一级膜分离后，再经二级膜分离，丢弃致病大分子，回输白蛋白选择性清除致病物质；保留白蛋白；减少血制品输入二级膜易堵塞；对设备要求高；需跨膜压监测高胆固醇血症、冷球蛋白血症、部分免疫性疾病血浆吸附（PA）分离出的血浆流经吸附柱，特异性吸附致病物质后回输不需要外源性血浆；无感染风险；特异性强吸附剂价格昂贵；可能吸附其他物质高胆红素血症（胆红素吸附）、重症狼疮（DNA吸附）六、置换液的选择与应用置换液的选择直接影响治疗效果及并发症的发生率。理想的置换液应等渗、等张、无毒性、不含致病因子，并能维持血浆胶体渗透压及凝血功能。1.新鲜冰冻血浆（FFP）特点：含有全部凝血因子、白蛋白及免疫球蛋白。优点：适用于TTP、HUS等凝血因子缺乏或功能异常的疾病；能补充抗凝血酶及ADAMTS13等酶类。缺点：需交叉配血；存在过敏反应风险；传播病毒风险（极低）；含枸橼酸钠，大量输入可能导致低钙血症及代谢性碱中毒；富含柠檬酸，可能导致电解质紊乱。2.人血白蛋白溶液（4%-5%）特点：经病毒灭活处理，主要成分为白蛋白。优点：无过敏风险（极个别除外）；无血型限制；不传播病毒；胶体渗透压维持好。缺点：不含凝血因子，大量使用可能导致凝血病；不含免疫球蛋白，长期使用可能增加感染风险；价格昂贵。适用：TTP以外的多数免疫性疾病、高胆固醇血症、药物中毒。3.晶体溶液（生理盐水、林格液）特点：无胶体渗透压。应用：通常不单独作为置换液，多与白蛋白或血浆联合使用，用于调节容量及电解质平衡。一般建议置换液中晶体液比例不超过20%-30%，以避免肺水肿等组织水肿并发症。选择策略：首选FFP：TTP、HUS、暴发性肝衰竭、凝血因子缺乏导致的出血。首选白蛋白：多数风湿免疫病、神经系统疾病、药物中毒。混合使用：为减少费用或并发症，可采用“白蛋白+生理盐水”或“血浆+白蛋白”的序贯方案。七、抗凝策略由于体外循环管路与血液接触会激活凝血级联反应，必须使用抗凝剂预防管路凝血。常用的抗凝方式包括普通肝素、低分子肝素及枸橼酸钠局部抗凝。1.普通肝素/低分子肝素全身抗凝方法：治疗前给予首剂肝素，治疗过程中持续泵入，监测APTT或ACT。优点：价格低廉，操作简便，效果确切。缺点：出血风险高，对于术后、出血倾向大的患者不适用；可能诱发肝素诱导的血小板减少症（HIT）。2.枸橼酸钠局部抗凝（RCA）方法：在血液进入体外循环管路前泵入枸橼酸钠（通常为4%），螯合血液中的离子钙，阻断凝血级联反应；在血液回输至体内前，从静脉路泵入钙剂（葡萄糖酸钙或氯化钙），以恢复体内钙离子水平。优点：仅在体外循环抗凝，体内凝血功能不受影响，出血风险极低；生物相容性好，滤器寿命长。缺点：操作复杂，需密切监测体内及管路游离钙水平；可能出现枸橼酸蓄积（低钙血症、代谢性碱中毒）。2025版共识推荐：对于无严重肝功能衰竭的患者，推荐优先使用枸橼酸钠局部抗凝，以最大程度降低出血风险。枸橼酸钠抗凝监测指标与处理：监测指标目标范围异常处理管路游离钙0.25-0.35mmol/L<0.25：增加枸橼酸泵速；>0.35：降低枸橼酸泵速体内游离钙1.0-1.2mmol/L<1.0：增加外周静脉钙剂补充量；>1.2：减少钙剂补充血气分析（pH）7.35-7.45pH>7.5（碱中毒）：提示枸橼酸蓄积，需降低置换量或增加透析/滤过八、操作流程与参数设定（一）治疗参数1.血流量（QB）：建议控制在100-150mL/min。血流过快可能导致跨膜压过高，过慢则治疗效率低下。2.血浆分离速度（QFP）：通常为血流速度的20%-30%，一般控制在30-50mL/min。3.置换量：单次治疗置换量通常为1.0-1.5倍的患者血浆容量（TPV）。血浆容量估算公式（Male）：TPV=(0.065×体重)+(0.074×身高²)-4.6血浆容量估算公式（Female）：TPV=(0.070×体重)+(0.071×身高²)-3.7注：身高单位为米，体重单位为公斤。4.治疗频率与疗程：视病情而定。危重症（如TTP、肺出血）建议每日1次，连续3-5次；慢性疾病可隔日1次，一般3-5次为一疗程。（二）操作步骤1.预冲：使用生理盐水预冲管路及滤器，确保排气彻底，如采用肝素抗凝，预冲液中应加入肝素浸泡管路。2.建立体外循环：连接血管通路，开启血泵，逐步提升血流量。3.引血与治疗：密切观察患者生命体征及跨膜压（TMP）、动静脉压等压力监测指标。待血液充满管路后，开始血浆分离并同步输入置换液。4.平衡控制：确保废弃血浆量与置换液入量基本平衡，避免容量波动过大。若使用白蛋白置换，后期可适当给予生理盐水脱水，以减轻组织水肿。5.结束治疗：回血时，应利用生理盐水将管路及滤器中的血液尽可能回输至体内，避免血液丢失。九、并发症识别与处理尽管血浆置换是一项相对安全的技术，但受患者基础疾病、体外循环及置换液性质影响，仍可能出现多种并发症。临床医师需具备快速识别与处理能力。1.低血压原因：有效循环血量减少（体外循环管路充盈）、血管扩张、过敏反应、心功能不全。处理：立即减慢血泵速度，暂停超滤；给予生理盐水扩容；必要时使用升压药物。若因过敏引起，按过敏休克处理。2.过敏反应原因：多由输入新鲜冰冻血浆引起，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难、休克。处理：轻者给予抗组胺药物（如氯雷他定、异丙嗪）；重者立即停止输入血浆，给予肾上腺素、糖皮质激素（如地塞米松、甲泼尼龙）及吸氧支持。3.枸橼酸中毒原因：枸橼酸输入速度过快，或患者肝肾功能不全导致代谢障碍。表现：口周麻木、刺痛感、抽搐、心律失常、低血压、代谢性碱中毒。处理：降低枸橼酸泵速；增加外周静脉钙剂补充；严重低钙血症伴抽搐者，可静脉缓慢推注葡萄糖酸钙；必要时暂停治疗。4.出血倾向原因：使用白蛋白置换导致凝血因子稀释；血小板减少；肝素抗凝副作用。表现：穿刺点渗血、消化道出血、颅内出血。处理：密切监测凝血功能；对于高危患者，在PE结束后补充新鲜冰冻血浆或冷沉淀（富含纤维蛋白原和因子VIII）；调整抗凝剂用量。5.感染原因：免疫球蛋白丢失（尤其是使用白蛋白置换时）；血管通路感染；输入血制品传播。处理：严格无菌操作；监测体温及炎症指标；长期频繁PE者，可酌情补充静脉丙种球蛋白（IVIG）。6.血栓形成原因：抗凝不足；血液浓缩；红细胞压积过高。表现：管路颜色变黑、跨膜压急剧升高、动静脉压波动；深静脉血栓（DVT）。处理：调整抗凝方案；避免管路抽吸过负；定期冲水；一旦发生DVT，按血栓常规处理。十、疗效评估与监测治疗过程中及治疗后，应通过临床症状、实验室指标及影像学检查综合评估疗效，以指导后续治疗方案的调整。1.临床症状改善：神经系统症状（意识、肌力）、出血倾向、皮疹、呼吸困难等是否缓解。2.实验室指标：免疫学指标：自身抗体滴度（如抗GBM、ANA、dsDNA）、免疫复合物水平、冷球蛋白含量。生化指标：胆红素、肌酐、尿素氮、转氨酶、血脂、血氨。血常规：血小板计数（TTP患者关键指标）、血红蛋白。3.影像学检查：肺部CT（肺出血吸收情况）、头颅MRI等。若连续治疗3-5次后，临床症状无改善且关键致病指标无下降趋势，应重新评估诊断，考虑是否更换治疗模式（如改为免疫吸附或DFPP）或调整综合治疗方案。十一、护理规范与质量控制高质量的护理是PE成功的关键保障。1.管路维护：确保导管固定牢靠，防止打折、脱落。治疗结束后，按规范封管（肝素盐水），预防导管堵塞及感染。2.生命体征监测：治疗前、中、后均需测量血压、心率、血氧。治疗中每15-30分钟记录一次，病情不稳定者增加监测频次。3.体温管理：大量输入室温血浆可能导致患者体温下降，甚至寒战。建议使用加温仪对置换液及回输血液进行加温，保持患者体温在36.0℃以上。4.心理护理：PE治疗过程较长，患者可能产生焦虑、恐惧。护理人员应做好解释工作，缓解患者紧张情绪。5.废液管理：废弃的血浆属于感染性废物，必须严格按