血液透析患者血管通路日常护理中国专家共识（2026版）

血液透析患者血管通路日常护理中国专家共识（2026版）血管通路是血液透析患者的“生命线”，其功能的优劣及使用寿命的长短直接决定了透析的充分性与患者的生存质量。随着血液透析患者生存期不断延长，血管通路的长期维护面临日益严峻的挑战。日常护理作为院外时间最长的管理环节，其质量直接关系到通路并发症的发生率。本共识旨在规范血液透析患者血管通路的日常护理行为，建立科学、系统、可操作的居家及社区护理体系，为医护人员、患者及家属提供专业指导。一、血管通路日常护理的核心理念与基本原则血管通路的日常护理不应局限于局部的清洁与保护，而应树立“全生命周期、全身状态管理”的核心理念。通路的畅通与患者的血压、血容量、凝血状态及局部皮肤完整性密切相关。1.预防为主，早期干预原则：日常护理的核心在于及时发现通路的微小异常，如震颤减弱、局部红肿等，并在并发症发展为不可逆损伤前进行医疗干预。2.专人专管原则：建议患者确立一名固定的主要家庭照护者，熟练掌握通路评估技巧与应急处理方法，避免因多人轮替导致的观察标准不一和操作失误。3.无菌与清洁并重原则：虽日常居家环境无法达到医院无菌标准，但在接触通路前必须严格执行手卫生，局部操作需遵循清洁原则，透析前后穿刺点或导管出口的护理需按规范进行。4.个体化原则：根据通路类型（自体动静脉内瘘AVF、移植物动静脉内瘘AVG、带隧道带涤纶套透析导管TCC）、患者年龄、合并症（如糖尿病、心力衰竭）及居家环境制定个体化护理方案。二、自体动静脉内瘘（AVF）的日常护理规范AVF因其并发症少、使用寿命长，是首选的血管通路。但其成熟期较长，且日常易受压迫和物理损伤，需进行精细化护理。（一）每日通路功能评估患者及家属需每日至少三次（晨起、中午、睡前）对内瘘进行“视、触、听”评估，并记录变化。1.视诊：观察内瘘侧手臂皮肤颜色是否正常，有无苍白、发绀或红肿；观察穿刺点有无渗血、血肿；观察手臂有无静脉曲张，有无局部肿胀。正常情况下，内瘘肢体的静脉可有轻度扩张，但若出现严重怒张或肢体肿胀，提示可能存在静脉回流受阻。2.触诊：用指腹触摸内瘘吻合口及走形静脉，感受震颤。正常内瘘应触及明显的连续性、低频震颤，如同猫喘息感。若震颤变为强烈的搏动感，提示静脉端可能有狭窄；若震颤完全消失，仅剩搏动，提示内瘘可能已发生血栓形成。3.听诊：可用耳朵紧贴内瘘吻合口上方，或使用家用听诊器，听诊血管杂音。正常应为持续的低沉吹风样杂音。若杂音变得尖锐、高调，或出现收缩期与舒张期强弱不等的异常变化，甚至杂音消失，需警惕血管狭窄或血栓。（二）日常活动与体位管理1.避免压迫：内瘘侧手臂严禁测量血压、静脉输液、抽血。睡眠时需平卧或向健侧侧卧，严禁将内瘘侧手臂垫于枕下或压于身下，衣袖应宽松，避免佩戴手表、手镯等饰物。2.避免负重：内瘘侧手臂应避免提举超过3公斤的重物，以防吻合口撕裂或静脉瓣膜损伤导致血管内膜增生狭窄。日常工作如提重物、拖地等应使用健侧手臂。3.保暖与防寒：寒冷可导致血管痉挛，减少内瘘血流量，诱发血栓形成。冬季应佩戴宽松的棉质手套，避免内瘘侧手臂直接接触冷水。（三）内瘘的成熟促进与功能锻炼对于新建立的内瘘，术后需进行科学的功能锻炼以促进静脉动脉化，加速内瘘成熟。1.术后早期锻炼：术后24小时可开始进行手指及腕部的轻度活动，如握拳、松拳，促进末梢血液循环，减轻手部水肿。2.中期强化锻炼：术后约2周，伤口拆线且无感染、渗血时，可开始手握软皮球或握力器。每日3-4次，每次10-15分钟。锻炼时可结合止血带或血压计袖带（绑扎于上臂，压力控制在收缩压以下约40mmHg），阻断静脉回流，每次阻断时间不超过1分钟，以加速静脉扩张。3.热敷与局部理疗：术后伤口完全愈合后，每日可用温水热敷内瘘侧手臂，水温控制在40℃左右，每次15-20分钟，以扩张血管，改善血管弹性。（四）穿刺点的居家护理与止血管理1.透析后止血：透析结束拔针后，患者或家属应协助采用“点状压迫法”止血。压迫点应精准位于血管穿刺点上，而非皮肤进针点。压迫力度以能触及内瘘震颤且不出血为宜。压迫时间因人而异，一般AVF需15-30分钟。若凝血功能异常，可适当延长，但应避免持续过度压迫导致内瘘闭塞，需采用阶梯式放松止血带的方法。2.穿刺点保护：透析当日针眼处敷料应保持干燥，24小时内禁止淋浴。若局部出现小血肿，24小时内可予以冷敷以减少出血，24小时后改为热敷或局部涂抹喜辽妥（多磺酸粘多糖）软膏，并配合轻度按摩，以促进血肿吸收和组织修复。三、移植物动静脉内瘘（AVG）的日常护理规范AVG作为AVF无法建立时的次选通路，其材质为人工血管，异物反应较强，感染和血清肿的风险较高，日常护理有其特殊要求。（一）人工血管的局部观察与评估AVF的震颤通常在吻合口最明显，而AVG由于人工血管的存在，震颤沿整条走形均较明显。日常评估同样遵循视触听，但需特别关注：1.血清肿的识别：术后早期人工血管周围可能出现淡黄色液体渗出，形成血清肿。日常需观察局部肿胀程度，避免挤压，通常可自行吸收。若肿胀持续加重或伴有红热痛，需就医排除感染。2.搏动与震颤的变化：AVG一旦发生血栓，震颤消失的速度较AVF快。若触诊发现人工血管某一段震颤减弱或变为搏动，提示该处可能存在狭窄，需及时干预。（二）穿刺与皮肤护理的特殊性1.穿刺区域轮换原则：AVG穿刺必须严格执行“阶梯穿刺法”，切忌定点穿刺。每次穿刺点应与前次相距至少1厘米，避免人工血管同一部位反复受损导致破溃、假性动脉瘤形成。患者及家属在每次透析前应记录并提醒护士上次穿刺部位。2.皮肤管理：人工血管置入后，局部皮肤可能变薄或感觉减退。日常应保持局部皮肤清洁，避免抓挠，防止皮肤破损导致人工血管感染。若局部出现红肿、皮温升高，严禁热敷，应立即就诊。（三）日常活动限制AVG侧手臂的负重限制较AVF更为严格。因人工血管在关节附近弯曲时易发生折角或内膜损伤，建议患者避免过度屈伸AVG侧肘关节，如避免引体向上、长时间伏案压迫肘部等。四、带隧道带涤纶套透析导管（TCC）的日常护理规范TCC作为长期血管通路，感染和管腔内血栓形成是其致命弱点。由于导管直接开口于体外并通向右心房，任何护理不慎均可能导致严重的血流感染。（一）导管出口处的日常管理1.敷料评估与更换指导：虽然导管出口的换药由透析中心护士完成，但患者日常需观察敷料是否干燥、清洁。若敷料出现卷边、松动，或患者出汗较多导致敷料潮湿，需及时返院更换。若发现出口处皮肤红肿、有脓性分泌物渗出，甚至伴有全身发热，提示导管相关感染，需紧急就医。2.严禁自行打开导管：患者及家属绝对不可自行解开导管外包装或打开导管帽。任何操作必须在无菌条件下由专业医护人员进行。（二）导管外露部分的固定与保护1.双重固定法：日常应采用胸带或专用的导管固定带将导管外露部分妥善固定，防止导管牵拉、滑脱。导管应避免呈直角弯折，以免管腔断裂或打折导致血流不畅。睡觉时避免俯卧位压迫导管。2.防意外拔管：穿衣时先穿置管侧，脱衣时后脱置管侧。照顾儿童或神志不清患者时，需防止其自行拔出导管。若发生导管部分滑出，严禁自行推回，应立即用无菌敷料覆盖，并夹闭近心端，紧急送往医院处理。（三）洗澡与个人卫生的严格规范带导管患者洗澡是日常管理的难点。严禁盆浴或淋浴水流直接冲刷导管部位。1.擦浴为主：日常以温水擦浴身体为主，避开导管局部。2.防水沐浴法：如必须淋浴，需采用多层防水保护。推荐使用专用的防水洗澡贴膜，将导管及敷料完全覆盖，边缘需贴合紧密，且贴膜面积应大于敷料边缘至少5厘米。洗澡后需立即检查贴膜是否进水，若有进水迹象，需立即到医院更换敷料并进行出口处消毒处理。通路类型每日评估重点绝对禁止行为洗澡注意事项AVF震颤强弱、杂音性质、穿刺点有无血肿患侧测血压、静脉穿刺、提重物、压迫睡眠透析后24小时不可洗澡，洗澡后需擦干穿刺点AVG整条人工血管震颤连续性、有无血清肿、局部皮温定点穿刺、过度屈伸关节、抓挠局部皮肤避免水温过高导致人工血管周围血管过度扩张TCC敷料干洁度、出口处有无红肿渗液、外露导管长度自行打开肝素帽、盆浴、导管打折牵拉仅限擦浴，淋浴需用专业防水贴膜多层密封五、透析间期全身状态对血管通路的影响与协同管理血管通路的寿命不仅取决于局部护理，更受全身血流动力学和代谢状态的影响。日常护理必须纳入全身状态的管理。（一）容量管理与干体重的严格控制透析间期体重增长过多是导致内瘘闭塞和导管功能不良的重要诱因。1.低血压防范：透析间期体重增长应控制在干体重的3%-5%以内。若单次超滤量过大，易引起透析中或透析后低血压，导致血管充盈度下降，极易诱发内瘘血栓形成。患者每日定时称重，并记录体重变化曲线。2.高血压管理：持续的高血压会增加心脏后负荷，长期可能导致心力衰竭，影响内瘘的动脉血流供应；同时高血压也会增加内瘘穿刺点出血的风险。患者需遵医嘱规律服用降压药，每日早、晚监测血压并记录。（二）糖尿病患者的血糖与微血管管理糖尿病是终末期肾病的主要病因，此类患者血管条件极差。1.血糖控制：长期高血糖会导致血管内皮细胞功能障碍，加速血管内膜增生和动脉粥样硬化，增加内瘘狭窄风险。空腹血糖应控制在合理范围，糖化血红蛋白达标。2.末梢循环改善：糖尿病合并周围神经病变者，内瘘侧肢体感觉迟钝，对压迫或损伤的感知不敏感。日常需更加频繁地人工评估内瘘，避免无意识的长时间压迫。（三）贫血与凝血状态的监测1.贫血纠正：严重贫血导致血液粘稠度降低，血流对血管壁的冲刷力下降，可能增加血栓风险；但过度纠正贫血（血红蛋白过高）又会增加血液粘稠度。患者需定期监测血常规，遵医嘱使用促红细胞生成素及铁剂，将血红蛋白维持在靶目标范围内。2.抗凝药物的使用：对于高凝状态或有反复血栓史的患者，日常可能需口服抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）。需观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血等倾向，穿刺点压迫时间可能需延长，需及时与透析中心沟通调整压迫策略。六、血管通路常见并发症的居家识别与应急处理即使日常护理严密，并发症仍可能发生。患者及家属必须掌握居家应急处理流程，这是挽救通路的最后一道防线。（一）内瘘血栓形成的居家识别与应急处理1.早期识别：患者突感内瘘处疼痛，触诊震颤减弱或消失，听诊杂音消失或变为微弱的搏动音。部分患者可见内瘘处静脉塌陷。2.应急处理：一旦发现内瘘震颤消失，严禁局部热敷（热敷会加重组织水肿，进一步压迫血管）和用力按摩。应立即将患肢平放或略低于心脏水平，保持安静，并第一时间联系透析中心或血管通路医生，争取在血栓形成后6-8小时内的“黄金溶栓时间窗”内进行药物溶栓或机械碎栓。（二）穿刺点出血或假性动脉瘤破裂1.出血处理：若透析后穿刺点突然出血，患者或家属应立即用食指和中指直接压迫出血点上方约0.5-1厘米处（即压迫近心端动脉血管），力度以不出血且能触及远端震颤为宜。压迫10-20分钟，若仍不止血，需在持续压迫下紧急就医。2.假性动脉瘤破裂：若内瘘处原有隆起的包块突然增大，伴有剧烈疼痛，皮肤变薄发亮甚至破溃大出血，这属于极度危险的假性动脉瘤破裂。必须立即用力压迫止血，不可松手，并拨打120急救。（三）导管相关感染的初步处理1.局部出口感染：若导管出口处出现红肿、疼痛，有少量分泌物，但无全身发热症状。患者应保持局部干燥，避免压迫，尽快至医院进行分泌物培养及局部加强换药，必要时医生会使用抗生素。2.导管相关血流感染（CRBSI）：若患者出现不明原因的寒战、高热（尤其在透析开始后半小时内发热），高度怀疑导管内细菌入血。患者应立即停止透析，保持导管封闭状态，由家属护送至急诊，切勿自行服用退烧药掩盖症状。（四）肢体缺血（窃血综合征）的识别多见于AVF/AVG建立后，动脉血流向静脉导致远端肢体缺血。1.识别：患者感内瘘侧手指发凉、麻木、疼痛，活动后加重，严重者手指末端出现苍白、发绀甚至溃疡坏死。2.处理：日常可进行适当的手部保暖及握拳运动，促进侧支循环建立。若症状进行性加重，甚至静息状态下疼痛，需立即就医，可能需手术缩小内瘘吻合口或结扎。七、特殊人群血管通路日常护理的个体化策略（一）老年患者的护理要点老年患者血管弹性差，常合并多种基础疾病，认知和操作能力下降。1.强化家属照护责任：老年人难以独立完成复杂的通路评估，家属需承担每日的视触听检查。2.防外伤与跌倒：老年人易跌倒，内瘘侧手臂极易受到撞击导致破裂。日常应佩戴护具，保持居住环境宽敞明亮，地面防滑。3.防皮肤瘙痒抓伤：老年人皮肤干燥伴尿素症性瘙痒，易抓破内瘘皮肤。日常应勤剪指甲，涂抹无刺激的润肤霜。（二）儿童透析患者的护理要点儿童血管细小，且配合度低，通路护理难度极大。1.心理抚慰与认知干预：通过游戏、绘本等方式向儿童解释透析及通路保护的重要性，减少其对打针和触摸内瘘的恐惧。2.防拔管与防抓挠：对于婴幼儿或无法配合的儿童，必要时需使用约束带防止其抓挠导管或内瘘穿刺点，但需定期松解，观察肢体血运。3.生长发育的动态评估：儿童处于生长发育期，血管随之生长，可能出现原内瘘吻合口相对狭窄或导管长度不匹配。需定期进行血管超声评估，及时手术干预。（三）糖尿病肾病患者的综合护理1.防糖尿病足与手部溃疡并存：此类患者常合并周围血管和神经病变，内瘘侧手部极易发生皮肤干裂、溃疡。日常需涂抹保湿霜，避免接触尖锐物品，一旦发现微小破溃需立即消毒包扎。2.低血压的防范：糖尿病自主神经病变导致血压波动大，易发生透析中突发低血压。日常需严格限制水分摄入，避免空腹透析。八、血管通路日常护理的质量控制与健康教育体系专家共识认为，仅凭患者个人的努力难以长期维持高质量的通路护理，必须建立医院-社区-家庭三位一体的质量控制体系。（一）阶梯式患者健康教育体系的构建1.围手术期教育：在通路建立前，需向患者及家属详细讲解不同通路的优缺点及术后护理要求，签署知情同意书，并发放图文并茂的《血管通路日常护理手册》。2.成熟期与日常维护教育：透析中心应定期举办“肾友会”，由通路专科护士现场演示内瘘评估手法、止血技巧及导管换药规范。3.多媒体与数字化管理：利用微信小程序或健康管理APP