放疗患者营养支持专家共识（2025版）

放疗患者营养支持专家共识（2025版）放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，约70%的恶性肿瘤患者在治疗过程中需要接受放疗。然而，射线在杀灭肿瘤细胞的同时，不可避免地会损伤周围正常组织，尤其是头颈部、胸部和腹部盆腔的放疗，常导致患者出现口腔黏膜炎、吞咽困难、放射性食管炎、恶心呕吐、腹泻及吸收不良等并发症，进而引发严重的营养摄入障碍。营养不良在放疗患者中发生率极高，不仅降低患者对放疗的耐受性，增加治疗中断率，还会导致生活质量显著下降，甚至影响远期生存率。随着肿瘤营养学的发展，放疗患者的营养支持已从单纯的“补充能量”转变为“基于代谢调节的精准干预”。本共识旨在整合最新临床证据与多学科专家经验，为放疗患者的营养筛查、评估、干预及随访提供科学、规范、可落地的临床指导，以期通过最优的营养管理路径，改善患者临床结局。一、放疗患者营养状况的系统化筛查与动态评估营养筛查与评估是制定营养支持方案的前提。放疗患者的营养状况具有动态变化的特点，贯穿于放疗前、中、后整个周期，因此必须建立“筛查-评估-再评估”的闭环管理体系。1.营养风险筛查所有拟接受放疗的恶性肿瘤患者，应在放疗前1周内常规进行营养风险筛查。推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）作为首选工具。NRS2002评分≥3分提示患者存在营养风险，需要结合临床制定个体化营养支持计划；评分<3分者，也应在放疗期间每周进行常规复查，以及时捕捉放疗急性毒性导致的营养状态急剧恶化。2.综合营养评估对于存在营养风险的患者，需由专职营养师或经过培训的医护人员进行进一步的综合营养评估。评估内容应包含多维度的指标体系：人体测量学指标：包括体重、体重指数（BMI）、近期体重变化率（特别关注过去1个月及过去3个月的非刻意体重下降情况）。对于无法准确测量体重的卧床患者，可采用中臂围（MAMC）和三头肌皮褶厚度（TSF）进行替代评估。实验室生化指标：血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）是反映内脏蛋白储备的重要指标。由于白蛋白半衰期较长（约20天），其下降通常提示中重度营养不良；前白蛋白半衰期短（约2天），对急性营养状态变化更为敏感，是监测短期营养干预效果的优良指标。此外，应关注血红蛋白、总淋巴细胞计数（TLC）及电解质水平。机体成分分析：推荐采用生物电阻抗分析（BIA）或CT影像学第三腰椎层面骨骼肌指数（L3-SMI）评估骨骼肌质量。骨骼肌减少症（肌少症）在晚期肿瘤患者中高发，且与放疗毒性反应增加及生存期缩短密切相关，是传统体重评估无法替代的深度指标。吞咽与消化道功能评估：针对头颈部及消化道肿瘤患者，需重点评估吞咽功能。推荐使用洼田饮水试验或MannAssessmentofSwallowingAbility（MASA）量表进行筛查，必要时行纤维喉内窥镜吞咽检查（FEES），以明确是否存在误吸风险。二、放疗患者的能量与营养素需求目标精准的能量与营养素供给是营养支持的核心。过度喂养可能导致再喂养综合征及代谢负担加重，而喂养不足则无法逆转营养不良状态。因此，必须根据患者的应激状态、活动水平及肿瘤代谢特征进行个体化计算。1.能量需求放疗患者的总能量消耗（TEE）需基于静息能量消耗（REE）结合活动系数进行测算。若无条件使用间接测热法（代谢车）进行实测，推荐采用体重公式法进行估算：卧床患者：20-25kcal/kg/d非卧床/轻度活动患者：25-30kcal/kg/d存在高代谢应激状态（如合并严重感染、重度放射性肠炎伴发热等）：30-35kcal/kg/d对于放疗期间体重持续下降的患者，目标能量应在原有基础上增加10%-20%，以弥补能量缺口。但需警惕，对于长期饥饿或重度营养不良患者，起始能量应控制在目标量的50%以内，并在7-10天内缓慢递增至目标值。2.蛋白质需求肿瘤患者的蛋白质代谢常表现为高转化率及骨骼肌持续分解，放疗引起的组织损伤修复更需要充足的蛋白质支持。共识推荐：营养状况良好患者：1.0-1.2g/kg/d存在营养风险或轻中度营养不良患者：1.2-1.5g/kg/d重度营养不良或存在严重放疗毒性（如大面积黏膜破溃、放射性肠炎渗出）患者：1.5-2.0g/kg/d在蛋白质供给中，应注重优质蛋白的比例（占比不低于50%），并适当提高支链氨基酸（BCAA）的供给，以促进骨骼肌蛋白合成，抑制分解代谢。3.脂肪与碳水化合物比例由于肿瘤细胞存在“瓦伯格效应”，对葡萄糖具有高度依赖性，而正常细胞可利用脂肪酸和酮体供能。因此，放疗患者的营养配方中可适当调整供能比例：常规比例：碳水化合物供能占50%-55%，脂肪供能占25%-30%。高代谢应激/恶液质倾向患者：推荐采用适度高脂低碳水化合物配方，脂肪供能比例可提高至35%-45%，碳水化合物降至40%-50%。中链甘油三酯（MCT）由于无需肉碱穿梭即可进入线粒体氧化供能，且吸收不需胰脂酶，适合合并胰腺外分泌功能不足或脂肪泻的患者。4.微量营养素与免疫营养素维生素和矿物质的充足供给对放疗损伤修复至关重要。放疗会产生活性氧（ROS），加重氧化应激损伤。推荐常规补充：抗氧化维生素：维生素C、维生素E、β-胡萝卜素等，但需注意避免超大剂量抗氧化剂对放疗杀伤肿瘤细胞效应的潜在干扰。微量元素：锌和硒对维持免疫功能和黏膜修复具有关键作用。特别是接受头颈部放疗的患者，血清锌水平下降常与重度口腔黏膜炎的发生呈正相关，推荐每日补充元素锌15-30mg。水分：每日液体摄入量应达到30-40mL/kg/d，存在发热、腹泻或造口高排量患者需根据出入量平衡额外补充。三、营养干预的途径与实施原则营养干预应遵循“五阶梯模式”原则，即从饮食指导开始，逐步过渡到口服营养补充（ONS）、肠内营养（EN）及肠外营养（PN）。贯穿其中的核心理念是：只要胃肠道有功能，且能安全使用，首选肠内营养。1.膳食指导与口服营养补充（ONS）对于经筛查存在营养风险但胃肠道功能基本正常的患者，首选强化膳食指导。建议采用少量多餐模式（每日5-6餐），选择高蛋白、高能量、易消化的软食或半流质食物。当常规膳食无法满足目标能量的60%且持续3-5天时，应启动ONS。ONS制剂的选择应根据患者具体情况进行匹配。对于无特殊消化道功能障碍者，可选用标准整蛋白型制剂；对于存在腹泻、肠痉挛或处于重度应激状态的患者，推荐使用短肽类或氨基酸类制剂，以减轻肠道消化负担。ONS的推荐剂量通常为每日补充400-600kcal，分次在餐间或睡前服用，以提高依从性。2.肠内营养（EN）管饲喂养当患者因吞咽功能障碍、严重消化道梗阻或意识障碍无法经口摄入足够的营养（<目标量的60%，持续超过7天）时，应建立管饲通道进行肠内营养支持。管饲途径的选择应遵循“创伤由小到大、使用由短及长”的原则。管饲途径适应症与优势潜在并发症与注意事项鼻胃管(NGT)适用于短期（<4周）营养支持；操作简便。易致反流误吸、鼻窦炎、食管黏膜压迫损伤；不适用于严重食管静脉曲张者。鼻肠管(NJT)适用于胃排空障碍、严重反流误吸风险高者；将营养液直接输入十二指肠或空肠。置管难度大于NGT，需内镜或透视引导；可能发生导管移位、堵塞。经皮内镜下胃造瘘(PEG)适用于需长期（>4周）营养支持，如头颈部肿瘤放疗后吞咽困难长期不缓解者。需微创手术；存在局部感染、腹膜炎及管周渗漏风险；需定期护理。经皮内镜下空肠造瘘(PEJ)适用于需长期EN且有胃排空障碍或极高误吸风险者。操作最复杂；并发症发生率略高于PEG；导管细长易堵塞。管饲喂养的执行需注意输注方式与浓度控制。建议采用肠内营养输注泵进行持续匀速泵入，起始速度为20-30mL/h，若患者耐受良好，可每隔12-24小时增加20mL/h，直至达到目标速度。营养液浓度应从低渗开始，逐渐过渡至等渗或高渗制剂，避免渗透性腹泻。营养液的温度应保持在37℃左右，避免过冷刺激肠道。3.肠外营养（PN）的合理应用当患者胃肠道功能完全丧失，或肠内营养无法达到目标量的60%且持续存在营养风险时，应启动肠外营养。需强调的是，放疗患者并非肠外营养的绝对禁忌人群，但也绝非首选。对于因重度放射性肠炎导致肠梗阻、严重消化道大出血或短肠综合征的患者，PN是挽救生命的关键支持手段。PN配方需包含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质、维生素及微量元素。建议采用“全合一”营养袋进行配制，以确保营养素的协同利用并降低污染风险。在能源配比上，葡萄糖与脂肪乳的非蛋白热卡比例推荐为60:40至50:50。对于处于高应激状态的放疗患者，可适度降低葡萄糖输注速率（<4mg/kg/min），以避免高血糖引发的感染风险增加。四、基于放疗靶区的精准营养管理策略不同照射野对机体的损伤机制与表现存在显著差异，营养干预应根据放疗靶区进行精准的个体化调整。1.头颈部肿瘤放疗的营养管理头颈部肿瘤（如鼻咽癌、喉癌、口腔癌等）放疗极易导致重度口腔黏膜炎、唾液腺受损（口干症）、味觉改变及咀嚼吞咽困难。此类患者的营养管理核心在于黏膜保护和质地调整。饮食质地调整：随着放疗疗程推进，应将普食逐步过渡至半流质、流质。食物选择应避免粗糙、坚硬、过热、过冷及辛辣刺激性食物，以减少对黏膜的机械与化学损伤。管饲时机：鉴于头颈部放疗急性毒性反应多在放疗第3-4周达到高峰，且重度吞咽困难常持续至放疗结束后数周，对于放疗前已存在中重度营养不良或预期将发生严重黏膜炎的患者，推荐在放疗前或放疗早期（第2周）预判性建立PEG或NGT通道，以避免治疗中断。预判性置管不仅能保障能量摄入，还能显著降低治疗期间的体重丢失。黏膜支持：推荐口服谷氨酰胺制剂以维持肠道及口咽部黏膜屏障完整性。含冰水或局部表面麻醉剂漱口可在进食前使用，以减轻进食疼痛，提高经口摄食量。2.胸部肿瘤放疗的营养管理食管癌、肺癌等胸部肿瘤放疗主要引发放射性食管炎、食管狭窄及胃排空延迟。放射性食管炎多在累积剂量达20-30Gy时显现，表现为吞咽痛和胸骨后烧灼感。局部镇痛与抗炎：对于轻中度放射性食管炎，推荐使用含有利多卡因的漱口液或黏膜保护剂（如硫糖铝混悬液）在餐前吞服，以缓解吞咽疼痛。若疼痛剧烈影响进食，应尽早启动ONS或管饲。预防误吸：食管癌患者若存在食管气管瘘或重度吞咽功能失调，严禁经口进食，必须通过鼻肠管或PEG/PEJ进行营养支持，以防止吸入性肺炎。胃食管反流控制：胸部放疗可能损伤食管下括约肌功能，导致反流。建议患者进食后保持直立位至少1小时，睡眠时抬高床头15-30度，必要时辅以质子泵抑制剂或促胃动力药。3.腹盆部肿瘤放疗的营养管理宫颈癌、直肠癌、前列腺癌及腹腔淋巴瘤的放疗常导致放射性肠炎，表现为腹痛、腹泻、里急后重、吸收不良甚至肠梗阻。放射性肠损伤的病理生理改变包括肠黏膜绒毛萎缩、微血管损伤及肠道菌群失调。饮食结构调整：出现腹泻时，应采取低纤维饮食，限制粗杂粮、生冷果蔬及高脂食物的摄入，以减少肠道机械性刺激。乳糖不耐受是放疗后常见的继发表现，应暂时避免牛奶及乳制品的摄入，改为无乳糖配方营养制剂。短肠综合征与吸收不良管理：盆腔放疗若导致大面积肠管损伤或需手术切除，可能引发短肠综合征。此类患者需依赖PN维持生命，待肠道代偿后逐步过渡到EN。营养配方应选择短肽或氨基酸型制剂，并添加中链甘油三酯（MCT）以促进脂肪吸收。肠道微生态调节：放射性肠炎常伴随肠道菌群紊乱。推荐在营养支持的基础上，补充特定的益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）和益生元（如可溶性膳食纤维），以恢复肠道菌群平衡，减轻腹泻症状。但对于存在重度免疫抑制的患者，益生菌的使用需评估潜在感染风险。五、免疫营养与特殊代谢调节在放疗中的应用现代肿瘤营养支持已超越了单纯提供能量的范畴，转向通过特定营养素调节机体免疫应答和炎症反应，即“药理营养”或“免疫营养”。在放疗期间合理使用免疫营养素，不仅能改善营养状态，还可能具有放射增敏和减轻正常组织损伤的协同作用。1.谷氨酰胺作为人体内含量最丰富的游离氨基酸，谷氨酰胺是快速增殖细胞（如肠上皮细胞、淋巴细胞）的主要燃料。放疗会大量消耗体内谷氨酰胺储备。补充谷氨酰胺能够促进受损肠黏膜上皮细胞的修复，维持肠道屏障功能，减少肠道细菌易位；同时能为免疫细胞供能，改善放疗期间的免疫抑制状态。对于头颈部肿瘤患者，含谷氨酰胺的漱口液或口服制剂被证实可降低重度口腔黏膜炎的发生率。推荐剂量为0.3-0.5g/kg/d。2.ω-3多不饱和脂肪酸ω-3PUFA主要包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。肿瘤患者体内常存在全身性慢性炎症，表现为促炎细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6）释放增加。ω-3PUFA能够竞争性抑制花生四烯酸代谢途径，减少前列腺素E2等促炎介质的合成，从而下调全身炎症反应。大量临床研究证实，在放疗或放化疗期间补充ω-3PUFA（每日2-4gEPA+DHA）能够有效稳定患者体重，增加去脂体重（LBM），并减少放疗引起的口干、黏膜炎及疲劳感。对于存在恶液质前期或已确诊恶液质的放疗患者，ω-3PUFA更是不可或缺的代谢调节剂。3.支链氨基酸包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸。BCAA不仅是肌肉蛋白合成的关键底物，还能在能量匮乏时作为骨骼肌的替代能源，减少肌肉蛋白分解。对于接受大面积放疗或合并肝功能异常（如肝癌放疗）的患者，BCAA的补充不仅有助于抗击肌少症，还能改善肝脏蛋白合成，降低肝性脑病的发生风险。4.精氨酸与核苷酸精氨酸作为一氧化氮（NO）的前体，在调节血管张力和巨噬细胞杀伤活性中发挥重要作用。核苷酸是DNA和RNA合成的原料，对淋巴细胞的快速增殖至关重要。将精氨酸、核苷酸联合ω-3PUCA组成的三联免疫营养配方，能显著改善术后或放化疗患者的免疫功能，降低感染并发症的发生率。六、特殊合并症与复杂情境下的营养管理临床实践中，放疗患者常伴随复杂的内科合并症，营养支持策略必须兼顾这些特殊情况，避免医源性损害。1.糖尿病合并肿瘤患者的营养策略放疗期间的糖代谢紊乱是一个严峻挑战。肿瘤本身释放的炎症因子导致胰岛素抵抗，加上放疗引起的应激反应，极易使血糖飙升。高血糖不仅增加感染风险，还可能降低放疗的肿瘤控制率。能量与糖类控制：应适当降低碳水化合物供能比例至45%-50%，增加单不饱和脂肪酸比例。避免使用高渗含糖营养液。血糖监测与胰岛素调整：对于启动PN或EN的患者，需密切监测末梢血糖（每4-6小时一次）。推荐采用胰岛素泵或中长效胰岛素联合短效胰岛素进行精细化降糖。血糖控制目标不宜过严，空腹建议维持在7.8-10.0mmol/L，随机血糖不超过13.9mmol/L，以避免低血糖事件对神经系统的不可逆损害。2.老年放疗患者的营养考量老年肿瘤患者（年龄≥65岁）由于生理性衰退，常伴随少肌症、食欲减退、胃肠排空延迟及多重用药。此类患者对放疗急性毒性的耐受性极差，营养不良发生率显著高于中青年群体。综合干预：单一的饮食指导往往效果不佳。应尽早启动ONS，并选择高能量密度、低渗透压的制剂，以小容量满足大能量需求。肌肉衰减的防治：在保证蛋白质摄入的基础上，强烈建议老年患者在放疗期间进行轻至中度抗阻力运动联合有氧运动。运动不仅能改善食欲，还能促进肌肉蛋白合成，是营养支持的基石。3.再喂养综合征的预防与处理对于长期饥饿、重度营养不良的放疗患者，在突然启动积极营养支持时，极易引发再喂养综合征（RFS）。其核心机制是外源性碳水化合物刺激胰岛素大量分泌，导致细胞快速摄取葡萄糖及磷、钾、镁等电解质，引发严重的低磷、低钾、低镁血症及维生素B1耗竭，甚至导致心力衰竭和猝死。风险评估：启动营养前必须评估RFS风险。高危人群包括：BMI<16kg/m²；近期体重下降>15%；营养摄入不足持续超过10天；既往存在低钾、低磷基础。干预规范：对于高危患者，起始能量应严格控制在10-15kcal/kg/d（或目标量的25%以内）。在启动喂养前及过程中，必须足量补充维生素B1（每日200-300mg，口服或肌注），并密切监测血磷、血钾、血镁浓度，必要时静脉予以纠正。能量递增必须极其缓慢，通常在10-14天内逐步达到目标量。七、营养教育、心理支持与院外全周期管理放疗患者的营养管理不仅局限于医院内，院外的自我管理同样决定了远期生存质量。医护人员应将“营养教育”作为治疗方案的必要组成