儿童支气管哮喘防治指南（2026版）

儿童支气管哮喘防治指南（2026版）1.总则与定义儿童支气管哮喘是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，其本质是气道慢性炎症、气道高反应性（AHR）以及可逆性气流受限。本指南旨在规范各级医疗机构对儿童哮喘的诊疗行为，降低哮喘患病率与急性发作率，改善患儿生活质量。1.1流行病学与疾病负担哮喘的发病机制涉及遗传（多基因遗传）与环境（过敏原、烟草烟雾、空气污染）的相互作用。据行业测算，我国城市儿童哮喘患病率呈上升趋势，约3%~5%的儿童受此疾病困扰。未控制的哮喘可导致气道重塑，影响肺发育，甚至危及生命。1.2诊断标准与临床分期哮喘的诊断不是一次性的检查结果，而是基于症状谱的长期判断。临床医生必须依据“可变症状”+“可逆性气流受限”进行综合评估。反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷：多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷（如支气管异物、先天性气道畸形、胃食管反流、原发性免疫缺陷等）。注：对于症状不典型的患儿，应进行以下任一项辅助检查以证实可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟，FEV1增加抗炎治疗有效：使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗4周以上，咳嗽和喘息症状明显改善。最大呼气流量（PEF）日间变异率：监测2周，PEF日间变异率≥132.长期控制治疗方案哮喘管理的核心在于基于控制水平的“升阶”或“降阶”治疗，而非单纯依赖缓解药物。长期控制的目标是达到并维持症状控制（周内无日间/夜间症状，无活动受限），维持正常肺功能，最小化药物副作用。2.1治疗药物的分类与作用机制治疗药物分为控制药物和缓解药物两大类，严禁混淆使用。控制药物：需长期每日使用，通过抗炎作用维持哮喘临床控制。吸入性糖皮质激素（ICS）：目前最有效的抗炎药物。作用于气道炎症细胞多个环节，抑制细胞因子形成，降低气道高反应性。长效β2受体激动剂（LABA）：舒张支气管平滑肌，持续时间≥12小时。白三烯受体拮抗剂（LTRA）：如孟鲁司特钠，阻断半胱氨酰白三烯受体，减轻变应原、运动和冷空气诱发的支气管痉挛。缓解药物：按需使用，快速缓解支气管痉挛。速效β2受体激动剂（SABA）吸入性抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵，起效较SABA慢，对β22.2分级治疗方案（阶梯式治疗）治疗方案的选定基于哮喘严重程度的分级（间歇、轻度持续、中度持续、重度持续）。初始治疗即选择该级别推荐方案，每3个月评估一次控制水平进行调整。级别首选控制方案备选方案适用人群特征第1级按需吸入SABA无间歇状态，症状发作<每周1次，间歇期无症状第2级低剂量ICS白三烯调节剂轻度持续，症状≥每周1次，但<每日1次第3级低剂量ICS+LABA中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA中度持续，每日有症状第4级中/高剂量ICS+LABA中/高剂量ICS+LTRA重度持续，每日症状频繁，夜间发作≥每周1次第5级高剂量ICS+LABA+口服激素（最低剂量）高剂量ICS+LABA+LTRA+抗IgE抗体难治性哮喘，虽经第4级治疗仍控制不佳升级治疗指征：部分控制或未控制达3个月。降级治疗指征：并维持良好控制至少3个月。降级时应先减少ICS剂量（25%~50%），再减少药物种类，每3个月调整一次。2.3吸入装置的选择与操作规范药物疗效的发挥高度依赖正确的吸入技术，错误的装置操作是导致治疗失败的首要原因。压力定量气雾剂（pMDI）+储雾罐：适用对象：优先推荐用于<5岁及无法掌握DPI技术的患儿。操作要点：pMDI插入储雾罐底部，面罩紧扣口鼻（避免漏气），按压1喷后，患儿平静呼吸15~20秒（无需屏气），间隔30秒进行下一次。禁忌：严禁在未使用储雾罐时直接对婴幼儿口鼻喷射（药物大量沉积口咽部，全身副作用增加，局部疗效降低）。干粉吸入剂（DPI）：适用对象：≥5岁且具备足够吸气流力的患儿（通常要求吸气流速>30操作要点：装药→深呼气（避开吸嘴）→口唇严密包裹→用力深吸气→屏气10秒。3.急性发作期处理急性发作的救治需争分夺秒，目标是快速缓解气流阻塞和低氧血症，防止病情恶化。治疗反应取决于发作的严重程度及治疗是否及时。3.1发作严重程度分级医生必须在首诊15分钟内完成严重程度评估，以决定治疗场所（家庭、急诊、住院、ICU）。指标轻度中度重度危重度气短走路时稍事活动休息时休息时，伴呼吸衰竭体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句单字说难以说话精神状态焦虑/安静焦虑/安静焦虑/嗜睡嗜睡/意识模糊呼吸频率轻度增加增加明显增加（>30减慢或暂停血氧饱和度（SpO2）>91≤≤肺功能（PEF/FEV1）>60<无法测定3.2家庭与院前急救处理家庭处理是防止病情恶化的第一道防线。家长应具备识别轻度恶化迹象的能力。初始处理：立即吸入SABA（每次2~4喷，或雾化沙丁胺醇2.5mg），观察15~20分钟。若效果不佳，可间隔20分钟重复使用，最多3次。同时吸入高剂量ICS（如布地奈德混悬液1mg/次），有助于减轻气道黏膜水肿。紧急就医指征（出现任一情况必须立即送医）：吸入SABA3次后症状无缓解或反而加重。患儿出现严重呼吸困难、三凹征明显、说话困难或精神萎靡。SpO2持续<923.3医院内急诊处理流程急诊处理遵循“先缓解、后评估、再维持”的原则，建立静脉通道，进行心电监护。氧疗：吸入氧气浓度以维持SpO2在92%~95%为宜（婴幼儿≥94方式：通过面罩或储雾罐给氧，避免高浓度氧引起未成熟儿视网膜病变（新生儿期）。支气管舒张剂：首选：雾化吸入沙丁胺醇（2.5mg/次）+异丙托溴铵（<20kg为250μg，≥频次：初始1次/20分钟，连续3次；后续根据病情1次/1~4小时。机理：SABA快速舒张平滑肌，SAMA阻断迷走神经反射，两者联用有协同效应，尤其对重度发作。糖皮质激素：全身使用：口服泼尼松龙（1~2mg/kg），最大剂量≤40起效时间：静脉激素需4~6小时才起效，故不应延误支气管舒张剂的使用。硫酸镁：指征：重度发作且对初始治疗无反应。用法：25%硫酸镁25~mg/kg（最大剂量2g），加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉推注（20分钟以上）。风险：监测血压、膝腱反射，防止镁中毒（呼吸抑制、心跳骤停）。3.4辅助通气指征当药物治疗失败，患儿出现呼吸衰竭征兆时，必须果断介入机械通气。无创正压通气（NPPV）指征：PaCO2持续升高（>50气管插管指征：心跳呼吸骤停、深昏迷、PaCO2>65mmHg且进行性上升、严重低氧血症（PaO24.难治性哮喘与特殊人群管理难治性哮喘的诊疗已进入精准医学时代，生物制剂为特定表型患儿提供了新的治疗选择。对于常规治疗无效的患儿，必须重新审视诊断是否正确、依从性如何、环境控制是否到位。4.1难治性哮喘的定义与评估难治性哮喘指：在规范化治疗（第4级或以上）下，症状仍未控制超过6个月；或虽经治疗仍需频繁使用全身激素（≥2排查路径：诊断复核：排除声带功能障碍（VCD）、支气管异物、先天性心脏病、胃食管反流（GERD）、原发性纤毛运动障碍（PCD）。依从性评估：检查药物使用记录（计数器）、处方取药频率。约50%`的控制不佳归因于依从性差。环境因素：持续接触过敏原（如尘螨、宠物皮屑）、烟草烟雾（被动吸烟）。4.2生物制剂的应用生物制剂主要用于重度嗜酸性粒细胞性哮喘或过敏性哮喘，需在儿科呼吸专科医生指导下使用。抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适用：≥6用法：皮下注射，每2~4周1次，剂量根据体重和血清IgE水平计算。监测：注意注射部位反应，极少数可能出现过敏反应。抗IL-5/IL-5R单抗（美泊利单抗/贝纳利珠单抗）：适用：≥6岁，血嗜酸性粒细胞计数持续升高（>效果：显著减少重度急性发作，降低口服激素依赖。4.3婴幼儿喘息的管理5岁以下儿童喘息多与病毒感染（特别是RSV、鼻病毒）相关，部分患儿演变为哮喘。哮喘预测指数（API）：用于评估喘息患儿发展为哮喘的风险。若3岁内喘息≥4治疗策略：API阳性者，建议按哮喘规范长期治疗；间歇性病毒诱发性喘息，可短期使用ICS/LTRA或间歇性高剂量ICS。5.健康教育与与管理体系医患合作是哮喘长期控制成功的关键，家长必须成为孩子的“半个医生”。单纯依赖门诊诊疗而缺乏家庭管理，几乎无法实现哮喘控制。5.1哮喘行动计划（WAAP）每位确诊患儿必须拥有一份书面的哮喘行动计划。该计划采用交通信号灯系统（绿-黄-红区）指导用药。绿区（良好控制）：症状：无日间/夜间症状，活动正常。动作：每日使用控制药物。黄区（警告/恶化）：症状：咳嗽、喘息、活动受限，夜间憋醒。动作：吸入SABA（每4小时1次）；增加控制药物剂量（通常为ICS加倍，具体遵医嘱）；若24~48小时无改善，进入红区。红区（紧急）：症状：休息时呼吸困难、说话困难、三凹征、SABA无效。动作：立即吸入SABA；口服全身激素；立即送医。5.2过敏原回避与环境控制环境控制是哮喘治疗的基础，其重要性不亚于药物治疗。尘螨：床品每周用>55枕头、被褥使用防螨透气罩。移除卧室内地毯，避免使用布艺沙发。烟草烟雾：严禁在患儿居住的室内及车内吸烟。风险演化：二手烟→气道上皮损伤→神经末梢裸露→气道高反应性增加→诱发急性发作。宠物：若对猫狗皮毛过敏，优先将宠物送出家中；若无法送出，必须禁止宠物进入卧室，并使用HEPA过滤器。5.3随访与监测随访频率：开始治疗后2~4周随访，之后每3个月随访1次。监测内容：症状评估（C-ACT或ACQ评分）。肺功能检查（≥5吸入装置技术核查（每次随访必查）。药物副作用监测（身高、生长速率、口腔念珠菌）。附录A：儿童哮喘控制测试（C-ACT，适用于4~11岁）请家长与患儿共同回答以下问题，满分27分。得分≤19今天你的哮喘怎么样？很好（1分）/有一点不好（2分）/不好（3分）今天你有咳嗽、喘息或呼吸困难吗？没有（1分）/有1~2次（2分）/有3次以上（3分）今天你需要用你的缓解药物（如沙丁胺醇）吗？不需要（1分）/需要1~2次（2分）/需要3次以上（3分）今天你的哮喘是否让你在游戏或运动中受限？不受限（1分）/受限一点点（2分）/受限很多（3分）（家长回答）过去4周，您的孩子有多少次在白天有咳嗽、喘息或呼吸困难？从不（1分）/偶尔（1~2次/周）（2分）/经常（3次以上/周）（3分）（家长回答）过去4周，您的孩子有多少次因为哮喘而在夜间醒来？从不（1分）/偶尔（1~2次/月）（2分）/经常（1次以上/周）（3分）（家长回答）过去4周，您的孩子有多少次需要缓解药物治疗？从不（1分）/偶尔（1~2次/周）（2分）/经常（3次以上/周）（3分）附录B：常用吸入药物剂量参考表药物名称规格低剂量中剂量高剂量二丙酸倍氯米松（BDP）pMDI100~200200~400400~800布地奈德（BUD）DPI/雾化100~200200~40040