热射病救治中国专家共识（2025版）

热射病救治中国专家共识（2025版）1概述与分型诊断热射病是热环境相关急症中最危重的类型，其核心病理生理机制是核心体温超过40∘1.1诊断标准热射病的诊断必须同时满足以下三个条件，缺一不可：核心体温：直肠温度（T-re）或食管温度（T-es）≥40中枢神经系统异常：表现为意识模糊、谵妄、昏迷、抽搐、行为异常等（需排除脑卒中、低血糖等其他原因）。病史：有暴露于高温高湿环境（经典型）或高强度体力活动（劳力型）的病史。1.2临床分型根据发病机制和人群特征，严格区分为两种类型，这对预后的判断和治疗方案的选择至关重要：经典型热射病（CHS）：主要由被动暴露于高温环境引起，多见于老年人、婴幼儿、慢性病患者。核心特征是散热功能障碍，皮肤通常干热无汗，病情进展相对缓慢，但由于基础疾病多，病死率极高。劳力型热射病（EHS）：主要由内源性产热过多引起，多见于健康青年（如运动员、消防员、建筑工人、军人）。核心特征是在高强度运动中发病，由于产热速率远超散热速率，患者发病急骤，常伴有横纹肌溶解、急性肾损伤（AKI）和弥散性血管内凝血（DIC）。2快速评估与现场处置现场处置的质量直接决定了患者能否存活或避免遗留永久性脑损伤。任何延迟转运或在现场进行无效检查的行为都必须被严格禁止。2.1现场评估“五步法”现场急救人员必须在接触患者后2分钟内完成以下评估：意识状态：呼唤姓名，判断AVPU（清醒/对言语反应/对疼痛反应/无反应）。若昏迷（GCS≤8核心体温：优先使用红外耳温枪或颞温枪进行初筛（虽不精准，但能判断高危），有条件者置入直肠温度探头。禁忌测量腋温或口温（严重低估病情）。循环状态：触摸桡动脉搏动。若细弱或触及不到，提示休克，立即启动液体复苏。环境风险：迅速将患者移至阴凉通风处或空调房。严禁在烈日下或高温密闭空间内进行长时间问诊。快速降温能力：判断现场是否有冰块、冷水或喷雾降温设备。若无，必须立即转运至最近的有能力救治的医疗机构，途中开启空调制冷（18–2.2紧急降温操作规程降温是热射病救治的“第一要务”，其优先级高于建立静脉通路。必须遵循“快速、持续、监测”的原则。优先级顺序：体内降温：若患者昏迷且静脉通路已建立，立即输注4∘体表降温：配合体表降温措施，实现传导、对流、蒸发三重散热。具体操作动作与机理：蒸发降温（适用于所有场景）：向患者皮肤喷洒15–20∘C的温水（严禁直接喷冰水，会导致血管收缩反而不利散热），同时使用大功率工业风扇（风速>2冰水浸泡（适用于EHS且无心衰患者）：将患者（除头部外）浸没在2–14∘冰袋放置（辅助手段）：在颈部、腋窝、腹股沟（大血管流经处）放置冰袋。严禁直接接触皮肤导致冻伤，必须用毛巾包裹。冰袋重量需≥1体内降温（院内核心手段）：4∘C冷生理盐水500–禁忌三件套：严禁使用阿司匹林或对乙酰氨基酚：热射病体温调节中枢已失效，退烧药无效；且此类药物可能加重肝损伤或凝血功能障碍。诱发寒战立即干预：寒战产热可达基础代谢的2-3倍。若患者出现寒战，立即静脉推注咪达唑仑2–严禁单纯依靠药物降温：物理降温无效前，不要指望氯丙嗪等药物能起死回生。目标控制：核心目标：在1小时内将核心体温降至38.5–降温速度：降温速率应≥0.1∘C3气道管理与呼吸支持热射病患者常伴有意识障碍和误吸风险，气道管理的时机把握直接关系到缺氧性脑损伤的程度。3.1气道保护策略GCS评分≤8分：必须GCS评分9-12分：若伴有呕吐、舌后坠或严重躁动，应当气管插管。GCS评分>12分：可暂予鼻导管或面罩吸氧，保持SpO​23.2呼吸机参数设置热射病患者常合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），机械通气应遵循“肺保护性通气”策略：潮气量（Vt）：6–PEEP（呼气末正压）：从5cmH2O吸氧浓度（FiO​2）：初始100%，随后根据血气分析结果尽快下调至4循环衰竭与液体复苏热射病引起的循环衰竭本质上是“分布性休克+低血容量休克”的混合体。大量出汗导致的液体丢失（可达1-2L/h）和血管扩张是主要成因。4.1液体复苏方案初始液体选择（前500-1000mL）：首选：复方氯化钠注射液（林格氏液）或0.9%氯化钠注射液。温度：液体必须冷却至4∘速度：开放两路大孔径静脉通路（16G或18G留置针），初始15-20分钟内快速输注500–后续液体管理（动态评估）：监测指标：每15分钟监测一次血压（BP）、心率（HR）、尿量；每1小时监测一次中心静脉压（CVP）或每4小时监测脉波轮廓连续心排血量（PiCCO）。目标导向：平均动脉压（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5胶体使用：若晶体液输注>2000mL后仍存在低血压，可酌情输注白蛋白或羟乙基淀粉（需警惕肾功能影响，慎用于已有AKI患者）。4.2血管活性药物应用若充分液体复苏（≥2000mL）后，MAP仍<65首选：去甲肾上腺素（起始剂量0.05–次选：若合并心功能不全（心脏指数CI<2.2L/min/m25凝血功能障碍与DIC防治凝血功能障碍是劳力型热射病（EHS）的主要致死原因之一。风险演化路径为：高热→内皮细胞广泛损伤→激活外源性凝血途径→微血栓形成→凝血因子耗竭→纤溶亢进→威胁生命的大出血。5.1早期识别到达急诊或ICU后，必须立即完善凝血全项检查：关键指标：血小板（PLT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体、PT、APTT。DIC评分：参照ISTH（国际血栓与止血学会）DIC评分系统进行动态评分。5.2替代治疗策略一旦出现凝血功能异常（PLT<50×109/L补充凝血因子：输注新鲜冰冻血浆（FFP）10–补充纤维蛋白原：若FIB<1.0g/L，输注冷沉淀10U或人纤维蛋白原补充血小板：若PLT<20×109/L（或<抗凝争议：除非有明确血栓证据，一般不主张早期使用肝素抗凝，以免加重出血风险。6多器官功能支持（ICU阶段）进入ICU阶段，意味着患者已度过极期但尚未脱离生命危险，治疗重心转向精细化器官支持。6.1中枢神经系统保护颅内压（ICP）监测：对于GCS≤8分且存在脑疝风险者，应当控制目标：ICP<20mmHg；脑灌注压（CPP）维持在镇静策略：优先使用丙泊酚（具有降低脑代谢率作用）或咪达唑仑。避免使用苯巴比妥（抑制呼吸循环过强）。6.2急性肾损伤（AKI）与CRRT劳力型热射病常伴随横纹肌溶解（CK>10000CRRT指征：少尿/无尿>24小时；高钾血症（K​+>6.5模式选择：CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）或CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）。剂量设置：置换液流量35–特殊作用：CRRT不仅能清除毒素和炎症介质，还能精准控制体温（通过调节置换液温度），是重症热射病的“终极降温手段”。6.3肝功能支持药物护肝：使用异甘草酸镁或还原型谷胱甘肽。人工肝支持：若出现急性肝衰竭（TBil>171 μmol/L且PTA<407预后评估与出院标准7.1器官功能评分入院前48小时内，必须每24小时进行一次APACHEII评分和SOFA评分，以量化病情严重程度。若SOFA评分在72小时后仍持续上升，提示预后极差。7.2出院标准患者需同时满足以下条件方可转出ICU或出院：体温正常：核心体温稳定在37.5∘脏器稳定：血流动力学稳定，停用血管活性药物；呼吸功能稳定（脱机后PaO​2/FiO​2>200神经系统：意识清楚，GCS评分恢复至基线水平，无严重神经缺损。凝血功能：PLT>50×10附录A：热射病救治核心措施执行清单（SOP）本清单需打印并在抢救现场由指定护士勾选执行，确保“零遗漏”。检查项目执行内容执行时间（到达后）责任人备注1.快速降温移至阴凉处，脱去衣物即刻(0minA护士避免遮挡影响散热核心体温监测（直肠探头）即刻(0min医师每5分钟记录一次喷雾+强风扇（蒸发降温）即刻(0minA护士水温15冰袋放置（颈、腋、腹股沟）5minA护士防冻伤，需包裹4∘10minB护士需开放两条通路寒战评估与处理15min医师必要时咪达唑仑5mgIV2.气道管理吸痰，清理口鼻分泌物即刻A护士防误吸气管插管（若GCS≤810min医师予镇静肌松呼吸机辅助通气（肺保护策略）15minB护士Vt63.循环支持开放16G/18G静脉通道×5minB护士优先肘正中静脉快速输注林格氏液1000mL30minB护士视血压调整速度有创动脉压监测30min医师桡动脉置管中心静脉压监测60min医师颈内或锁骨下静脉4.实验室检查动脉血气（含Lac）即刻B护士每2小时复查血常规+凝血全项+DIC即刻B护士重点看PLT,FIB生化全项（肝肾电+CK+Mb）即刻B护士CK峰值预测AKI5.并发症防治留置导尿，监测尿量15minA护士目标>质子泵抑制剂（PPI）静滴60minB护士预防应激性溃疡镇静镇痛评估每2小时A护士RASS/SAS评分附录B：热射病早期预警评分表（HEWS）此表适用于户外