干燥综合征诊疗中国专家共识（2026版）

干燥综合征诊疗中国专家共识（2026版）一、临床诊断与分类标准精准诊断是避免漏诊误诊的唯一防线，必须基于客观涎腺受损证据与特异性自身抗体，禁止单凭口干眼干主诉直接确诊。（一）诊断标准应用与判定临床医师在接诊疑似患者时，必须严格遵循2016年ACR/EULAR联合制定的原发性干燥综合征（pSS）分类标准。该标准采用加权积分制，总分≥4唇腺活检病灶判定：局灶性淋巴细胞性涎腺炎（FLS）是核心病理证据。活检取材部位必须选取下唇正常外观黏膜，切开深度须达黏膜下2∼3mm，摘除3∼5个微小唾液腺。病理报告中必须明确给出FLS灶性指数（FocusScore，定义为每4mm2抗体检测要求：抗SSA/Ro抗体阳性计3分。必须采用免疫印迹法（IBT）或化学发光法（CLIA）进行初筛，若为弱阳性（如滴度处于临界值），必须用双抗原夹心ELISA法复核。抗SSB/La抗体不单独计分，但阳性结果支持诊断。严禁仅凭抗核抗体（ANA）低滴度阳性（如1:100）推断pSS→ANA缺乏特异性眼干客观检查：泪液分泌试验必须双眼同时操作，使用5×35mm标准滤纸条，无表面麻醉状态下悬挂5min，双侧均值口干客观检查：非刺激性全唾液流率检测前，患者必须禁食水60min，自然吐唾法收集15min，流率（二）继发性与原发性的鉴别路径接诊医师必须常规排查继发性干燥综合征（sSS），特别是面对血清阴性或老年发病患者。sSS必须满足合并另一种明确结缔组织病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）。临床决策中，优先评估原发病活动度；若原发病稳定但干燥症状显著，则按pSS局部治疗原则处理；严禁在未排查基础病前盲目使用大剂量糖皮质激素冲击治疗。二、疾病活动性评估与分层缺乏标准化评估的盲目治疗是过度医疗或治疗不足的根源，必须引入量化评分体系进行动态随访以指导用药升降级。（一）评估工具选用与执行临床评估必须采用EULAR原发性干燥综合征疾病活动性指数（ESSDAI）。医师在随访时（建议每1∼评分机制与权重：ESSDAI包含全身、淋巴结、腺体、关节、皮肤、肺部、肾脏、肌肉、血液、神经、血清学11个域（生物制剂治疗另有补充域）。每个域按活动度分0（无活动）、1（低活动）、2（中活动）、3（高活动）。必须基于客观体征或辅助检查判定，严禁仅凭患者主诉打分。例：肺部域判定中，必须具备高分辨率CT（HRCT）证实的磨玻璃影或间质性改变。患者主观症状评估：必须同步使用ESSPRI（EULAR原发性干燥综合征患者报告指数），评估干、疲、痛三大症状（VAS评分0∼10分）。若ESSDAI<5（二）分级响应与分层干预原则疾病活动分级判定标准临床干预原则低活动度ESSDAI<5优先局部替代治疗，必要时使用羟氯喹（HCQ）中活动度ESSDAI5∼启动系统性免疫抑制治疗，首选甲氨蝶呤或环孢素高活动度ESSDAI≥14大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺冲击，或启动生物制剂出问题怎么办：若患者初始评估为低活动度，但在3个月随访期内出现新发脏器受损（如新发肾小管酸中毒或血小板下降），必须立即跳过分级响应的常规等待期，直接按高活动度启动抢救性治疗，并在24小时内完成脏器受累评估。三、局部症状的靶向治疗替代与促泌治疗不能仅凭患者主诉调整，必须遵循泪液与涎液动力学机制进行阶梯式干预。（一）眼干症状的阶梯干预泪膜由内向外分为黏蛋白层、水液层和脂质层，治疗必须针对受损层面精准干预。第一层：水液补充：优先使用不含防腐剂的0.1%玻璃酸钠滴眼液，每日4次。若角膜上皮脱落严重，可加用0.3%海藻糖滴眼液。禁用含苯扎氯铵防腐剂的眼药水（破坏角膜上皮细胞间紧密连接）第二层：脂质补充：若TBUT极度缩短（≤5s），提示睑板腺功能障碍。必须进行睑板腺热敷（温度40∼第三层：免疫炎症控制：对于中重度干眼，必须使用0.05%环孢素A滴眼液（每日2次）。环孢素通过抑制T细胞活化及凋亡相关配体（FasL）表达，减少泪腺组织破坏。初期滴用常有烧灼感，医师必须提前告知患者持续1泪道栓塞规程：若每日人工泪液使用≥6（二）口干症状的干预规程局部润滑：优先使用含羟甲基纤维素或黏蛋白的唾液替代品喷雾，按需使用。禁用含乙醇或强薄荷醇的漱口水（致口腔黏膜脱水干燥）→改用含氟化钠的中性漱口水防龋。腺体刺激：若患者尚存部分唾液腺功能（同位素唾液腺扫描提示摄取及分泌功能尚可），必须使用M3受体激动剂（毛果芸香碱5mg每日4次，或西维美林30mg每日3次）。药物通过激动涎腺腺泡细胞M3受体，促使胞内Ca2防龋管理规程：必须交由口腔科建立专档随访。每6个月涂布2.26%氟化钠保护漆一次；若有活动性根面龋，使用38四、系统损害的免疫抑制治疗系统损害的干预时机与药物选择直接决定脏器不可逆损伤的发生率，必须严格锚定受累脏器与炎症水平。（一）免疫抑制治疗启动原则启动指征：ESSDAI评分≥5（二）脏器受累的具体应对策略关节受累：优先使用HCQ（每日200∼400mg），起效需2∼3个月。用药前必须查眼底（OCT检查），此后每12个月复查1次视野。若急性关节滑膜炎，可短时间（≤2周）使用低剂量泼尼松（间质性肺病（ILD）：必须完成肺HRCT及肺功能（DLCO为核心指标）。早期NSIP表现且肺功能稳定：优先吗替麦考酚酯（MMF）1∼病情进展或重度活动：必须静脉滴注甲泼尼龙0.5∼1g/d冲击3天，序贯口服激素联合环磷酰胺（CTX）静脉冲击（每月0.5肾脏受累（肾小管酸中毒）：必须终身口服枸橼酸钾溶液补钾，目标血钾维持在3.5∼4.5mmol/L。严禁使用氯化钾片（肠道吸收不均且易诱发溃疡）。若存在严重低钾血症（血钾<血液系统受累：若出现血小板减少（<50×10（三）异常处置与回退机制若系统使用激素联合免疫抑制剂治疗3个月后，ESSDAI评分下降幅度<30换用不同机制的免疫抑制剂（如MMF换为他克莫司）。若仍无效，经科室疑难病例讨论后，可考虑compassionateuse（同情用药）申请使用靶向药物（如伊贝西普，针对BAFF/APRIL通路的重组融合蛋白）。严禁盲目延长原方案疗程→增加严重感染风险而无临床获益。五、并发症筛查与全程管理淋巴瘤筛查与脏器损伤监测是长程随访中比基础治疗更具生存获益的核心任务。（一）淋巴瘤演化风险与阻断路径pSS患者发生非霍奇金淋巴瘤（主要是黏膜相关淋巴组织MALT淋巴瘤）的风险是正常人群的16∼演化机制：长期慢性抗原刺激→唾液腺局灶性淋巴细胞持续增殖→B细胞单克隆扩增→出现染色体易位（如t(14;临床预警指标：若出现以下情况，必须在2周内完成唾液腺超声及活检评估：持续性单侧大涎腺（腮腺或颌下腺）无痛性肿大，质地坚硬如橡皮。触诊发现新发浅表淋巴结肿大（直径≥1.5实验室指标：血清IgM水平在半年内下降幅度>20阻断干预：对于高危患者（持续高球蛋白血症、冷球蛋白血症），可通过早期使用RTX清除B细胞克隆，降低淋巴瘤转化率。（二）长期随访执行规程随访周期必须依据活动度分层执行闭环管理（计划-执行-检查-改进）。分层随访周期必查项目预警阈值缓解期每6个月1次血常规、肝肾功能、ESR、CRP、IgG/A/M血IgG突然下降>低活动度每3个月1次同上+ESSDAI评分+ESSPRI评分新发脏器受累高活动度/用药期每4∼血常规、肝肾功、感染指标（PCT、G/GM试验）白细胞<闭环管理要求：每次随访必须由专管医师录入ESSDAI评分；若评分上升超过既定阈值，系统自动警报并触发升级治疗流程；治疗3个月后必须复评，若评分无下降，由风湿科主治以上医师进行方案复盘调整。六、特殊人群管理规程孕妇与重叠综合征患者的处理必须兼顾母胎安全与原发病控制，禁用具有明确致畸风险的免疫抑制剂。（一）育龄期女性与妊娠期管理备孕期规划：必须提前3个月进行药物洗脱。禁用CTX、MMF、MTX（致畸）→改为可以维持妊娠的小剂量糖皮质激素（如泼尼松<15妊娠期监测规程：对于抗SSA阳性的孕妇，产科与风湿科必须协同管理。胎儿超声心动图：自孕16周起至26周，必须每周1次，此后每2周1次，重点监测II度及以上房室传导阻滞。阻断干预：若发现I度或II度CHB，必须立即静脉输注地塞米松4mg/d（可通过胎盘屏障）。严禁使用倍他米松（胎盘代谢导致胎儿药物暴露不足）→（二）合并重叠综合征的处置若pSS合并系统性红斑狼疮（SLE）或系统性硬化症（SSc），治疗策略必须抓主要矛盾。优先评估重叠病的主要致死脏器（如SLE的狼疮肾炎、SSc的肺动脉高压）。药物剂量与方案以重叠病指南为主导，pSS的腺体症状作为次要矛盾处理。若重叠导致严重高球蛋白血症，可考虑静脉输注免疫球蛋白（IVIG）冲击治疗。附：干燥综合征诊疗全程管理核查表患者姓名：_______病历号：_____评估日期：_______评估维度核查项目执行情况与数据记录医师签字初诊基线核查抗SSA/SSB抗体滴度及方法学[]阳性[]阴性滴度：____唇腺活检灶性指数(FLS)FLS值：_____灶/4基础眼科检查(SchirmerI/TBUT)Schirmer:_mm/5minTBUT:_s非刺激性全唾液流率流率：___mL/min活动度评估ESSDAI评分(12域)总分：____分(低/中/高活动)ESSPRI评分(干/疲/痛)干:_疲:_痛:_总分:_感染筛查T-SPOT检测[]阴性[]阳性(已会诊:是/否)乙肝