结直肠息肉规范化处理指南（2025版）

结直肠息肉规范化处理指南（2025版）随着结直肠癌筛查的普及和内镜诊疗技术的飞速发展，结直肠息肉的检出率显著提高。结直肠息肉作为结直肠癌的癌前病变，其规范化处理对于降低结直肠癌的发病率和死亡率具有决定性意义。本指南立足于2025年最新的临床循证医学证据，旨在为内镜医师及相关临床医生提供一套科学、系统、可操作的息肉规范化处理方案，涵盖筛查、诊断、切除、病理评估及术后随访的全过程管理。病理学分类与生物学行为评估准确判断息肉的病理学类型是制定治疗策略的基础。依据WHO消化系统肿瘤分类标准，结直肠息肉主要分为腺瘤性息肉和锯齿状病变两大类，此外还包括增生性息肉、炎症性息肉等非肿瘤性息肉。腺瘤性息肉是结直肠癌最主要的癌前病变，依据绒毛成分占比分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤。依据异型增生程度分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变具有更高的恶变潜能，需引起高度重视。锯齿状病变是一组具有独特形态特征和分子生物学特征的病变，包括增生性息肉、无蒂锯齿状病变和传统锯齿状腺瘤。其中，无蒂锯齿状病变多位于近端结肠，隐蔽性强，且常伴有BRAF基因突变和CpG岛甲基化表型，是间歇性结直肠癌的重要前体。传统锯齿状腺瘤则多位于远端结肠，具有较高的恶性转化风险。在临床实践中，内镜医师需结合息肉的大体形态、表面腺管开口类型（Pit分型）以及窄带成像（NBI）等电子染色技术进行实时光学活检，初步判断病变的性质，从而选择适宜的处理方式。内镜下诊断与精细评估技术高质量的内镜检查是息肉规范化处理的前提。这不仅要求肠道准备合格，更要求内镜医师在检查过程中遵循标准化的操作流程，并对病变进行细致的观察与评估。肠道准备质量直接影响息肉检出率。推荐使用分次服用方案，即检查前晚服用部分泻药，检查前4-6小时服用剩余泻药。对于内镜检查过程中肠道准备不合格的患者，建议在当天或短期内复查，以免漏诊微小病变。进镜过程中应尽量少注气，可采用二氧化碳注气技术以减轻患者术后腹胀并提高进镜耐受性。退镜是检查的关键环节，退镜时间应不少于6分钟。在此期间，必须对肠壁进行360度全方位观察，特别要注意皱褶后方、肝曲、脾曲及回盲瓣等隐蔽部位。针对发现的可疑病灶，应充分利用放大内镜结合电子染色技术（如NBI、BLI、LCI、FI等）进行表面微结构和微血管形态的评估。依据NBI国际结直肠内镜（NICE）分型标准，可将病变分为3型：1型：颜色与周围黏膜相同或较淡，表面可见深色或白色的圆形斑点，无血管，多为增生性息肉；2型：颜色较周围黏膜稍褐，表面可见白色管状结构，周围包绕棕色血管，多为腺瘤性息肉；3型：颜色较深，表面结构不规则或无结构，血管扭曲、粗细不均或中断，提示深层浸润癌可能。对于直径大于5mm的息肉，建议详细记录其形态学特征，采用巴黎分型描述，如有蒂型、亚蒂型或无蒂型。同时，需评估病变的活动度、硬度以及是否有溃疡形成，这些信息对于决定是否进行内镜下切除至关重要。息肉切除的核心策略与技术选择息肉切除技术的选择应基于息肉的大小、形态、部位以及术前对性质的预判。2025版指南强调“精准切除”与“微创治疗”并重，既要保证病变的完整切除，又要最大限度地保留正常肠壁组织，降低并发症风险。冷活检钳除与冷圈套器切除术对于直径≤3mm的微小息肉，冷活检钳除是可行的选择，但需注意活检钳除容易破坏组织标本，影响病理评估，且残留风险相对较高。因此，对于2-5mm的微小息肉，更推荐使用冷圈套器切除术（CSP）。CSP无需通电，利用机械力量勒除息肉，具有操作简便、耗时短、出血风险低、延迟穿孔风险极低等优势。研究表明，CSP在微小息肉的完整切除率方面显著优于活检钳除，且不增加患者的不适感。热活检钳与热圈套器切除术传统热活检钳由于容易损伤深层肌层导致透壁性损伤和迟发性穿孔，目前已不推荐常规使用。对于直径6-9mm的小息肉，热圈套器切除术（HSP）曾是主流技术，但随着CSP技术的成熟，目前多项高质量研究支持将CSP的应用范围扩展至10mm以下的息肉。然而，对于具有粗蒂的6-9mm息肉，为减少术后出血风险，HSP或混合技术（先电凝后机械切除）仍是合理的选择。内镜下黏膜切除术（EMR）EMR是治疗直径10-20mm无蒂或粗蒂息肉的首选方法。其核心步骤包括黏膜下注射和圈套切除。黏膜下注射可使病变隆起，与固有肌层分离，从而降低穿孔风险，并提供足够的切缘。注射液通常采用生理盐水、甘油果糖或透明质酸钠，可加入少量肾上腺素和靛胭脂。肾上腺素有助于收缩血管减少出血，靛胭脂则能清晰显示病变边界及抬举情况。对于直径大于20mm的侧向发育型肿瘤（LST），推荐采用分片黏膜切除术。然而，分片切除可能导致病变残留率增加，且无法获得完整的病理标本评估切缘，因此术后需密切随访。内镜下黏膜剥离术（ESD）ESD技术适用于直径大于20mm、怀疑有黏膜下深层浸润、且具有整块切除需求的病变。与传统EMR相比，ESD能够实现病变的整块切除，提供完整的病理学信息，从而准确评估浸润深度和切缘情况，极大降低局部复发率。ESD操作步骤包括标记、黏膜下注射、切开黏膜、黏膜下剥离和创面处理。该技术对操作者的技术要求极高，手术时间长，穿孔和出血风险相对较高。因此，ESD应在经验丰富的中心开展。对于怀疑为良性但黏膜下抬举征阴性的病变，或纤维化明显的复发病变，ESD具有不可替代的优势。特殊部位的息肉处理位于回盲瓣、阑尾开口、直肠壶腹等特殊部位的息肉，由于解剖结构复杂，切除难度较大。对于回盲瓣部息肉，建议使用细口径内镜或透明帽辅助技术，谨慎操作，避免瓣膜损伤。对于阑尾开口周围的病变，若无法明确侵犯深度，可考虑采用内镜下切除或追加外科手术。直肠壶腹部息肉较难固定，建议调整体位，利用重力辅助暴露，并选用适合抓取黏膜的圈套器。标本处理与病理报告规范化完整的标本回收和标准化的病理报告是确保息肉规范化处理闭环的关键。内镜医师应确保所有切除的息肉标本均能完整回收。对于微小息肉，可将同一患者同一肠段的多枚息肉置于一个标本瓶中，但需明确标注。对于EMR或ESD标本，应立即伸展固定，避免标本卷曲，使用细针将其边缘钉在平板上，或置于泡沫板上，随后放入足量的10%中性缓冲福尔马林溶液中固定。标本固定前，应测量病变最大径，并记录标本的数目和大小。病理报告应包含以下核心信息：1.标本类型及部位；2.息肉大小（mm）；3.组织学分型；4.异型增生程度（低级别vs高级别）；5.切缘情况（阳性vs阴性，水平及垂直切缘）；6.是否有脉管浸润（淋巴管或血管）；7.是否有黏膜下浸润及浸润深度。对于内镜下切除的癌变息肉，病理科医师需评估是否有治愈性切除的可能。推荐采用Haggitt分级（针对有蒂息肉）或Kudo/sm分级（针对无蒂息肉）判断浸润深度。若存在以下情况，视为非治愈性切除，建议追加外科手术：切缘阳性（距切缘<1mm或无法评估）、低分化癌、有脉管癌栓、黏膜下深层浸润（sm≥1000μm或sm2级以上）。围手术期管理与并发症防治尽管息肉切除术属于微创操作，但仍存在出血、穿孔及术后电凝综合征等风险，规范的围手术期管理是保障患者安全的重要环节。抗栓药物的管理随着人口老龄化，服用抗凝或抗血小板药物的患者日益增多。对于服用阿司匹林的患者进行低风险息肉切除（如微小息肉冷切除），一般无需停药。对于需要进行EMR、ESD或高风险切除的患者，需评估心血管血栓风险与出血风险，由心内科医师协助决定是否停用阿司匹林。通常建议华法林在术前停用3-5天，并桥接低分子肝素；新型口服抗凝药（NOACs）需术前停用24-48小时。术中出血处理术中少量出血可通过电凝、钛夹夹闭或喷洒止血药物控制。对于搏动性出血或较粗血管出血，推荐使用金属钛夹夹闭止血，效果确切。在使用热止血钳时，需注意避免过度电凝导致肠壁损伤。迟发性出血与穿孔迟发性出血多发生于术后数小时至数周内。对于术后出血风险较高的息肉（如粗蒂息肉、头端直径大于1cm、使用抗凝药者），建议在创面预防性使用钛夹闭合或放置可拆卸缝合环。一旦发生迟发性出血，应立即急诊内镜检查，寻找出血点并采用钛夹、热凝固或注射肾上腺素盐水止血。穿孔是较为严重的并发症，术中识别的微小穿孔可立即使用金属钛夹夹闭，术后禁食、胃肠减压、应用广谱抗生素。若穿孔较大或内镜下无法有效闭合，应立即请外科会诊，考虑手术治疗。术后电凝综合征多见于大面积电凝切除后，表现为局限性腹痛、发热、白细胞升高及腹膜炎体征，但腹腔无游离气体。其本质是透壁性炎症反应，而非真正的穿孔。治疗上通常采取保守治疗，包括禁食水、静脉补液及广谱抗生素应用，多数患者可在数天内缓解。术后监测与长期随访策略息肉切除后的监测策略应基于基线结肠镜检查的结果、息肉的数量、大小、病理类型以及家族史等因素进行个体化制定。低风险人群监测对于基线结肠镜检查发现1-2个管状腺瘤，且直径均小于10mm、伴有低级别上皮内瘤变的低风险患者，建议在切除术后5-10年进行复查结肠镜。若肠道准备质量不佳或检查不彻底，建议在3-5年内复查。高风险人群监测符合以下任一条件者定义为高风险人群：腺瘤直径≥10mm、绒毛状腺瘤或混合性腺瘤、高级别上皮内瘤变、腺瘤数量≥3个。此类人群复发风险较高，推荐在术后3年内进行复查结肠镜。若首次复查发现新的高风险息肉，建议间隔1年再次复查；若未见异常，可延长至3-5年复查。锯齿状病变的随访对于无蒂锯齿状病变（SSL）直径≥10mm或伴有异型增生者，视为高风险，建议术后3年内复查。对于直径小于10mm且无异型增生的SSL，可参照普通腺瘤的随访策略。进展期癌后的监测对于内镜下切除的治愈性癌（T1期癌），建议术后1年内进行全结肠镜复查，重点关注切缘及吻合口情况。随后可根据病理结果及患者整体状况，按照结直肠癌术后的常规监测流程进行。特殊情况与多学科协作（MDT）在临床实践中，常会遇到一些复杂情况，如家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征（LS）等遗传性综合征相关的息肉病。这类患者的息肉数量众多、恶变率极高，单一内镜治疗往往难以奏效，需要消化内科、外科、病理科及遗传咨询科的多学科协作。对于FAP患者，当息肉数量过多且密集出现时，内镜下处理仅能作为姑息手段，最终往往需要全结肠切除手术。对于林奇综合征患者，建议从20-25岁开始，每1-2年进行一次全结肠镜检查，重点检查右半结肠。此外，对于内镜下切除后发现为非治愈性切除的T1期结直肠癌，MDT讨论尤为重要。需综合评估患者的年龄、身体状况、肿瘤分化程度、脉管浸润等因素，决定是否追加外科手术和辅助治疗。质量控制与持续改进为了确保本指南的有效落实，医疗机构应建立完善的结肠镜质量控制体系。定期对内镜医师的腺瘤检出率（ADR）、退镜时间、息肉完整切除率、并发症发生率等核心指标进行监测与反馈。ADR是衡量结肠镜检查质量最敏感的指标，普通内镜医师的ADR应不低于25%，对于50岁以上男性人群应不低于30%。提高ADR直接降低间期癌的风险。此外，应定期开展病理-内镜对照讨论，分析病理诊断与内镜诊断的符合率，不断提升内镜医师的判读能力。综上所述，结直肠息肉的规范化处理是一个涉及筛查、精准诊断、合理治疗、病理评估及长期随访的系统工程。遵循本指南（2025版）提出的规范化流程，将有助于提高我国结直肠息肉的诊治水平，有效预防结直肠癌的发生，保障人民群众的生命健康。分型NBI下特征临床意义推荐处理方式1型颜色与周围黏膜相同或较淡；表面可见深色或白色的圆形斑点；无血管多为增生性息肉，非肿瘤性冷活检钳除或冷圈套器切除，可视情况随访2型颜色较周围黏膜稍褐；表面可见白色管状结构，周围包绕棕色血管；血管规则腺瘤性息肉，低级别异型增生可能性大冷圈套器或热圈套器切除，视大小决定3A型颜色深褐或偏黑；表面结构致密或不规则；血管增粗、扭曲、分支，但排列尚存深层浸润癌可疑（SM浸润极浅）可考虑ESD或外科手术，需EUS评估3B型颜色深褐或发黑；表面结构无结构或极度不规则；血管中断、破碎、扩张深层浸润癌高度可疑（SM深层浸润）不建议内镜下切除，推荐外科手术风险分层定义标准建议首次随访间隔:---:---:---低风险1-2个管状腺瘤，且直径<10mm，低级别上皮内瘤变5-10年高风险腺瘤直径≥10mm；绒毛状腺瘤或混合性腺瘤；高级别上皮内瘤变；腺瘤数量≥3个3年锯齿状息肉高风险无蒂锯齿状病变（SSL）≥10mm或伴有任何级别的异型增生；传统锯齿状腺瘤（TSA）3年治愈性切除癌内镜下切除的T1期癌，符合治愈