肿瘤患者血栓风险管理专家共识（2025版）

肿瘤患者血栓风险管理专家共识（2025版）一、前言与流行病学概述恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症（VTE）之间存在密切且复杂的双向联系。血栓形成是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，也是导致肿瘤患者非肿瘤死亡的第二大原因。随着抗肿瘤治疗手段的不断进步，尤其是新型靶向药物和免疫检查点抑制剂的广泛应用，肿瘤患者的生存期显著延长，这使得血栓风险管理在肿瘤全程管理中的地位愈发重要。流行病学数据显示，癌症患者发生VTE的风险是非癌症患者的4至7倍。在未接受预防性抗凝治疗的肿瘤住院患者中，VTE的发生率可高达10%至20%。不同类型的肿瘤其血栓风险差异显著，胰腺癌、胃癌、脑恶性肿瘤、肺癌以及卵巢癌等属于极高危癌种。此外，接受手术、化疗、放疗或靶向治疗的患者，其风险在治疗窗口期会进一步叠加。本共识旨在整合最新的循证医学证据，为临床医师提供一套系统、规范且可落地的肿瘤患者血栓风险评估与防治策略。二、病理生理机制与危险因素2.1病理生理机制肿瘤相关血栓形成的机制主要基于魏尔啸三要素，在肿瘤患者身上表现得尤为淋漓尽致。首先，肿瘤细胞通过释放组织因子（TF）和癌促凝物质（CP），直接激活外源性凝血途径，导致凝血酶生成增加。其次，肿瘤细胞表达的黏附分子能够与内皮细胞、血小板及白细胞相互作用，促进炎性因子的释放，导致血管内皮损伤。再者，化疗药物引起的血管内皮损伤、中心静脉置管导致的机械性损伤，以及肿瘤压迫血管造成的血流淤滞，共同构成了血栓形成的温床。值得注意的是，细胞毒性药物在杀灭肿瘤细胞的同时，会促使大量促凝微粒释放进入血液循环，这被称为“细胞溶解性凝血激活”。2.2危险因素分层肿瘤患者的血栓危险因素可分为三大类：患者相关因素、肿瘤相关因素及治疗相关因素。患者相关因素：高龄（>65岁）、肥胖（BMI>30）、既往VTE病史、遗传性易栓症（如因子VLeiden突变）、合并感染、肾功能不全以及活动能力下降。肿瘤相关因素：原发灶部位（如上述提及的高危癌种）、确诊后的时间（确诊后前3-6个月风险最高）、肿瘤负荷大、存在远处转移（尤其是肝转移）以及急诊入院状态。治疗相关因素：大型腹部手术、留置中心静脉导管、接受含铂类药物、沙利度胺/来那度胺联合地塞米松的化疗方案、应用促红细胞生成刺激因子（ESA）以及新型抗血管生成靶向药物（如贝伐珠单抗）。三、风险评估工具与模型选择准确的风险评估是实施精准预防的前提。临床应避免仅凭经验判断，推荐采用经过验证的评分量表对患者进行动态评估。3.1Khorana评分（KRS）Khorana评分是目前国际公认用于评估门诊化疗患者VTE风险的首选工具。该评分系统简便易行，无需复杂的实验室检查。风险因子分值肿瘤部位（非常高危：胃或胰腺癌）2血小板计数≥350×10⁹/L1白细胞计数>11×10⁹/L1血红蛋白<100g/L或使用红细胞生长因子1体重指数(BMI)≥351评分解读：0分：低风险，不建议常规药物预防。1-2分：中风险，部分高危患者（如合并其他危险因素）可考虑预防。≥3分：高风险，推荐进行药物预防。3.2改良的Khorana评分（ProtACT评分）针对Khorana评分特异度较低的缺陷，有研究建议纳入D-二聚体和化学治疗药物种类进行改良。若在Khorana评分基础上，D-二聚体升高或使用铂类/吉西他滨化疗，风险等级提升。3.3Caprini评分Caprini评分更适用于肿瘤住院患者及围手术期患者。该评分涵盖了约40个危险因素，分值范围0-5分以上。对于肿瘤手术患者，Caprini评分通常较高，若评分≥5分，属于VTE极高危人群，应积极采取物理预防联合药物预防。3.4评估时机风险评估不应是一次性的。推荐在以下关键节点进行动态评估：1.肿瘤确诊初期。2.住院治疗期间（尤其是卧床或感染时）。3.开始每一疗程化疗前。4.围手术期。5.出现病情变化（如深静脉置管、感染加重）时。四、肿瘤患者VTE的预防策略4.1住院肿瘤患者的预防所有因急性疾病住院活动的肿瘤患者，若无抗凝禁忌证，均应接受药物预防。这包括因化疗、感染、心衰或呼吸衰竭入院的患者。药物选择：推荐使用低分子肝素（LMWH），如依诺肝素40mg每日一次皮下注射；或磺达肝癸钠；对于出血风险极低且无需密切监测的患者，也可考虑使用小剂量普通肝素。禁忌证：活动性出血、血小板严重减少（<50×10⁹/L）、近期中枢神经系统出血或即将进行高风险出血手术。4.2门诊化疗患者的预防对于门诊化疗患者，不推荐所有患者常规进行药物预防，但需严格筛选高危人群。高危人群管理：对于Khorana评分≥3分的患者，多项随机对照试验（如PROTECHT,SAVE-ONCO）证实，使用低分子肝素（如那屈肝素或依诺肝素）或直接口服抗凝药（如利伐沙班）可显著降低VTE发生率，且不增加大出血风险。推荐方案：对于Khorana评分≥3分且无出血风险的患者，建议在化疗期间使用利伐沙班10mg每日一次或低分子肝素预防性抗凝，持续至化疗结束（最长不超过6个月）。4.3围手术期患者的预防肿瘤手术患者属于VTE极高危人群，预防措施应贯穿术前、术中及术后。阶段预防策略术前评估出血风险，对于Caprini评分高危患者，入院即开始物理预防（梯度压力袜GCS或间歇充气加压装置IPC）。术中麻醉师应注意术中低血压和液体平衡，外科医生精细操作减少静脉损伤。术后药物预防：首选LMWH。术后12-24小时（确认止血后）即可开始。对于腹部盆腔恶性肿瘤手术，建议延长预防时间至术后4周（28天），而非仅仅住院期间。物理预防：对于出血风险高无法用药者，持续使用IPC直至患者可下床活动。4.4中心静脉导管相关血栓的预防肿瘤患者常需留置PICC或输液港，导管相关血栓发生率约为5%。策略：目前不推荐常规使用药物预防导管相关血栓。原则：强调正确的导管尖端位置（上腔静脉下1/3）、尽可能选择管径较细的导管、避免从导管输注高渗刺激性液体。若发生无症状导管相关血栓，通常不需要拔除导管，可启动抗凝治疗；若抗凝治疗失败或血栓持续蔓延，则需考虑拔管。五、肿瘤相关血栓（CAT）的诊断策略肿瘤患者出现D-二聚体升高十分常见，且影像学上易发现与肿瘤无关的陈旧性血栓，因此诊断需结合临床概率评估。5.1临床评估当肿瘤患者出现单侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高，或出现不明原因的呼吸困难、胸痛、心动过速、血氧下降时，应首先怀疑VTE。推荐使用Wells评分进行临床概率评估（虽然Wells评分在肿瘤人群中的预测效能有所下降，但仍具有重要参考价值）。5.2辅助检查1.D-二聚体：阴性预测值高。若D-二聚体阴性，结合低临床概率，可基本排除急性VTE。但肿瘤本身可导致D-二聚体假阳性，故阳性结果需结合影像学。2.下肢静脉加压超声（CUS）：诊断近端DVT的首选方法。对于孤立性远端DVT，若无症状且抗凝风险高，可考虑超声随访而非立即抗凝。3.CT肺动脉造影（CTPA）：诊断肺栓塞（PE）的金标准。在阅片时需注意区分肿瘤栓子与血栓栓子，并注意评估右室功能指标。4.V/Q显像：对于肾功能不全或对造影剂过敏的患者，可作为CTPA的替代方案。六、肿瘤相关血栓的治疗管理一旦确诊CAT，应立即启动治疗。治疗目标是预防血栓延展和复发，同时预防肺栓塞导致的死亡，并平衡出血风险。6.1急性期治疗（最初5-10天）药物选择：推荐低分子肝素（如达肝素、依诺肝素、亭扎肝素）。剂量：治疗剂量（如依诺肝素1mg/kg，每日2次；或1.5mg/kg，每日1次）。替代方案：对于部分出血风险低且无严重胃肠道肿瘤的患者，可考虑使用利伐沙班或阿哌沙班单药治疗，替代传统的“LMWH桥接华法林”模式。6.2长期抗凝治疗（超过6个月）肿瘤患者发生VTE后复发率高，且长期使用华法林INR波动大、相互作用多，因此LMWH曾长期作为首选。首选方案：根据最新的CATCH和SELECT-D等研究，直接口服抗凝药（DOACs）在肿瘤患者中的应用地位提升。低分子肝素：依然是标准治疗，特别适用于高危出血风险（尤其是消化道肿瘤）、严重血小板减少或抗药相互作用复杂的患者。直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班是有效的替代选择。但需注意，对于上消化道肿瘤（如胃癌、食管癌），DOACs的出血风险高于LMWH，此时应优先选择LMWH。治疗疗程：建议抗凝治疗至少持续3至6个月。只要肿瘤处于活动期（正在接受化疗或转移），应考虑无限期抗凝，直至肿瘤完全缓解。6.3特殊情况的处理临床场景处理建议血小板减少症血小板>50×10⁹/L：全量抗凝。血小板25-50×10⁹/L：减量抗凝（如LMWH半量）或暂停DOACs。血小板<25×10⁹/L：暂停抗凝，放置下腔静脉滤器（IVCF）作为临时保护，待血小板回升后恢复抗凝。肾功能不全CrCl>30ml/min：LMWH或DOACs均可。CrCl<30ml/min：避免使用DOACs（除部分阿哌沙班数据外），首选普通肝素或经肾脏代谢较少的LMWH（如亭扎肝素）。抗凝期间复发需评估治疗依依性、药物剂量是否不足以及肿瘤进展情况。建议更换抗凝药物（如从DOAC转为LMWH），或增加抗凝强度，并排查有无下腔静脉滤器置入后血栓形成的可能。下腔静脉滤器（IVCF）严格掌握适应症。仅用于有绝对抗凝禁忌证或尽管充分抗凝仍反复发作PE的患者。应尽可能使用可回收滤器，并在禁忌证消除后取出。七、抗凝治疗期间的出血风险管理抗肿瘤治疗与抗凝治疗的双重作用叠加，使得肿瘤患者的出血风险管理极具挑战性。7.1出血风险评估在启动抗凝前，必须评估出血风险。关键指标包括：活动性消化道溃疡或近期消化道出血史。脑转移（尤其是存在出血倾向的脑转移瘤）。血小板计数低于50×10⁹/L。近期接受过大手术（<14天）。存在凝血因子缺乏或肝病导致的凝血功能障碍。7.2药物相互作用管理肿瘤患者常服用止吐药、抗真菌药、抗生素及抗癫痫药，这些药物可能与DOACs产生相互作用。强效CYP3A4/P-gp诱导剂（如利福平、卡马西平、苯妥英钠）：会显著降低利伐沙班、阿哌沙班血药浓度，应避免联用。抗真菌药（如伏立康唑、酮康唑）：会升高DOACs血药浓度，增加出血风险，联用需谨慎或选择LMWH。7.3紧急情况处理若患者在接受抗凝治疗时发生大出血（如颅内出血、消化道大出血）：1.立即停用抗凝药物。2.对于DOACs：若在服药2-4小时内，可使用活性炭吸附；若有特异性逆转剂（如达比加群对应的依达赛珠单抗，利伐沙班/阿哌沙班对应的Andexanetalfa），应立即使用；若无，可考虑输注凝血酶原复合物（PCC）或活化重组凝血因子VIIa。3.对于LMWH：可使用硫酸鱼精蛋白进行部分逆转（通常1mg鱼精蛋白可中和100U依诺肝素）。4.支持治疗：输注红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆维持血流动力学稳定。八、多学科协作模式（MDT）与患者教育8.1多学科协作（MDT）肿瘤相关血栓的管理绝非单一科室能够完成。建立包含肿瘤科、血液科、血管外科/介入科、影像科、药剂科的多学科协作团队至关重要。肿瘤科医生：负责评估肿瘤负荷、治疗方案对血栓的影响，决定抗凝的启动时机与疗程。药剂科：负责筛查药物相互作用，指导DOACs与化疗药物的配伍，提供剂量调整建议。血管外科/介入科：负责处理疑难导管相关血栓、下腔静脉滤器的置入与取出。影像科：负责精准判读CTPA和超声结果，区分肿瘤栓子与血栓。8.2患者教育提高患者的依从性和自我管理能力是预防成功的关键。教育内容应包括：症状识别：告知患者单侧小腿肿胀、胸痛、呼吸困难、咯血等症状的警示意义。生活方式干预：鼓励适度运动（如步行），避免长时间卧床或久坐；多饮水，预防脱水；长途旅行时建议穿弹力袜。用药依从性：强调按时按量服用抗凝药物的重要性，告知漏服的补救措施。出血监测：指导患者观察皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等