基底细胞癌诊疗中国专家共识（2025版）

基底细胞癌诊疗中国专家共识（2025版）1流行病学与病因学紫外线（UV）exposure依然是驱动基底细胞癌（BCC）发病的主要环境诱因，而基因图谱的深入解析揭示了Hedgehog（HH）信号通路在肿瘤发生中的核心地位。BCC是皮肤科最常见的恶性肿瘤，约占所有非黑色素瘤皮肤癌（NMSC）的70%~80%。虽然其在白种人群中的发病率显著高于黄种人，但随着中国人口老龄化加剧、紫外线暴露增加及皮肤癌筛查意识的提升，我国BCC的发病率呈逐年上升趋势，年均增长率约4%~6%。1.1危险因素与致病机制BCC的发生是多因素协同作用的结果，其本质是角化细胞的异常增殖与分化。紫外线辐射：长期累积性UVB暴露是首要致病因素。UVB导致DNA损伤，特征性形成环丁烷嘧啶二聚体（CPDs）。若核苷酸切除修复（NER）机制缺陷，抑癌基因TP遗传易感性：PTCH1基因突变：超过90%的散发型BCC存在PTGorlin-Goltz综合征：即基底细胞痣综合征，常染色体显性遗传，患者终身发生多发BCC的风险极高，需终身监测。免疫抑制：实体器官移植recipients（OTR）及艾滋病患者，因长期服用免疫抑制剂或CD4+T细胞耗竭，BCC发病风险较普通人群高出10倍以上。化学致癌物：长期接触无机砷（如含砷饮水、某些中药制剂）与BCC发生存在明确剂量-反应关系，潜伏期可长达10~30年。1.2预防策略预防的基线在于阻断紫外线诱导的DNA损伤积累，而非简单的防晒概念堆砌。物理防晒优先：每日必须使用广谱防晒霜（SPF≥30，PA+++或更高），每2小时补涂一次。对于户外工作者，必须穿戴UPF50+的防晒衣物及宽檐帽。高危人群筛查：对于有皮肤癌病史、Gorlin综合征家族史或长期接受免疫抑制治疗的患者，建议每6~12个月进行一次全身体格皮肤检查。2临床表现与分型识别高危临床特征是预防局部侵袭和破坏的关键，而不仅仅是区分良恶性皮损。BCC临床表现多样，但多具“珍珠状”边缘、毛细血管扩张及表面溃疡特征。根据2025年WHO皮肤肿瘤分类，主要分为以下临床亚型：2.1结节型特征：最常见类型（约占50%~60%）。表现为蜡样光泽的半球形结节，表面常可见树枝状扩张的血管。演化风险：中央常发生破溃、结痂，形成典型的“侵蚀性溃疡”。若不干预，溃疡缓慢向周围及深部浸润，破坏软骨甚至骨骼。2.2浅表型特征：多发于躯干。表现为鳞屑性红斑，边缘轻微隆起，常有细线状珍珠状堤坝。误判风险：极易误诊为湿疹、银屑病或Bowen病。若长期使用糖皮质激素治疗，可能掩盖症状并加速肿瘤生长。2.3硬斑病样型特征：属于高危亚型。表现为质地坚硬的黄白色萎缩性斑块，边界不清，类似硬皮病或瘢痕。临床陷阱：表面通常无溃疡或明显的毛细血管扩张。临床触诊硬度远大于视诊所见，极易漏诊或低估浸润深度。此类亚型往往呈亚临床侵袭，手术切缘阳性率极高。2.4色素型特征：结节型或浅表型基础上出现明显的黑色素沉着。鉴别难点：需与恶性黑色素瘤（MM）或色素性脂溢性角化病鉴别。皮肤镜下可见蓝灰色卵圆巢、枫叶状结构等特异性BCC征象，而非MM的不规则网格。2.5其他少见类型纤维上皮瘤型：多发于腰背部，表现为息肉样或蒂状肿物。微结节型与基底鳞状细胞型：具有更高的侵袭性和复发风险。3诊断技术多模式诊断方法结合了临床与皮肤镜学，以尽量减少不必要的活检，但病理确诊依然是不可逾越的底线。3.1皮肤镜检查皮肤镜是连接宏观临床与微观病理的桥梁，能将诊断准确率提升至90%以上。无色素性BCC关键征象：树枝状血管：细小、分支不规则、中心部无明显主干。叶状状区域：由浅红色小球聚集形成。轮辐状结构：从肿瘤中心向周边放射状排列。溃疡：常伴红蓝白三色结构。色素性BCC关键征象：蓝灰色卵圆巢。枫叶状结构（多灶性蓝灰色小球）。在轨征（同心性排列的色素小球）。蓝灰色小球。操作规范：检查时必须使用接触液（酒精或超声凝胶），施加压力适中，既能排空皮下血管观察色素，又能维持血管形态。3.2组织病理学活检任何拟诊为BCC的皮损，在进行破坏性治疗（如冷冻、激光）之前，必须获取组织病理学证据。活检方式选择：切除活检：对于直径<1穿环活检：对于直径>1禁忌：严禁对疑似硬斑病样型BCC进行浅表刮除活检，因其浸润深度远超肉眼所见，刮除极易导致取材深度不足而误诊。3.3影像学检查影像学并非所有BCC的常规检查，但在特定场景下决定治疗边界。适应证：临床触诊怀疑深部浸润（如固定于软骨）、硬斑病样型、复发病例或怀疑周围神经侵犯（PNI）。推荐序列：高频超声（20MHz以上）：评估肿瘤厚度及深度。MRI：首选用于评估眶周、颞部等深部软组织浸润范围及PNI情况。CT：仅用于评估骨质破坏或淋巴结转移。4治疗原则与风险分层治疗决策矩阵必须整合肿瘤特征、患者健康状况以及美容/功能影响，单一疗法无法覆盖所有临床场景。4.1风险分层标准BCC分为“低危”与“高危”，这直接决定了手术切缘的大小及随访策略。维度低危BCC高危BCC部位/大小面中部（H区）以外，直径<20m面中部（H区，如眼睑、鼻、唇、耳周），直径≥20m病理亚型结节型、浅表型、纤维上皮瘤型硬斑病样型、微结节型、浸润型、基底鳞状细胞型边界临床边界清晰边界不清免疫状态免疫功能正常免疫抑制（如移植后、HIV、长期服用免疫抑制剂）既往史原发灶复发灶，或既往放疗部位神经侵犯无临床或病理证实周围神经侵犯（PNI）注：H区指Mask区，包括眼、鼻、唇、耳、颞区及侧面部，该区域复发后破坏性极大。4.2治疗方法选择逻辑首选治疗：手术切除（标准切除或Mohs显微描记手术MMS）。替代治疗：放疗（RT）、光动力疗法（PDT）、局部药物治疗（5-FU、Imiquimod）、冷冻治疗。原则：低危BCC：标准切除、放疗、PDT或局部药物均可，视患者意愿及美容需求而定。高危BCC：必须采用手术切除，首选Mohs显微描记手术。无法手术者：首选放疗，或使用Hedgehog通路抑制剂（系统治疗）。5手术治疗手术切除是BCC治愈率最高的手段，其核心矛盾在于肿瘤彻底清除与组织功能保留之间的平衡。5.1标准外科切除适用于绝大多数低危BCC及不具备MMS条件的高危BCC。切缘设定：低危BCC：推荐临床切缘4mm。研究表明，高危BCC：推荐临床切缘5mm∼操作要点：切口深度必须达到皮下脂肪层，甚至筋膜层。若肿瘤粘连骨膜，必须包含骨膜一并切除。避免电刀烧灼切缘，以免影响病理判读边缘状态。术中冰冻切片（FS）：对于高危部位或边缘不清者，建议术中送检冰冻切片评估切缘。若切缘阳性，必须立即补切，直至阴性。5.2Mohs显微描记手术(MMS)Mohs手术是治疗高危BCC的“金标准”，其优势在于通过水平切片技术实现100%的切缘评估，同时最大程度保留正常组织。适应证：位于H区的高危BCC。复发性BCC。硬斑病样型或边界不清的BCC。直径>2对美容要求极高且需最大化保留正常组织的年轻患者。操作流程：切除：沿肿瘤边缘外1m制图：绘制缺损区形态图，记录组织块位置。冷冻制片：将组织块水平切片、染色（H&E）。镜检：显微镜下检查切片全周切缘及深部基底。补切：若有残留，仅在阳性方位补切组织，重复上述步骤，直至切缘干净。质量控制：必须由经过Mohs手术专项培训的皮肤外科医生及病理技师配合完成。病理报告必须包含明确的切缘阴性描述及残留肿瘤的具体定位。5.3术后修复肿瘤切除后的缺损修复必须建立在“切缘阴性”的绝对前提下，否则应先行开放愈合或二期修复。直接缝合：首选，适用于张力较小的缺损。局部皮瓣：适用于张力中等、不宜直接拉拢缝合的部位。如推进皮瓣（V-Y、O-T）、旋转皮瓣、易位皮瓣（菱形皮瓣）。皮肤移植：全厚皮片或刃厚皮片移植，适用于缺损过大无法通过皮瓣覆盖的部位。二期愈合：适用于软骨暴露面积小或非美容区的凹陷性创面。需向患者说明愈合周期较长（约3~6周）。6非手术治疗非手术治疗仅适用于特定的低危肿瘤或无法手术的患者，需要严格的依从性管理。6.1放射治疗放疗是手术的有力补充，尤其适用于高龄、手术禁忌或拒绝手术的患者。适用场景：年龄>60术后切缘阳性且无法再次手术者。姑息治疗（如控制骨转移疼痛）。禁忌证：禁用于Gorlin-Goltz综合征患者（放射诱发新发肿瘤风险极高）。禁用于结缔组织病（如硬皮病、红斑狼疮）患者（可能诱发严重的放射性皮炎甚至皮肤坏死）。剂量与分割：常规分割：总剂量50Gy$\sim60Gy，每次2Gy，每周5次。快速分割：适用于老年体弱者，如每周1次，每次7Gy∼8不良反应：急性放射性皮炎、脱眉、慢性放射性纤维化、萎缩。6.2光动力疗法(PDT)PDT是一种微创、无疤痕的治疗手段，特别适合浅表型和结节型BCC。机制：外源性光敏剂（如5-氨基酮戊酸ALA或MAL）被肿瘤细胞选择性摄入，经特定波长光源（红光630nm）激发后产生单线态氧，杀伤肿瘤细胞。方案：敷药：ALA乳膏厚敷，封包3∼4照光：红光照射，剂量100∼疗程：通常需2次，间隔1周；部分病例需追加第3次。局限性：不适用于硬斑病样型或深在性结节型BCC（光穿透深度有限）。3年复发率高于手术。6.3局部药物治疗局部药物治疗是治疗表浅型BCC的有效补充，严禁用于侵袭性或高危BCC。5-氟尿嘧啶(5-FU)乳膏：适应证：仅限浅表型BCC。用法：5%乳膏，每日2次，连续6∼12痛点：用药期间会出现明显的红肿、糜烂、疼痛（炎症反应即为疗效），需告知患者坚持用药。咪喹莫特乳膏：适应证：浅表型或小直径结节型低危BCC。用法：5%乳膏，每周5次（周一至周五），睡前涂抹，次日清晨洗去，疗程6∼12机理：通过激活Toll样受体7(TLR7)，诱导局部免疫反应（Th1型）清除肿瘤。注意事项：孕妇、哺乳期妇女禁用。6.4冷冻治疗冷冻治疗因缺乏病理标本，仅适用于极表浅的浅表型BCC，且操作者经验至关重要。操作标准：使用液氮（−196∘C），采用“冻-融-冻”循环。每个循环冷冻时间30∼风险：治疗后可能出现永久性色素脱失、瘢痕形成，治愈率略低于手术。7进展期与转移性BCC的系统治疗靶向治疗的引入改变了局部晚期和转移性BCC的预后，这是过去十年皮肤肿瘤领域最重要的突破之一。对于无法手术或放疗的局部晚期BCC以及转移性BCC，系统治疗是延长生存期、缓解症状的关键。7.1Hedgehog(HH)通路抑制剂适应证：局部晚期BCC：经多学科会诊（MDT）评估无法手术或放疗，或手术将导致严重功能毁损。转移性BCC：存在远处转移（如肺、骨、淋巴结）。常用药物：Vismodegib(维莫德吉)：口服，150mg，每日1次。Sonidegib(索尼德吉)：口服，200mg，每日1次。疗效：ORR（客观缓解率）约为60%~70%，CR（完全缓解）率约20%~30%。不良反应管理：肌肉痉挛：最常见（约70%）。处理：口服硫酸镁10mlTID或补充钙剂。味觉障碍/厌食：导致体重下降。处理：建议少食多餐，口腔护理。脱发：多为可逆性。停药策略：一般建议连续用药直至疾病进展或不可耐受毒性。对于部分完全缓解患者，可尝试停药观察，但复发率较高。7.2免疫检查点抑制剂对于HH抑制剂耐药或不耐受的患者，免疫治疗提供了新的希望。PD-1抑制剂：虽然尚未在中国正式获批用于BCC适应证，但在NCCN指南中已作为二线推荐药物。常用药物：Pembrolizumab或Cemiplimab（如可获取）。注意免疫相关不良反应，如肺炎、结肠炎、甲状腺炎等。8随访与复发管理监测期至少应持续5年，以捕捉迟发性复发，这是诊疗闭环中不可或缺的一环。BCC的复发多见于术后2年内，但硬斑病样型复发可迟至5~10年。8.1随访频率低危BCC：术后第1年：每6个月复查1次。术后第2~5年：每年复查1次。5年后：若无症状，无需强制随访。高危BCC及局部晚期BCC：术后第1~2年：每3∼4术后第3~5年：每6个月复查1次。5年后：建议每年终身随访。8.2复发灶的处理复发BCC的生物学行为往往比原发灶更具侵袭性，治疗必须升级。首选方案：Mohs显微描记手术。辅助治疗：若术后病理提示神经受累（PNI）或切缘难以彻底清除，必须加用术后放疗（50Gy$\sim60Gy）。对于多次复发且手术困难者，考虑启动系统治疗（HH抑制剂）。8.3新发原发灶预防BCC患者发生新发BCC的风险极高，约为普通人群的10倍。教育内容：必须对患者进行防晒宣教、皮肤自查培训。补充剂：有研究提示口服烟酰胺（维生素B3衍生物）500mg，每日2次，可降低非黑色素瘤皮肤癌的新发率（约23%），可推荐给高复发风险患者。9特殊情况：Gorlin-Goltz综合征Gorlin-Goltz综合征的管理不仅仅是治疗肿瘤，更是对遗传缺陷导致的全身多系统疾病的终身管理。9.1诊断要点依据以下标准确诊（通常需满足2条主要标准或1主2次）：主要标准：多发（>2个）BCC或早发（<20岁）BCC。下颌骨角化囊肿。掌跖凹陷（直径2mm∼3mm颅内钙化（特别是大脑镰钙化）。肋骨分叉或融合。次要标准：巨头畸形、先天性骨骼畸形、卵巢纤维瘤、淋巴系囊肿等。9.2治疗策略差异手术：首选Mohs手术以最大程度保留皮瓣。但因皮损数量巨大，需分批、分期手术。放疗禁忌：绝对禁止使用放射治疗，否则将诱发成百上千个新发BCC及放射诱导性肉瘤。系统治疗：对于多发且