艾滋病机会性感染预防中国专家共识（2026版）

艾滋病机会性感染预防中国专家共识（2026版）艾滋病（HIV）感染人群由于免疫系统功能进行性下降，极易并发各类机会性感染。机会性感染不仅是影响HIV感染者生活质量和生存期的重要因素，更是导致艾滋病相关死亡的首要原因。随着抗逆转录病毒治疗（ART）在全球范围内的广泛普及，HIV感染者的免疫功能重建取得了显著成效，机会性感染的整体发病率已大幅下降。然而，临床上仍存在大量晚期发现、ART延迟或免疫重建不良的病例，使得机会性感染的预防依然是艾滋病临床管理中的核心难点。为进一步规范和优化我国艾滋病机会性感染的预防策略，基于最新的国内外临床研究证据、流行病学数据及抗病毒治疗进展，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构从事艾滋病诊疗工作的医务人员提供科学、实用、可落地的临床指导。一、机会性感染预防的总体原则与免疫重建评估1.早期启动高效抗逆转录病毒治疗尽早启动ART是预防所有HIV相关机会性感染最根本、最有效的策略。通过迅速且持久地抑制HIV病毒复制，外周血CD4+T淋巴细胞计数得以恢复，机体免疫功能得以重建，从而从根本上消除机会性感染的发生基础。对于所有确诊HIV感染的个体，无论其CD4+T淋巴细胞计数处于何种水平，均建议在确诊后7日内启动ART。对于存在严重机会性感染或恶性肿瘤的急性期患者，应在抗感染治疗病情稳定后尽早启动ART，通常建议在抗机会性感染治疗启动后的2周内进行，以降低疾病进展风险，但需密切监测免疫重建炎症综合征（IRIS）的发生。2.CD4+T淋巴细胞计数的动态监测CD4+T淋巴细胞计数是评估HIV感染者免疫功能和决定是否需要启动针对性机会性感染预防性用药的关键指标。监测频率：对于尚未接受ART的患者，建议每3个月检测一次CD4+T淋巴细胞计数。启动ART后的前6个月，建议每1-3个月检测一次，以评估免疫重建速度及预防用药是否可安全停用。当ART持续超过6个月且病毒载量持续抑制、CD4+T淋巴细胞计数稳定上升至特定阈值以上时，可调整为每6个月或每年检测一次。干预阈值：当CD4+T淋巴细胞计数低于特定病原体的危险阈值时（如<200cells/μL或<50cells/μL），需立即启动相应的一级或二级预防。当CD4+T淋巴细胞计数经ART干预后回升并稳定超过该阈值达3-6个月以上，且HIV病毒载量持续低于检测下限，可考虑停止相应的预防性用药。3.免疫重建不全的临床评估与管理部分HIV感染者在接受长期ART后，尽管血浆HIV病毒载量持续低于检测下限，但CD4+T淋巴细胞计数仍无法恢复至350cells/μL以上，此状态称为免疫重建不全。此类患者发生机会性感染的风险显著高于免疫重建良好者。对于免疫重建不全的患者，需重点排查导致免疫恢复障碍的潜在因素，包括但不限于：高龄、基础合并症（如糖尿病、慢性肾病）、持续性免疫激活与炎症、骨髓抑制、合并巨细胞病毒（CMV）或结核分枝杆菌潜伏感染等。管理上应优化ART方案，避免使用对骨髓或免疫系统有潜在负面影响的药物，积极控制基础疾病，并需长期维持针对特定严重机会性感染（如肺孢子菌肺炎、弓形虫脑病等）的一级预防，不应轻易停药。二、主要细菌与真菌性机会性感染的预防1.肺孢子菌肺炎（PCP）的预防肺孢子菌肺炎是HIV感染者最常见且危及生命的真菌性机会性感染之一。CD4+T淋巴细胞计数<200cells/μL的感染者发生PCP的风险极高。预防指征：CD4+T淋巴细胞计数<200cells/μL；或出现不明原因的持续发热（超过2周）；或存在口腔念珠菌感染史，无论CD4+T淋巴细胞计数高低。首选方案：磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（SMZ-TMP），每日口服双倍强度片剂1片（含磺胺甲噁唑800mg及甲氧苄啶160mg），或每日单倍强度片剂2片。此方案不仅覆盖耶氏肺孢子菌，同时对弓形虫及常见呼吸道细菌亦有预防作用。替代方案：对于SMZ-TMP不能耐受者，可选择氨苯砜（每日100mg口服）联合甲氧苄啶（每周300mg口服3次）；或氨苯砜联合乙胺嘧啶（每周50mg口服）及亚叶酸钙（每周25mg口服）；或雾化吸入喷他脒（每月300mg，通过RespigardII型雾化器给药）；或阿托伐醌（每日1500mg口服，分次或单次随餐服用）。停药指征：经ART治疗，CD4+T淋巴细胞计数持续上升并稳定超过200cells/μL达3个月以上。2.弓形虫脑病的预防弓形虫脑病主要由潜伏在体内的刚地弓形虫再激活引起，多见于CD4+T淋巴细胞计数极低的患者。预防指征：弓形虫IgG抗体阳性，且CD4+T淋巴细胞计数<100cells/μL。对于IgG抗体阴性者，需加强卫生宣教，避免生食或半生食肉类及接触猫粪。首选方案：SMZ-TMP，剂量同PCP预防方案，通常每日双倍强度1片即可提供充分的保护。替代方案：氨苯砜（每日200mg口服）联合乙胺嘧啶（每周75mg口服）及亚叶酸钙（每周25mg口服）；或阿托伐醌（每日1500mg口服）联合乙胺嘧啶（每周25mg口服）及亚叶酸钙（每周10mg口服）。停药指征：CD4+T淋巴细胞计数持续上升并稳定超过200cells/μL达6个月以上。3.鸟型分枝杆菌复合群（MAC）感染的预防播散性MAC感染通常发生于重度免疫缺陷的晚期HIV感染者。预防指征：CD4+T淋巴细胞计数<50cells/μL。首选方案：阿奇霉素，每周1200mg顿服；或克拉霉素，每日500mg口服两次。由于耐药性及药物相互作用问题，不推荐常规使用利福布汀作为首选预防方案，除非患者对大环内酯类药物存在禁忌。停药指征：CD4+T淋巴细胞计数持续上升并稳定超过100cells/μL达3-6个月以上。4.结核分枝杆菌感染（TB）的预防结核病是中国HIV感染者最常见的机会性感染之一，潜伏性结核感染（LTBI）的筛查与预防性治疗至关重要。筛查指征：所有确诊HIV感染的患者，在首次就诊及后续随访中，均应常规进行LTBI筛查。推荐使用γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST），并结合临床症状及影像学检查综合评估。预防方案：对于排除活动性结核病的LTBI阳性者，无论CD4+T淋巴细胞计数水平如何，均建议进行预防性治疗。常用方案包括：异烟肼（每日300mg口服）联合利福喷丁（每周600mg口服2次），疗程3个月（3HP方案）；或异烟肼（每日300mg口服）联合利福平（每日450-600mg口服），疗程3-4个月；或单用异烟肼（每日300mg口服），疗程6-9个月。预防性用药需严格评估肝功能，并注意利福类药物与ART药物（尤其是非核苷类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂）之间的相互作用。5.真菌感染的预防隐球菌感染：在隐球菌感染高流行区域或CD4+T淋巴细胞计数<100cells/μL的患者中，特别是合并隐球菌抗原（CrAg）血症者，建议进行针对性预防。首选方案为氟康唑，每日200mg口服。对于CrAg阳性但无脑膜炎证据的患者，同样建议使用氟康唑（每日400mg口服初始治疗）以防止其进展为隐球菌脑膜炎。马尔尼菲篮状菌感染：此病在我国南方地区（如广东、广西等地）高发。对于居住在流行区或曾旅居流行区且CD4+T淋巴细胞计数<100cells/μL的患者，建议予以伊曲康唑预防，每日200mg口服。停药指征同隐球菌感染。三、主要病毒性机会性感染的预防1.巨细胞病毒（CMV）感染的预防CMV感染在晚期HIV感染者中多表现为视网膜炎、肠炎或播散性感染。预防指征：一般不推荐对所有低CD4+T淋巴细胞计数的患者常规进行抗CMV药物一级预防。但对于CD4+T淋巴细胞计数<50cells/μL且CMVIgG抗体阳性者，建议定期进行眼底检查以早期发现CMV视网膜炎。干预策略：若在随访中发现CMVDNA血症（血浆或全血CMVDNAPCR阳性），即使缺乏终末器官损害的临床表现，也建议在评估风险收益后予以抢先治疗，常用药物为缬更昔洛韦，每日900mg口服。积极有效的ART仍是预防CMV终末器官疾病的最关键手段。2.单纯疱疹病毒（HSV）与水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染的预防预防策略：不推荐常规进行一级药物预防。对于存在频繁或严重HSV复发史的患者，可予以阿昔洛韦（每日400mg口服两次或三次）、泛昔洛韦（每日250mg口服两次）或伐昔洛韦（每日500mg口服）进行抑制性治疗。针对VZV，尚无统一的化学预防标准，重点在于支持ART促进免疫重建。带状疱疹疫苗的接种在HIV感染者中具有一定指征（详见后文）。四、寄生虫感染的预防1.微孢子虫与等孢子虫感染微孢子虫和等孢子虫主要引起慢性腹泻，多见于CD4+T淋巴细胞计数<100cells/μL的晚期患者。预防主要依赖于饮食饮水卫生，避免饮用未经处理的地表水或井水，注意手卫生。对于已确诊并完成治疗疗程的等孢子虫感染者，为防止复发，可予以复方磺胺甲噁唑（每周3次，每次双倍强度1片）作为二级预防，直至CD4+T淋巴细胞计数稳定>200cells/μL。微孢子虫感染目前缺乏明确的化学预防推荐。2.利什曼原虫感染内脏利什曼原虫病（黑热病）在我国部分流行区（如西北地区）仍有发生。对于流行区内CD4+T淋巴细胞计数较低的HIV感染者，应加强防蛉灭蛉措施。不推荐常规药物一级预防，但对于曾感染并治愈者，由于复发率极高，需予以二级预防，常用方案为两性霉素B脂质体（每2-4周静滴一次）或口服米替福新，维持至CD4+T淋巴细胞计数显著回升。五、HIV感染者的疫苗接种管理疫苗接种是预防HIV感染者发生机会性感染及普通感染的重要手段。疫苗接种的时机极为关键，原则上应在免疫抑制较轻时（如CD4+T淋巴细胞计数>200cells/μL，理想状态下>350cells/μL）尽早接种，以获得最佳免疫原性。疫苗类型疫苗名称接种指征与时机推荐剂量与方案注意事项细菌类灭活肺炎链球菌疫苗所有HIV感染者建议尽早接种。若CD4>200，优先接种PCV15或PCV20；若CD4<200，可先接种PPSV23，待CD4回升后再补种PCV。PCV15/20：单次肌注；PPSV23：单次肌注。首次接种5年后可复种一次PPSV23。避免在急性机会性感染期接种。评估肝肾功能。病毒类灭活流行性感冒疫苗所有HIV感染者每年接种。无论CD4水平，均可安全接种。灭活流感疫苗（IIV4），每年一剂，肌注。禁用减毒活疫苗（LAIV）。病毒类灭活乙型肝炎疫苗所有HBsAg阴性且抗-HBs阴性的HIV感染者建议接种。建议采用双倍剂量（如40μg）接种，按0-1-6月程序。接种后1-2个月复查抗-HBs滴度，若<10mIU/mL需补种加强针。病毒类减毒水痘-带状疱疹疫苗既往无水痘病史且血清VZV抗体阴性者，若CD4>200cells/μL可考虑接种水痘减毒活疫苗。对于≥50岁且CD4>200者，推荐接种重组带状疱疹疫苗（非活疫苗，强推）。重组带状疱疹疫苗（RZV）：两剂次，间隔2-6个月，肌注。减毒活疫苗在CD4<200时绝对禁忌。重组疫苗安全性好，强烈推荐。病毒类灭活人乳头瘤病毒（HPV）疫苗建议在9-45岁男女HIV感染者中尽早接种。九价HPV疫苗，按0-2-6月程序三剂接种。无论CD4计数高低均可接种，CD4低者免疫应答可能减弱。细菌类灭活脑膜炎奈瑟菌疫苗存在解剖或功能性无脾、补体缺陷或处于高暴露风险的HIV感染者。四价脑膜炎球菌结合疫苗（MCV4），单次肌注。可联合B群脑膜炎疫苗。评估个体风险与收益。六、特殊人群机会性感染预防策略1.孕妇及围产期妇女妊娠期HIV感染者的机会性感染预防不仅关系到母体健康，亦直接影响胎婴儿结局。原则上，妊娠期妇女的机会性感染预防策略与非妊娠成人一致。需特别注意的是，妊娠期间药物的药代动力学变化及对胎儿的潜在致畸性。SMZ-TMP：由于可能增加新生儿核黄疸风险，理论上应在妊娠晚期（分娩前）避免使用。但在PCP极高危（CD4<200）的情况下，仍建议继续使用，并在分娩后密切监测新生儿黄疸情况。妊娠期需补充足量叶酸。ART优先选择：孕期应优先选择不含依非韦伦（EFV）作为初始方案或在早孕期避免使用EFV（尽管目前的证据提示其致畸风险可能被高估，但临床上依然谨慎）。推荐使用多替拉韦（DTG）或阿巴卡韦（ABC）等穿透胎盘屏障能力相对可控且对母婴安全性证据充分的药物组合。2.儿童与青少年婴幼儿和儿童HIV感染者的免疫系统发育尚不完善，机会性感染的预防需根据年龄特异性调整CD4+T淋巴细胞百分比。预防用药指征：对于1岁以下的婴儿，不论CD4%或绝对值，均需常规进行PCP预防（SMZ-TMP糖浆）。1-5岁儿童若CD4%<25%或CD4绝对值<500cells/μL，需启动预防。5岁以上儿童标准与成人相同。疫苗接种策略：儿童HIV感染者应避免接种口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）、麻腮风-水痘联合减毒活疫苗（MMRV）等活疫苗，除非其免疫系统已充分重建且无明显临床症状。优先采用灭活疫苗替代。卡介苗（BCG）在HIV阳性婴儿中接种存在导致播散性BCG感染的风险，建议对于确诊HIV感染的新生儿暂缓接种卡介苗。3.老年HIV感染者老年HIV感染者（年龄>50岁）由于存在免疫衰老及胸腺功能退化，即使接受有效的ART，其CD4+T淋巴细胞恢复速度和幅度通常不及年轻患者。此类人群常合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础疾病，多重用药现象普遍。药物相互作用管理：在选择机会性感染预防药物时，必须全面评估药物间的相互作用。例如，利福布汀与他汀类降脂药、抗凝药之间的代谢竞争；唑类抗真菌药（如氟康唑、伊曲康唑）对CYP3A4酶的抑制作用。应酌情调整剂量并加强不良反应监测。非机会性感染关注：老年人更易发生普通细菌性肺炎、流感及带状疱疹。因此，对于老年群体，除了严格把控传统的艾滋病机会性感染预防指征外，更应强化针对呼吸道感染及带状疱疹的疫苗接种策略。七、临床随访、依从性管理与综合干预1.依从性管理与不良反应监测预防机会性感染的用药依从性与ART依从性同等重要。长期服用SMZ-TMP可能导致皮疹、骨髓抑制（白细胞及血小板减少）、肝肾功能损害及高钾血症。临床医生应在用药前完善血常规、肝肾功能基线评估，并在用药后1个月及每3-6个月进行复查。对于服用唑类抗真菌药物者，需警惕QT间期延长及严重药物性肝损伤。若出现轻度不良反应，应积极对症处理并尽量不中断预防用药；若出现严重不耐受，应