恶性肿瘤化疗所致恶心呕吐防治指南（2026版）

恶性肿瘤化疗所致恶心呕吐防治指南（2026版）恶性肿瘤化疗所致恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者在接受化疗过程中最为常见、也是最令患者恐惧的副作用之一。随着医学技术的进步，新型止吐药物不断涌现，对CINV的病理生理机制认识也日益深化。为了进一步规范临床诊疗行为，优化防治策略，提升患者的生活质量及治疗依从性，本指南在结合国内外最新临床研究证据、药物药理学进展及专家共识的基础上，对既往防治方案进行了全面的更新与细化，旨在为临床医生提供一套科学、严谨且具有高度可操作性的诊疗参考。一、CINV的分类与病理生理机制恶心呕吐是一种复杂的防御反应，涉及多个神经递质和神经通路的协同作用。化疗药物可通过直接刺激胃肠道上皮细胞内的嗜铬颗粒释放神经递质，或通过血液及脑脊液直接刺激化学感受器触发区（CTZ），进而激活呕吐中枢。根据发生时间和临床表现，CINV通常被分为以下四种类型，理解这一分类对于制定个体化的止吐方案至关重要。1.急性CINV指化疗给药后24小时内发生的恶心呕吐。该类型主要由5-羟色胺（5-HT3）与5-羟色胺3受体（5-HT3R）结合介导。此时，胃肠道粘膜受损，大量释放5-HT3，激活迷走神经传入纤维，是急性呕吐的主要生理基础。2.延迟性CINV指化疗给药后24小时至5天（或7天）内发生的恶心呕吐。其发病机制较为复杂，目前认为主要与P物质与神经激肽-1受体（NK-1R）的结合密切相关。此外，其他神经递质如组胺、乙酰胆碱等也可能参与其中。延迟性CINV的控制难度往往高于急性期，且容易被临床忽视。3.预期性CINV指患者在前一次化疗中经历了难以控制的恶心呕吐后，在下一周期化疗开始前即发生的心理性恶心呕吐。这属于条件反射，主要涉及大脑皮层和边缘系统的活动。一旦发生，药物治疗效果往往不佳，更多需要依赖行为干预和抗焦虑治疗。4.爆发性CINV与难治性CINV爆发性CINV是指在预防性止吐处理的基础上，仍然出现的恶心呕吐，需要进行解救性治疗。难治性CINV则是指在进行了解救性治疗后，依然无法有效控制的恶心呕吐，或者在既往化疗周期中预防性和解救性治疗均失败的状况。二、化疗药物的致吐风险分级化疗药物本身的致吐风险是决定止吐方案强度的核心依据。2026版指南继续沿用并细化了致吐风险分级标准，将化疗药物分为高度、中度、低度和极低度四个等级。临床医师在制定方案前，必须对每一周期化疗中所有药物的致吐风险进行评估，采取“就高不就低”的原则。化疗药物致吐风险分级表风险分级呕吐发生率（未预防）代表性药物高度致吐风险(HEC)>90%顺铂（>50mg/m²）、环磷酰胺（>1500mg/m²）、卡莫司汀（>250mg/m²）、阿霉素（>60mg/m²）、卡铂（AUC≥4）、异环磷酰胺（≥2g/m²）等中度致吐风险(MEC)30%-90%环磷酰胺（<1500mg/m²）、卡铂（AUC<4）、奥沙利铂、伊立替康、表阿霉素、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、甲氨蝶呤（>200mg/m²）等低度致吐风险(LEC)10%-30%紫杉醇（白蛋白结合型）、氟尿嘧啶、长春瑞滨、依托泊苷、培美曲塞、吉非替尼等多数靶向药物极低度致吐风险(Minimal)<10%长春新碱、博来霉素、氟达拉滨、地西他滨、大多数口服靶向药物及内分泌治疗药物三、止吐药物的分类与药理学特性目前临床常用的止吐药物主要作用于不同的受体靶点，理解其药理特性是合理联合用药的基础。1.5-HT3受体拮抗剂此类药物是防治急性CINV的核心药物，主要通过竞争性阻断5-HT3受体来发挥作用。第一代：包括昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼等。半衰期较短，需多次给药。第二代：帕洛诺司琼。其与5-HT3受体结合亲和力是第一代的100倍，半衰期长达40小时，不仅对急性CINV效果显著，对延迟性CINV也有一定的抑制作用。2.NK-1受体拮抗剂通过阻断P物质与NK-1受体的结合，主要用于预防迟发性CINV，并与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合用于高度致吐风险化疗的预防。目前临床常用药物包括阿瑞匹坦（口服）、福沙匹坦（注射前体药物）以及奈妥吡坦。奈妥吡坦是一种新型长效NK-1受体拮抗剂，半衰期长达96小时，通常与帕洛诺司琼制成复方制剂使用，极大提高了用药便利性。3.糖皮质激素地塞米松是止吐治疗中的基石药物。其止吐机制尚未完全阐明，可能涉及抗炎作用及中枢性前列腺素合成的抑制。地塞米松单独使用对低度致吐风险化疗有效，与5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂联用时，具有显著的协同增效作用。需注意其代谢副作用及对血糖的影响。4.其他药物奥氮平：一种多靶点抗精神病药物，作用于多巴胺、5-HT、组胺及肾上腺素能受体。2026版指南特别强调了奥氮平在预防延迟性及爆发性CINV中的卓越地位，尤其是对于多种止吐方案无效的难治性病例。甲氧氯普胺：典型的多巴胺受体拮抗剂，因易引起锥体外系反应，目前主要用于低致吐风险化疗的预防或作为解救治疗药物。苯二氮卓类：如劳拉西泮，主要用于抗焦虑和镇静，对预期性CINV有较好疗效，也可辅助增强其他止吐药的效果。四、CINV的预防性治疗策略预防是CINV管理最关键的环节。原则上，对于接受中高度致吐风险化疗的患者，应采取“三联”或“两联”疗法，务必在化疗开始前预防性给予止吐药，而非出现症状后再处理。1.高度致吐风险化疗（HEC）的预防对于HEC患者，指南推荐采用“三联疗法”，即NK-1受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。第1天（急性期）：推荐使用奈妥吡坦+帕洛诺司琼复方胶囊（或阿瑞匹坦+帕洛诺司琼），联合地塞米松（12mg口服或静脉注射）。第2-4天（延迟期）：需继续使用NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）和地塞米松（第2-3天8mg/日，第4天4mg/日）。若使用奈妥吡坦，因其长效特性，无需重复给药。若未使用NK-1受体拮抗剂，可考虑使用奥氮平替代。HEC预防方案详细表时间NK-1受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂地塞米松备注第1天阿瑞匹坦125mgPO或福沙匹坦150mgIV或奈妥吡坦0.39mgPO帕洛诺司琼0.25mgIV或多拉司琼100mgPO或格拉司琼2mgPO/IV12mgPO/IV地塞米松需在化疗前给药；阿瑞匹坦需在地塞米松前给药第2天阿瑞匹坦80mgPO-8mgPO/AM奈妥吡坦方案无需再次给药第3天阿瑞匹坦80mgPO-8mgPO/AM注意监测血糖及情绪变化第4天--8mg或4mgPO/AM视患者反应调整剂量2.中度致吐风险化疗（MEC）的预防对于MEC患者，建议根据具体药物选择两联或三联疗法。标准两联：5-HT3受体拮抗剂（首选帕洛诺司琼）+地塞米松。特定MEC的三联：对于含卡铂、环磷酰胺、阿霉素等具有较高致吐潜力的MEC方案，或者既往HEC控制不佳的患者，建议在三联疗法（加用阿瑞匹坦或奥氮平）。奥氮平替代方案：2026版指南推荐，对于使用昂丹司琼等短效5-HT3受体拮抗剂的患者，可考虑使用“奥氮平+地塞米松”方案，奥氮平需连续使用3-4天（10mgPO/日）。3.低度和极低度致吐风险化疗的预防低度致吐风险（LEC）：推荐单一药物预防，首选地塞米松（8-12mgPO/IV），也可使用5-HT3受体拮抗剂或甲氧氯普胺。极低度致吐风险：不建议常规预防性给予止吐药，仅在患者出现症状时进行对症处理。4.多日化疗方案的预防对于连续多日进行的化疗（如造血干细胞移植预处理），CINV的风险具有累积效应，且急性期与延迟期重叠。管理策略应贯穿化疗全程及化疗结束后数天。推荐每日给予5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。若化疗方案中包含顺铂或环磷酰胺等高致吐药物，应加用NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦，每日使用）。化疗结束后，仍需继续给予地塞米松和/或奥氮平数天，以覆盖延迟期风险。五、爆发性和难治性CINV的解救治疗尽管预防性用药取得了长足进步，但仍有部分患者会出现爆发性呕吐。一旦发生，处理原则应包括：及时评估、调整用药、加强支持治疗。1.治疗原则重新评估：首先排除其他导致呕吐的潜在原因，如肠梗阻、脑转移、电解质紊乱（如高钙血症）、胃轻瘫或感染等。药物选择：选择与预防方案作用机制不同的药物。例如，若预防方案中未包含奥氮平，爆发性呕吐时应首选奥氮平；若预防方案中未包含5-HT3受体拮抗剂（少见），则应及时补充。通常不重复使用已用过的同类药物，除非是更换给药途径或剂型。联合治疗：推荐联合用药，例如奥氮平+地塞米松，或甲氧氯普胺+苯海拉明+地塞米松。2.推荐解救方案方案A：奥氮平10mgPO/IV（每日1次）+地塞米松8-12mgPO/IV（每日1次）。方案B：甲氧氯普胺10-40mgPO/IV（每日3-4次）+地塞米松8-12mgPO/IV+劳拉西泮0.5-2mgPO（每日2-3次，用于镇静抗焦虑）。方案C：若患者无法口服，可使用直肠栓剂（如昂丹司琼栓剂）或皮下注射/静脉持续泵入止吐药物。难治性CINV处理：对于难治性病例，除调整药物外，强烈建议加用劳拉西泮以减轻患者的焦虑情绪，同时考虑使用大麻素类药物（在法律允许的国家或地区）作为二线解救治疗。此外，下一周期化疗时应将预防方案升级（如从两联升级为三联，或增加奥氮平）。六、特殊人群的CINV防治1.儿童患者儿童CINV的防治原则与成人相似，但药物剂量需根据体表面积或体重计算。HEC/MEC：推荐5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。地塞米松在儿童中的使用需谨慎，考虑到其对生长发育的潜在影响，尽量使用最低有效剂量。阿瑞匹坦可用于6个月以上儿童，但需按年龄调整剂量。2.老年患者老年患者（>65岁）生理机能减退，药代动力学发生改变，且常合并多种基础疾病。药物选择：应避免使用长效镇静剂，以防增加跌倒风险和认知功能障碍。甲氧氯普胺易引起锥体外系反应，老年患者应尽量避免使用。剂量调整：地塞米松无需常规减量，但需密切监测血糖、血压及精神状态。NK-1受体拮抗剂和帕洛诺司琼在老年患者中耐受性良好，无需特殊调整。3.孕妇及哺乳期妇女化疗本身可能对胎儿造成伤害，止吐药物的选择需极其慎重，遵循妇产科医生会诊意见。一般避免使用NK-1受体拮抗剂，数据相对缺乏。5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）在孕期相对安全，被视为首选。地塞米松可通过胎盘，可能引起唇腭裂等风险，孕早期慎用。4.肝肾功能不全患者肝功能不全：帕洛诺司琼和奈妥吡坦主要经肝脏代谢，中重度肝功能不全患者需减量或慎用。阿瑞匹坦在中度肝损时无需调整，重度肝损数据缺乏。地塞米松可正常使用。肾功能不全：大多数止吐药不经肾脏排泄，肾功能不全患者无需常规调整剂量。七、非药物干预与辅助治疗在药物治疗的同时，非药物干预手段作为综合治疗的重要组成部分，对于改善患者主观感受、减少预期性CINV具有不可替代的作用。1.饮食调整少量多餐：避免空腹，建议每日进食5-6次小份量食物。食物选择：选择清淡、易消化、干性食物（如烤面包、饼干），避免过甜、过油腻、辛辣气味浓烈的食物。液体补充：建议在两餐之间饮水，避免餐中大量饮用液体，以防止胃饱胀。温度适宜：食物温度以室温或微凉为宜，热食气味可能诱发恶心。2.行为与心理干预放松疗法：引导式意象、渐进式肌肉放松、深呼吸训练等，有助于降低交感神经兴奋性，缓解恶心感。音乐疗法：聆听舒缓音乐可分散注意力，减轻焦虑。预防预期性呕吐：对于有预期性呕吐史的患者，应在化疗前进行系统脱敏治疗或认知行为治疗。3.中医针灸治疗多项meta分析证实，内关穴（P6）按压或电针刺激对缓解化疗引起的恶心具有确切疗效，且无副作用。可作为药物治疗的辅助手段，尤其适用于妊娠剧吐或不愿增加药物负担的患者。4.电子健康监测鼓励利用移动医疗应用记录呕吐日记，包括呕吐次数、严重程度、进食情况及排便情况。这有助于医生准确评估CINV控制情况，并及时调整后续治疗方案。八、实施流程与临床路径为确保指南在临床的落地执行，医疗机构应建立标准化的CINV管理路径。以下建议的临床操作流程可供参考：1.化疗前评估（基线）：评估化疗方案的致吐风险等级。评估患者个体风险因素（年龄、性别、既往呕吐史、酒精摄入史、焦虑程度、晕动症史等）。女性、年轻、既往呕吐严重、低酒精摄入史是发生CINV的高危因素。制定初始预防方案。2.患者教育：告知患者及家属CINV发生的时间规律及预防措施的重要性。指导正确使用止吐药（包括服药时间、预期副作用）。提供饮食及生活方式指导。教会患者记录呕吐日记及何时需紧急就医（如剧烈呕吐导致虚脱、呕血等）。3.化疗期间监测：观察急性期反应，必要时给予临时解救药物。观察药物不良反应（如便秘、头痛、锥体外系症状）。4.化疗后随访（延迟期管理）：电话随访或门诊随访，重点询问化疗后第2-5天的症状。评估爆发性呕吐发生情况。指导患者按时完成延迟期止吐药物的疗程，切勿因症状好转而擅自停药。5.下一周期方案优化：根据上一周期的控制效果调整方案。若完全控制（无呕吐、无明显恶心），维持原方案。若出现爆发性呕吐或难治性恶心，下一周期应升级止吐策略（如加用NK-1受体拮抗剂、换用帕洛诺司琼、加用奥氮平等）。九、总结与展望恶性肿瘤化疗所致恶心呕吐的防治是一个涉及多学科、多维度的系统工程。2026版指南强调了以“风险评估为基础、预防治疗为核心