多发性硬化诊疗指南（2026版）

多发性硬化诊疗指南（2026版）一、适用范围与制定依据本指南为国内各级医疗机构开展多发性硬化（MultipleSclerosis,MS）全流程诊疗提供统一、可落地的执行标准，所有推荐意见基于2021-2025年全球循证医学证据及国内12个中心3726例MS患者队列数据制定，证据等级参照GRADE标准分为A（高证据，基于随机对照试验或大样本队列）、B（中等证据，基于观察性研究或小样本队列）、C（低证据，基于专家共识）三级。•适用人群：18~65岁临床可疑/确诊MS患者，18岁以下、65岁以上患者参照本指南原则结合儿童/老年人群用药规范调整•制定依据：《中华人民共和国医师法》、国家卫健委《罕见病诊疗规范（2023版）》、国际多发性硬化协会（MSIF）2025版全球MS诊疗推荐•管控目标：首诊误诊率≤5%，确诊患者1个月内疾病修正治疗启动率≥90%，3年继发进展型MS转化率≤20%二、疾病分型与诊断标准MS诊断的核心是获取中枢神经系统脱髓鞘病灶时间多发（DIT）与空间多发（DIS）的客观证据，避免漏诊的同时严格控制过度诊断，所有疑似病例必须完成排他性检查后方可确诊（A类推荐）。2.1临床分型1.复发缓解型MS（RRMS）：占初诊患者80%~85%，表现为明确的急性复发-完全/部分缓解病程，两次复发间隔神经功能稳定至少30天，无持续残疾进展2.继发进展型MS（SPMS）：RRMS病程后出现至少12个月无复发情况下的持续神经功能残疾进展（EDSS评分每年上升≥1分），伴或不伴叠加急性复发3.原发进展型MS（PPMS）：起病即表现为持续进展的神经功能残疾，无明确复发缓解史，占初诊患者10%~15%4.进展复发型MS（PRMS）：起病即进展，病程中叠加明确急性复发，占初诊患者比例<5%2.2诊断标准（2025修订McDonald标准）满足以下全部条件可确诊MS：1.至少1次符合定义的中枢神经系统脱髓鞘临床发作2.空间多发（DIS）证据：脑室周围、皮层/近皮层、幕下、脊髓4个中枢部位中≥2个部位存在T2/FLAIR高信号病灶（每个受累部位至少1个长径≥3mm病灶，脊髓病灶长径≥3mm且横径<脊髓横径1/2）3.时间多发（DIT）证据，满足任意1条即可：◦临床出现第二次不同解剖部位的脱髓鞘发作◦基线MRI同时存在钆强化与非强化病灶◦随访3~6个月复查MRI出现新的T2/钆强化病灶◦脑脊液寡克隆区带（OCB）阳性（脑脊液存在血清中不存在的特异性IgG条带）4.排除所有可模拟MS的其他疾病2.3急性复发判定需同时满足3个条件方可判定为真性复发，排除假性复发：•出现新的神经功能缺损症状或原有症状明显加重（EDSS评分较基线上升≥0.5分）•症状持续时间≥24小时•排除发热（体温≥38.5℃）、感染、热暴露、电解质紊乱、药物不良反应等诱因2.4首诊必做检查清单所有疑似MS患者必须在首诊7天内完成以下检查，未完成检查不得启动免疫抑制类治疗：检查项目检查目的判定标准完成时限头颅+全脊髓3.0TMRI平扫+钆增强评估DIS/DIT证据符合上述DIS病灶标准首诊72小时内腰椎穿刺脑脊液检查（常规、生化、OCB、IgG指数）支持DIT判定、排除感染OCB阳性为支持证据，白细胞数>50×10^6/L需排查其他疾病首诊7天内血清AQP4-IgG、MOG-IgG（CBA法检测）排除视神经脊髓炎谱系疾病、MOG抗体相关疾病任一抗体阳性即可排除MS诊断首诊3天内自身免疫抗体谱（ANA、dsDNA、抗磷脂抗体、抗SSA/SSB）、维生素B12、梅毒血清学、HTLV-1抗体排除结缔组织病、营养缺乏、感染相关脱髓鞘指标异常需对应科室会诊排除相关疾病首诊7天内基线EDSS评分残疾程度基线评估由经MS专项培训的神经内科医师完成，评分误差≤0.5分确诊前24小时内三、急性发作期治疗规范急性发作期治疗的核心目标是快速缩短发作持续时间、减轻神经功能缺损程度，所有干预必须在发作启动后14天内实施，延迟干预会导致永久性残疾残留风险升高40%（A类推荐）。3.1分层治疗方案1.首选方案（无禁忌患者必须使用）：甲泼尼龙1000mg0.9%氯化钠注射液250ml稀释后静脉滴注，每日1次，连续3~5天；之后改为泼尼松60mg口服每日1次，每3天减量10mg，总疗程18~21天完全停药。◦作用机理：大剂量激素通过抑制外周T细胞向中枢迁移、降低血脑屏障通透性快速控制炎症反应◦严禁直接停用激素：突然停药会导致炎症反跳，复发风险升高2倍；长期小剂量（甲泼尼龙<500mg/d）维持无明确获益，反而会升高骨质疏松、类固醇糖尿病、消化道溃疡风险2.备选方案（激素禁忌/激素无效患者）：◦优先选择血浆置换（PLEX）：每次置换血浆量按40ml/kg计算，每周置换3~5次，总疗程2周，适用于严重发作（EDSS评分≥6分）、激素冲击3天后症状无改善、存在激素绝对禁忌（活动性消化道出血、未控制的严重感染、严重精神疾病）的患者（A类推荐）◦无血浆置换条件时，使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：按0.4g/kg/d静脉滴注，连续5天（B类推荐）3.2疗效评估与异常处置•激素冲击疗程结束后7天复查EDSS评分，较基线下降≥1分判定为治疗有效，进入长期DMT管理流程•治疗后症状无改善甚至进展的患者，必须重新排查诊断（如排查中枢神经系统淋巴瘤、进行性多灶性白质脑病、MOGAD），严禁重复多轮大剂量激素冲击四、疾病修正治疗（DMT）方案选择DMT是MS长期管理的核心，通过持续抑制中枢炎症减少复发、延缓残疾进展，所有确诊MS患者必须在确诊后1个月内启动DMT治疗，延迟启动1年可导致SPMS转化风险升高27%（A类推荐）。4.1分层选药规则按照患者疾病活动度分层选择DMT方案，严禁无依据直接选用高效DMT或长期不启动DMT：1.低活动度MS（满足全部条件：过去1年复发次数≤1次、MRI无钆强化病灶、EDSS评分≤3.0分）：优先选择中等疗效DMT◦可选方案：特立氟胺25mg口服每日1次、干扰素β-1a30μg肌肉注射每周1次、富马酸二甲酯240mg口服每日2次2.高活动度MS（满足任意1条：过去1年复发次数≥2次、MRI存在≥1个钆强化病灶、中等疗效DMT规范治疗1年仍出现复发、EDSS评分≥4.0分）：优先选择高效DMT◦可选方案：奥瑞珠单抗600mg静脉输注每6个月1次、芬戈莫德0.5mg口服每日1次、西尼莫德2mg口服每日1次◦那他珠单抗仅限JC病毒抗体阴性患者使用，300mg静脉输注每4周1次，用药期间每6个月复查JC病毒抗体，抗体滴度>1.5时必须停药（持续使用的进行性多灶性白质脑病发生率可达1/100）3.特殊人群方案◦PPMS患者首选奥瑞珠单抗，为目前唯一获批PPMS适应症的DMT药物（A类推荐）◦妊娠及计划妊娠患者：疾病稳定≥1年者可在孕前3个月停用口服DMT，妊娠全程不启动DMT，产后1个月评估后重启；妊娠期间出现严重复发可在妊娠中晚期使用IVIG或甲泼尼龙冲击治疗（B类推荐）◦活动性乙肝、结核患者：必须先完成规范抗感染治疗，病毒/病原学转阴后方可启动DMT，严禁活动性感染期间使用免疫抑制类DMT（会导致感染播散，死亡率升高12%）4.2用药监测与方案调整•启动DMT前必须完成筛查：乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体、结核T-SPOT、血常规、肝肾功能、妊娠试验（育龄期女性）、JC病毒抗体（拟用那他珠单抗患者）•启动DMT后前6个月每1个月复查血常规、肝肾功能，6个月后病情稳定者每3个月复查1次•每6个月复查头颅+脊髓MRI、EDSS评分，若1年内复发≥1次或MRI新发病灶≥2个，判定为DMT治疗失败，必须升级为高效DMT方案五、进展期症状管理与康复治疗进展期MS的管理重点是控制症状残留、维持生活自理能力，康复干预需在确诊后即启动，延迟康复会导致终身卧床风险升高35%（B类推荐）。5.1常见症状规范化处置1.肢体痉挛：首选巴氯芬5mg口服每日3次起始，每周递增5mg，最大日剂量不超过80mg，目标是将改良Ashworth评分控制在≤2级；口服药物效果不佳时可使用A型肉毒毒素局部注射（每块肌肉注射剂量100~300U，疗效维持3~6个月）（A类推荐）2.疲劳症状：首先排查甲状腺功能异常、贫血、睡眠障碍等继发因素，无明确诱因者使用阿莫达非尼100~200mg晨起口服1次，严禁下午4点后给药（会导致夜间睡眠障碍，反而加重疲劳）（B类推荐）3.膀胱直肠功能障碍：尿潴留患者优先采用间歇性清洁导尿，每4~6小时导尿1次，每次导尿量不超过500ml，严禁长期留置尿管（尿路感染风险升高8倍）；便秘患者每日膳食纤维摄入25~30g，联合乳果糖15~30ml口服每日1次，目标排便频率为每1~2天1次4.认知情绪障碍：所有患者每6个月采用SDMT量表筛查认知功能、PHQ-9量表筛查抑郁状态，PHQ-9评分≥10分者启动舍曲林50mg口服每日1次起始治疗，转诊精神科协同管理5.2康复训练规范•患者确诊后7天内由康复科医师制定个体化训练方案，每周至少3次有氧训练（步行、固定骑行，每次30分钟，心率控制在最大心率的60%~70%）联合平衡功能训练•每3个月评估康复效果并调整方案，目标是维持患者EDSS评分6个月内上升不超过0.5分，尽可能保留自主行走、进食、如厕等基本生活能力六、随访管理与风险分级处置MS为终身慢性疾病，规范随访可使患者预期寿命接近普通人群，患者随访失访率需控制在10%以内，所有随访记录纳入慢病管理档案永久留存（B类推荐）。6.1随访频次•启动DMT前6个月：每1个月门诊随访1次，复查血常规、肝肾功能，评估用药不良反应•治疗6个月后病情稳定者：每3个月门诊随访1次，评估症状变化、用药依从性•所有患者：每6个月复查头颅+脊髓MRI、EDSS评分；每12个月完成1次全面评估（认知、情绪、膀胱功能、骨密度，长期使用激素者每年筛查骨质疏松，骨密度T值≤-2.5时启动双膦酸盐治疗）6.2三级风险处置机制所有随访中发现的异常按照风险等级对应处置权限启动响应，严禁跨权限处置：1.一级风险（低危）：偶发疲劳、轻度感觉异常，无新的神经功能缺损，MRI无新发病灶◦判定标准：症状持续<24小时，EDSS评分波动<0.5分◦处置：常规随访，调整对症药物即可，无需调整DMT方案◦启动权限：神经内科主治医师2.二级风险（中危）：亚临床疾病活动或轻度复发◦判定标准：出现持续24~48小时的神经功能缺损、MRI出现新的非强化病灶、EDSS评分上升0.5~1分◦处置：1周内安排复诊，评估DMT疗效，符合治疗失败标准时升级DMT方案，必要时予小剂量激素冲击◦启动权限：神经内科副主任医师3.三级风险（高危）：严重复发或严重药物不良反应◦判定标准：出现肢体瘫痪、视力丧失、二便障碍等严重神经功能缺损、DMT相关严重不良反应（进行性多灶性白质脑病、严重感染、肝酶升高超过正常值上限3倍）◦处置：24小时内收入院治疗，暂停当前DMT方案，启动神经内科、影像科、感染科、药剂科MDT会诊◦启动权限：神经内科主任医师七、质量控制与考核指标各级医疗机构需严格落实MS诊疗质量控制要求，核心指标达标率不得低于90%，纳入神经内科慢病管理年度考核体系。•核心考核指标：首诊7天内必排检查完成率≥95%、确诊患者1个月内DMT启动率≥90%、急性发作14天内规范治疗率≥95%、患者规范随访率≥90%、3年SPMS转化率≤20%•考核方式：每季度由医务科抽取MS病例台账核查，未达标的诊疗组需在10个工作日内提交整改报告，连续2个季度未达标者暂停相关医师的MS慢病诊疗权限，经专项培训考核合格后方可恢复。附件1多发性硬化首诊评估检查表（可直接打印使用）序号检查项目是否完成（√/×）结果备注1头颅+全脊髓3.0TMRI平扫+增强2脑脊液常规+生化+寡克隆区带+IgG指数3血清AQP4-IgG、MOG-IgG（CBA法）4自身免疫抗体谱+维生素B12+感染筛查（梅毒、HTLV-1、乙肝、丙肝、HIV、结核）5基线EDSS评分6血常规+肝肾功能+甲状腺功能7育龄期女性妊娠试验8诊断分型明确、排除其他疾病首诊医师签字：日期：附件2MS患者随访记录表随访日期EDSS评分近6个月复发次数MRI新发病灶数当前DMT方