心血管磁共振检查中国专家共识（2025版）

心血管磁共振检查中国专家共识（2025版）前言心血管磁共振（CMR）凭借其无电离辐射、极高的软组织分辨率及多参数、多序列成像特点，已成为评估心血管结构、功能、组织特征及灌注状态的“金标准”检查手段。随着硬件技术的迭代升级、成像序列的优化创新以及人工智能（AI）辅助诊断技术的深度融合，CMR在临床诊疗中的应用场景不断拓展。为了进一步规范我国心血管磁共振检查操作流程，提高图像质量与诊断效能，推动技术的同质化发展，基于最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构放射科及心血管内科医师提供科学、严谨、可落地的操作指南与诊断建议，涵盖从设备安全、扫描规范化到临床应用路径的全过程，以期提升我国心血管疾病的综合诊治水平。一、设备配置与安全规范1.1磁场强度与硬件要求心血管磁共振检查对磁场强度及硬件稳定性有较高要求。目前临床常用的设备主要包括1.5T和3.0T磁共振扫描仪。1.5T磁共振：技术成熟度高，磁场均匀性极佳，射频能量沉积（SAR值）相对较低，是进行常规心血管检查、体内有金属植入物患者检查的首选，其图像质量能够满足绝大多数临床诊断需求。3.0T磁共振：具有更高的信噪比（SNR）和空间分辨率，能够显著改善细微结构的显示，对于心肌纤维化定量分析（T1Mapping）、微血管病变检测及高分辨血管成像具有独特优势。然而，其SAR值较高，易产生磁敏感伪影，对心律不齐患者的门控技术要求更为严格，需通过特定的序列优化予以克服。在硬件配置方面，必须配备专用的心脏相控阵线圈，通常建议使用至少32通道以上的线圈以获得最佳的信噪比和并行采集效率。此外，梯度系统的性能至关重要，高阶梯度场强和切换率有助于缩短回波时间，减少流动伪影，对于心脏电影成像和灌注成像尤为关键。1.2禁忌症与安全性筛查安全性是CMR检查的首要前提。必须建立严格的筛查流程，对所有受检者及陪同人员进行详尽的询问。绝对禁忌症包括：1.体内植入有心脏起搏器、植入式心律转复除颤器（ICD）等电子装置（除非该装置已被明确标注为“磁共振安全”且在特定条件下可进行扫描，需严格遵守产品说明书及相关指南）。2.体内有铁磁性异物，特别是位于眼球或中枢神经系统附近，存在移位风险。3.妊娠早期（通常指前三个月）原则上应避免进行CMR检查，除非临床获益显著大于潜在风险。相对禁忌症及风险管控：1.非心脏部位的铁磁性植入物（如骨科内固定、动脉瘤夹等），需确认其材料性质及磁共振安全性，对于弱磁性或不确切的植入物，应在评估风险收益比后决定，并在扫描中密切观察。2.幽闭恐惧症患者，可采取预约前宣教、扫描中陪同（需去除所有金属物品）、药物镇静或使用开放式磁共振设备等措施。3.肾功能不全患者在进行钆对比剂增强扫描时，需严格评估肾小球滤过率（eGFR），预防肾源性系统纤维化（NSF）。目前临床广泛使用的为大环状钆对比剂，其安全性显著高于线状对比剂。1.3对比剂使用规范钆对比剂的使用对于心肌存活评估、肿瘤定性及血管成像至关重要。使用前需详细询问过敏史。过敏反应处理：虽然严重过敏反应发生率极低，但检查室必须配备完备的急救药品和设备。对于有轻度过敏史者，可考虑预防性给予皮质类固醇或抗组胺药物。注射方案：推荐使用高压注射器，流速通常控制在2.0-3.0mL/s，随后追加等量或20mL生理盐水冲洗，以确保对比剂团注效果。剂量一般建议为0.1-0.2mmol/kg体重，针对特定心肌病变（如心肌炎或淀粉样变性），可根据需要进行调整。表1：心血管磁共振检查安全性筛查核心要素筛查类别核心检查项目风险等级评估标准应对措施金属植入物起搏器/ICD、人工关节、动脉夹、瓣膜强磁性禁止；弱磁性需评估查阅植入物清单；弱磁性者需签署知情同意书异物残留眼部、体内弹片、金属碎屑高风险区（如眼球、脑内）禁止X光片排查；高风险者禁止扫描肾功能状态血清肌酐、eGFReGFR<30mL/min/1.73m²避免使用线状钆对比剂；慎用大环状钆对比剂；水化妊娠状态孕周、胎儿情况早孕期慎用权衡利弊；尽量推迟至中孕期；避免增强二、扫描规范化操作流程2.1患者准备与监测高质量的CMR图像依赖于良好的患者配合。呼吸训练：呼吸运动伪影是影响图像质量的最主要因素。检查前需对患者进行屏气训练，指导其保持一致的呼吸幅度（通常为呼气末屏气），每次屏气时间控制在10-15秒以内，必要时可采用分段屏气技术。心电门控：准确的心电触发是心脏成像的基础。应使用专用的心电触发向量导联，电极片应避开胸大肌以减少肌电干扰，放置位置需结合磁场方向优化（通常为左锁骨下、左腋中线、右锁骨下）。对于房颤或频发早搏患者，可尝试使用向量心电门联的实时触发算法或回顾性门控技术。监护急救：检查过程中需通过观察窗、摄像头及对讲系统密切观察患者状态，对于病情危重者，需具备生命体征监测及急救能力。2.2定位扫描与基础序列扫描应遵循从定位到定性、从形态到功能的逻辑顺序。1.定位像：首先进行快速三平面定位扫描，确定心脏位置及横断位、冠状位、矢状位基准。2.黑血技术：主要包括双反转恢复（DIR）或三反转恢复（TIR）序列。用于评估心脏解剖结构、心肌厚度、心腔大小及血管壁情况。TIR序列通过增加脂肪抑制，可清晰显示心包及心肌脂肪浸润。3.亮血技术：采用平衡稳态自由进动序列。这是评估心脏功能的核心序列。需获得覆盖左心室的短轴切面（从二尖瓣环至心尖，通常8-12层，无间隔）以及标准的长轴切面（四腔心、二腔心、三腔心）。该序列需覆盖整个心动周期，时间分辨率需小于50ms以精确测量功能指标。2.3组织特征成像随着CMR技术的发展，组织特征定性定量已成为区分心肌病变病因的关键。T1Mapping：通过测量心肌纵向弛豫时间，无需对比剂即可检测心肌水肿、纤维化及淀粉样蛋白沉积。常用的序列包括MOLLI、ShMOLLI和SASHA。需测量心肌nativeT1值及增强后T1值，并计算细胞外容积（ECV）。ECV是量化弥漫性心肌间质纤维化的客观指标。T2Mapping：用于检测心肌水肿，对急性心肌炎、急性心肌梗死及移植排斥反应的诊断具有高度敏感性。通过T2值升高可间接反映组织含水量的增加。T2*Mapping：主要用于铁过载的定量评估，对地中海贫血、镰状细胞贫血等输血依赖性患者的监测至关重要。当T2*值显著降低（<20ms）时，提示心肌铁沉积严重，需立即开始祛铁治疗。2.4晚期钆增强（LGE）成像LGE是检测心肌坏死和纤维化的“金标准”。原理：利用正常心肌与病变组织对钆对比剂廓清速率的差异，通过设置适当的反转时间（TI）来抑制正常心肌信号，使高信号的病变区域（瘢痕、纤维化）凸显。扫描时机：通常在对比剂注射后8-15分钟进行。建议使用Look-Locker序列测定最佳TI值。扫描范围：需覆盖整个左心室短轴及所有长轴切面。对于特殊病变如心肌炎或结节病，需增加横向扫描以显示右心室游离壁受累情况。判读标准：透壁性强化提示缺血性心脏病；非透壁性、中层或心外膜下强化则常见于非缺血性心肌病（如肥厚型心肌病、心肌炎、淀粉样变性）。表2：心血管磁共振常用扫描序列及参数设置推荐序列名称主要用途关键参数优化临床价值bSSFP(Cine)心脏功能、室壁运动TR/TE最短化，Flipangle45-60°，Timeresolution<50ms计算EF、SV、CO；评估室壁运动异常T2-prepbSSFP心肌水肿定性T2prep时间40-80ms，脂肪抑制辅助诊断急性心肌炎、急性心梗NativeT1Mapping弥漫性纤维化、水肿、淀粉样变MOLLI/ShMOLLI方案，3s(3s)3s或5s(3s)3s量化组织学改变，早期检测疾病LGE局灶性纤维化/瘢痕PSIR技术，TI调整至抑制正常心肌判断心肌存活，鉴别心肌病病因PhaseContrast血流定量、瓣膜反流VENC设为峰值流速的120%-150%量化瓣膜反流分数、分流量、主动脉血流三、主要临床适应症及诊断路径3.1缺血性心脏病（IHD）CMR在缺血性心脏病的诊断、危险分层及预后评估中具有不可替代的地位。心肌存活评估：通过LGE图像判断心肌是否存在透壁性瘢痕。若心肌透壁强化程度超过50%，通常认为心肌功能恢复的可能性极小，不宜进行血运重建；而强化程度<50%或无强化者，血运重建后功能恢复的概率较高。微循环障碍（MVO）：在急性心肌梗死患者中，LGE早期成像（对比剂注射后2-5分钟）若显示心内膜下低信号，提示微血管阻塞。MVO是预测心室重构不良及主要心血管不良事件的独立预测因子。心肌灌注：包括负荷灌注（药物负荷）和静息灌注。通过腺苷或ATP诱导冠状动脉扩张，计算心肌血流储备（MPR）。负荷灌注图像上出现可逆性的充盈缺损提示心肌缺血，这对于诊断冠状动脉微循环功能障碍（INOCA）及三支血管病变具有优势。3.2非缺血性心肌病CMR是鉴别非缺血性心肌病病因最有效的无创检查手段。扩张型心肌病（DCM）：典型表现为左心室或双心室扩大，收缩功能降低。LGE通常表现为室壁中层条带状强化，位于室间隔，是预测猝死和植入ICD的重要指征。肥厚型心肌病（HCM）：CMR能够精确测量心肌厚度，尤其是检出心尖肥厚（ApicalHCM）及隐匿性肥厚（仅通过负荷诱发）。LGE在HCM中非常常见（约60-80%），多表现为肥厚心肌内的片状斑块状强化。广泛的LGE（>室壁质量的15%）与心源性猝死风险密切相关。淀粉样变性：CMR具有特征性表现：左右心室壁增厚伴室壁运动减低，心电图低电压与室壁增厚不匹配。LGE表现为心内膜下弥漫性强化，且由于血液信号与心肌信号同被抑制，呈现“黑暗血液”征。ECV值显著升高（通常>0.45），甚至可高达0.6以上。致心律失常性右室心肌病（ARVC）：重点在于右心室结构的评估。CMR可显示右心室流出道扩张、右心室游离壁变薄、运动异常（室壁瘤形成）及脂肪浸润。需结合T1Mapping及LGE综合判断，但需注意运动伪影可能导致的误诊。3.3心肌炎根据最新的LakeLouise标准（2018版更新），CMR诊断心肌炎不再依赖单一指标，而是强调综合参数。1.T2加权成像或T2Mapping：显示心肌信号强度增高或T2值延长，提示心肌水肿。2.T1加权成像或NativeT1Mapping：显示心肌信号强度增高或NativeT1值升高，提示组织充血、水肿或纤维化。3.LGE成像：典型表现为非缺血性分布的强化，常位于心外膜下或中层，多位于侧壁或下侧壁。若满足上述3条标准中的至少2条（即“1+1”模式），且结合临床病史，即可高度诊断心肌炎。CMR对于急性胸痛但冠脉造影正常患者的鉴别诊断具有重要价值。3.4心脏肿瘤与占位性病变CMR是评估心脏肿瘤的首选影像学方法。良性肿瘤：如黏液瘤，多位于左心房，有蒂，随心动周期活动。T1加权呈等信号，T2加权呈高信号，强化明显。恶性肿瘤：如血管肉瘤，多位于右心房，呈浸润性生长，常伴有心包积液或胸腔积液，LGE显示不均匀强化。血栓：利用黑血序列及LGE（血栓通常无强化）可鉴别血栓与肿瘤。对于难以鉴别者，可利用T1Mapping（血栓通常呈极低信号）辅助诊断。表3：不同病因心肌病的CMR特征鉴别疾病类型形态学特征LGE强化模式T1/T2Mapping特点其他关键特征缺血性心肌病室壁变薄，冠脉供血区分布透壁性或心内膜下，符合冠脉分布梗死区T1值升高，ECV升高冠脉狭窄或梗死史，室壁瘤形成扩张型心肌病心腔普遍扩张，室壁变薄中层条带状，多位于室间隔弥漫性T1值轻度升高，ECV轻度升高排除冠心病依据肥厚型心肌病非对称性室壁肥厚(>15mm)肥厚心肌内斑片状、多灶状肥厚处T1值升高，ECV升高收缩期二尖瓣前向运动(SAM)心肌炎通常无心腔扩大，可有室壁增厚心外膜下或中层，不沿冠脉分布T2值显著升高（水肿），T1值升高发病前病毒感染史，胸痛症状淀粉样变性左右室壁对称性增厚，房间隔增厚心内膜下弥漫性，难找正常抑制点NativeT1极高，ECV显著升高伴心电图低电压，血/尿轻链异常四、图像后处理与定量分析4.1心功能分析规范心功能分析应采用专业的后处理工作站，依据美国心脏协会（AHA）推荐的17节段分段法进行。舒张末期与收缩末期界定：在短轴cine图像中，手动或自动勾画舒张末期和收缩末期的心内膜及心外膜轮廓。乳头肌通常计入心腔血池而非心肌质量，但需保持分析标准的一致性（如全部计入或全部排除）。指标计算：软件自动计算左心室舒张末期容积（LVEDV）、收缩末期容积（LVESV）、每搏输出量（SV）、射血分数（LVEF）、心肌质量（LVM）及心指数（CI）。需注意参考值范围需根据种族、性别及体表面积进行校正。右心室评估：由于右心室复杂的几何形状，其功能评估更具挑战性。建议采用短轴法结合四腔心切面进行综合评估。右心室射血分数（RVEF）是评估肺动脉高压及右心衰竭的重要指标。4.2特征追踪技术（FT-CMR）CMR特征追踪技术基于常规cine图像，无需额外扫描，即可追踪心肌斑点在心动周期内的运动轨迹，从而定量评估心肌形变。应变参数：包括整体纵向应变（GLS）、整体圆周应变（GCS）和整体径向应变（GRS）。其中，GLS对早期心肌收缩功能障碍的检测最为敏感，往往早于LVEF的下降。临床应用：适用于心肌淀粉样变性、法洛四联症术后随访及肿瘤化疗药物（如蒽环类）心脏毒性的早期监测。4.3人工智能在CMR中的应用随着AI技术的飞速发展，AI已深度介入CMR的各个环节。自动分割：深度学习算法能够实现心内膜、心外膜轮廓的自动勾画，准确率已接近人工水平，显著缩短了后处理时间，提高了重复性。病灶识别：AI辅助诊断系统能够自动识别LGE图像上的高信号区域，计算瘢痕负荷，并自动进行风险分层（如识别致心律失常性瘢痕）。图像质量控制：AI可实时监测扫描过程中的运动伪影、呼吸配合度及射频干扰，提示技师重新扫描，避免由于图像质量不佳导致的漏诊误诊。标准化报告：基于自然语言处理（NLP）技术，AI可自动提取结构化数据，生成标准化的诊断报告，提高科室运营效率。五、报告书写规范与质量控制5.1结构化报告书写高质量的CMR报告应结构清晰、术语规范、结论明确。检查信息：包括患者基本信息、检查日期、设备场强、线圈信息、对比剂名称及剂量。图像质量评估：明确说明图像质量等级（优、良、中、差），指出影响诊断的主要伪影（如呼吸运动伪影、金属伪影等）。描述部分：1.形态学：心腔大小、室壁厚度、心包及胸腔积液情况。2.功能学：定量指标（LVEF,RVEF等），室壁运动分析（有无节段性运动异常）。3.组织特征：T1/T2值描述，有无LGE及其分布、范围（需按冠脉供血区描述）、程度。4.其他：瓣膜反流、血流动力学、占位性病变描述。结论部分：结合临床信息，给出明确或倾向性的诊断意见。避免模棱两可的术语。若发现危急值（如主动脉夹层、巨大心包积液），需立即启动危急值报告流程。5.2科室质量控制体系建立完善的科室质控体系是保障CMR检查质量可持续发展的关键。设备质控：每日进行磁场均匀性、信噪比、射频线圈性能的常规检测，定期进行梯度系统精度的校准。扫描质控：定期抽查技师扫描的图像，评估定位