术后急性疼痛规范化管理专家共识（2025版）

术后急性疼痛规范化管理专家共识（2025版）1.前言与背景随着现代外科学和麻醉学的飞速发展，围术期医学的理念已深入人心。术后急性疼痛作为手术后最常见的症状之一，不仅给患者带来主观上的痛苦，更会引起机体强烈的应激反应，导致神经内分泌、代谢及免疫系统的病理生理改变，进而增加术后并发症风险，延缓康复进程，甚至发展为慢性疼痛，严重影响患者的长期生活质量。尽管近年来疼痛管理技术取得了长足进步，但在临床实践中，疼痛评估不规范、治疗手段单一、药物使用不合理以及多学科协作机制不健全等问题依然存在。为了进一步优化我国术后急性疼痛的管理流程，提高镇痛治疗的同质化水平，基于最新的循证医学证据并结合我国临床实际情况，特制定《术后急性疼痛规范化管理专家共识（2025版）》。本共识旨在为临床医师、护理人员及药师提供科学、规范、可操作的指导意见，推动术后疼痛管理从“被动止痛”向“主动预防”、从“经验医学”向“精准医疗”转变，最终实现加速康复外科（ERAS）的目标。2.术后疼痛的病理生理机制与分类术后疼痛是一种复杂的生理心理反应，通常由组织损伤、炎症反应及神经敏化共同引起。理解其机制是实施精准镇痛的基础。2.1疼痛机制伤害性疼痛：这是术后疼痛的主要成分。手术切口直接损伤皮肤、肌肉、韧带及内脏器官，激活外周伤害性感受器。受损组织释放多种炎性介质，如缓激肽、前列腺素、组胺、氢离子、ATP等，这些介质不仅直接致痛，还能降低伤害性感受器的阈值，导致外周敏化。神经病理性疼痛：手术过程中可能直接切断或牵拉神经，或因炎症、水肿压迫神经，导致神经传导功能异常。这种疼痛常表现为烧灼样、刀割样或电击样，对常规阿片类药物反应不佳。中枢敏化：持续的外周伤害性传入可导致脊髓背角神经元兴奋性升高，表现为痛觉过敏（对正常刺激产生疼痛）和痛觉超敏（对轻微刺激产生剧烈疼痛）。中枢敏化是术后急性疼痛转化为慢性疼痛的关键机制之一。2.2疼痛分类根据持续时间，术后疼痛可分为急性疼痛（通常指术后7天内的疼痛）和慢性术后疼痛（持续超过3个月的疼痛）。根据解剖部位，可分为躯体痛（切口痛、肌肉牵拉痛，定位明确）、内脏痛（脏器牵拉、缺血，定位模糊）和神经病理性疼痛。不同类型的疼痛机制不同，治疗策略也应有所侧重。3.疼痛评估与监测规范化的疼痛评估是有效镇痛的前提。评估应贯穿术前、术中及术后全过程，遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。3.1评估工具的选择对于意识清醒、能够沟通的成人患者，推荐使用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）。NRS因其简便易行，是临床最常用的评估工具。对于语言交流困难或儿童患者，可采用面部表情评分法（FPS-R）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）。对于无法自主表达疼痛的危重症患者，CPOT通过观察患者的面部表情、身体活动、肌肉张力及通气依从性来进行评估，具有较高的信度和效度。表：常用术后疼痛评估工具适用性比较评估工具适用人群评分方法优点局限性NRS(数字评分法)意识清醒的成人及青少年0-10分，0无痛，10剧痛简单、直观、易于记录需要患者具备抽象数字概念VAS(视觉模拟法)意识清醒的成人100mm直尺，0端无痛，100端剧痛敏感度高，能精确反映微变化需要视觉和运动功能配合，老年患者可能理解困难FPS-R(面部表情)儿童、老年人或有语言障碍者6张面部表情图，0-10分直观，不受语言文化限制敏感度略低于NRS，受主观情绪影响CPOT(重症观察)机械通气或意识不清的重症患者观察4项指标，每项0-2分客观，不依赖患者主诉需要培训，对轻微疼痛可能不敏感3.2评估时机与频率术前评估：在术前访视时进行，基线疼痛评分有助于制定个体化镇痛方案，并识别既往有慢性疼痛史或长期服用阿片类药物的患者。术后评估：入麻醉恢复室（PACU）即刻评估。回病房后，对于静息疼痛评分≤3分的患者，每6-8小时评估一次；对于评分>3分或接受镇痛治疗后的患者，应在给药后30分钟（静脉给药）或1小时（口服给药）进行复评，随后根据疼痛稳定性调整评估频率。动态评估：在咳嗽、翻身、下床活动等爆发性疼痛诱因发生时，必须进行活动性疼痛评估。活动痛是影响患者术后早期康复活动的关键因素，目标通常控制在NRS≤3分。4.多模式镇痛策略多模式镇痛是术后疼痛管理的核心策略，指联合使用不同作用机制的镇痛药物或技术，作用于疼痛传导通路的不同靶点，从而产生协同镇痛作用，减少单一药物的不良反应。4.1镇痛药物的联合应用对乙酰氨基酚：通过抑制中枢神经系统前列腺素合成发挥镇痛作用，无外周抗炎作用。口服制剂生物利用度高，直肠制剂起效慢。常规剂量下安全性极佳，是围术期基础镇痛药物的首选。建议除非有禁忌，所有手术患者均应使用对乙酰氨基酚，每日剂量不宜超过4g（肝功能不全者减量）。非甾体抗炎药：通过抑制环氧化酶（COX）减少外周前列腺素合成，具有抗炎和镇痛双重作用。NSAIDs可有效缓解术后伤害性疼痛，特别是骨关节手术和内脏痛。选择性COX-2抑制剂（如帕瑞昔布、塞来昔布）不影响血小板功能，不增加消化道出血风险，适合围术期使用。使用时应注意其潜在的心血管风险及肾脏影响，避免长时间大剂量使用。阿片类药物：是治疗中重度术后疼痛的基石，主要通过激动μ受体发挥作用。包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮等。鉴于其呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、肠梗阻及成瘾风险，阿片类药物应遵循“能少用则少用、能不用则不用”的原则，作为多模式镇痛的补充，而非单独使用。建议采用小剂量、按时给药的模式，避免仅在疼痛剧烈时按需给药。辅助镇痛药物：加巴喷丁类药物：如加巴喷丁、普瑞巴林。主要作用于钙通道，抑制神经病理性疼痛和中枢敏化。术前预防性给药可减少术后阿片类药物用量，并预防慢性术后疼痛的发生。常见副作用为头晕、嗜睡。NMDA受体拮抗剂：氯胺酮小剂量使用可抑制中枢敏化，产生阿片节俭作用，且呼吸抑制较轻，适用于阿片类药物耐受或大手术患者。糖皮质激素：地塞米松等具有强大的抗炎和抗呕吐作用，单次给药可显著减轻术后疼痛和恶心呕吐，但需注意血糖升高风险。α2受体激动剂：右美托咪定具有镇静、抗焦虑和镇痛作用，可减少术后寒战和谵妄，常作为全麻和区域阻滞的辅助用药。4.2区域阻滞技术区域阻滞是多模式镇痛的重要组成部分，能提供完善的局部镇痛，显著减少全身用药量。椎管内阻滞：包括蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞。胸段硬膜外阻滞常用于胸腹部及大血管手术，不仅能提供优异的镇痛效果，还能抑制交感神经反射，减少心肺并发症。低浓度局麻药复合小剂量阿片类药物是硬膜外镇痛的经典配方。外周神经阻滞：随着超声技术的普及，超声引导下的外周神经阻滞已成为四肢手术的首选镇痛方案。如上肢手术的臂丛神经阻滞，下肢手术的股神经、坐骨神经或腰丛阻滞。神经阻滞具有全身副作用小、镇痛效果确切的优点。筋膜平面阻滞：近年来发展迅速的新型技术，如腹横肌平面（TAP）阻滞、竖脊肌平面（ESP）阻滞、胸神经（PECS）阻滞等。这些技术操作相对简单，风险较低，适用于腹部和胸壁手术的切口痛管理。切口局部浸润：手术结束时由外科医生使用长效局麻药（如罗哌卡因、布比卡因脂质体）进行伤口逐层浸润，操作简便，能有效缓解术后早期切口痛。脂质体布比卡因可提供长达72小时的镇痛，但目前在国内尚未普及。表：常用多模式镇痛方案推荐手术类型推荐方案组合备注表浅中小手术局部浸润+对乙酰氨基酚+NSAIDs视情况加用弱阿片类四肢骨关节手术外周神经阻滞/椎管内阻滞+对乙酰氨基酚+NSAIDs+加巴喷丁类术后早期可联合冷疗、抬高患肢胸腹部大手术胸段硬膜外阻滞或筋膜平面阻滞+对乙酰氨基酚+NSAIDs+小剂量阿片类重视对呼吸功能的保护，预防肺部感染妇产科手术硬膜外镇痛或TAP阻滞+对乙酰氨基酚+NSAIDs注意缩宫素与血管活性药物的相互作用门诊手术局部浸润+口服对乙酰氨基酚/NSAIDs避免使用长效阿片类，确保离院安全5.患者自控镇痛（PCA）的规范化管理PCA允许患者根据自身的疼痛程度自行控制镇痛药物的给药剂量和时机，克服了药代动力学的个体差异，是术后疼痛管理的有效手段。5.1PCA的分类与选择静脉PCA（PCIA）：适用范围广，操作简便，药物多选用阿片类药物（如舒芬太尼、氢吗啡酮），常复合NSAIDs或右美托咪定。适用于不宜进行椎管内或神经阻滞的患者。硬膜外PCA（PCEA）：镇痛效果确切，药物用量少，利于术后早期呼吸功能恢复和肠蠕动恢复。但需警惕硬膜外血肿、感染及低血压等并发症，且需监测运动阻滞程度。皮下PCA（PCSA）：适用于静脉通路困难或仅需简单镇痛的患者，但因药物吸收不稳定，临床较少使用。5.2PCA参数的设置与调整PCA参数设置应遵循个体化原则。常用参数包括：负荷剂量：PCA开始时给予的剂量，以迅速达到有效血药浓度，缓解背景疼痛。背景输注速率：持续输注的剂量，适用于睡眠期间维持血药浓度。但对于老年或呼吸抑制高风险患者，应减少或不设背景输注，以防止蓄积中毒。单次冲击剂量：患者按压一次泵入的药物剂量。锁定时间：两次有效按压之间的最短间隔时间，防止药物过量。每小时限量：防止在短时间内过量用药的安全机制。在实施过程中，麻醉科医师或急性疼痛服务（APS）团队应根据患者疼痛评分（NRS）及副作用情况动态调整参数。若NRS>3分，可增加单次剂量或增加背景输注速率；若出现镇静过度（Ramsay评分>4）或呼吸频率<8次/分，应暂停PCA并给予拮抗剂。6.特殊人群的术后疼痛管理6.1老年患者老年患者（>65岁）生理机能减退，药代动力学发生改变，对阿片类药物敏感性增加，不良反应风险高。药物选择：首选对乙酰氨基酚和COX-2抑制剂，避免使用大剂量NSAIDs以防肾损伤。阿片类药物：应减量使用，首选半衰期短、代谢产物无活性的药物（如芬太尼、舒芬太尼），避免使用吗啡（因其代谢产物M6G易致蓄积）。区域阻滞：在条件允许的情况下，优先采用区域阻滞技术，可最大程度减少全身用药。监测：应加强意识状态和呼吸频率的监测，警惕谵妄的发生。6.2儿童患者儿童疼痛常被低估，评估工具需根据年龄选择。心理干预：术前安抚和家长陪伴可显著减轻焦虑和术后疼痛。药物选择：对乙酰氨基酚和布洛芬是基础。阿片类药物需严格按体重计算。由于芬太尼贴剂不宜用于未受过阿片类药物治疗的儿童，急性期多选用吗啡或氢吗啡酮PCA。直肠给药：对于无法口服的婴幼儿，直肠给药是一种可行的替代途径。6.3肥胖患者肥胖患者常合并睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS），气道管理困难，对阿片类药物的呼吸抑制极为敏感。药物剂量：阿片类药物应按理想体重计算，而非实际体重。监测重点：术后应持续监测血氧饱和度，警惕梗阻性呼吸暂停。多模式镇痛：强化NSAIDs和区域阻滞的使用，最大限度减少阿片类药物。6.4慢性疼痛及阿片类药物耐受患者对于术前长期服用阿片类药物的耐受患者，术后疼痛控制难度大，常规剂量往往无效。术前评估：详细记录日常用药剂量和种类。术中管理：术中给予较高剂量的阿片类药物或采用区域性阻滞技术。术后管理：在维持原有日常剂量的基础上，追加处理爆发性疼痛的药物（通常为日常剂量的10%-20%）。可考虑辅助使用氯胺酮或加巴喷丁类药物。7.术后疼痛相关并发症的防治术后疼痛管理不仅关注镇痛效果，更需重视镇痛相关不良反应的预防与处理，这也是ERAS理念的重要体现。7.1术后恶心呕吐（PONV）PONV是术后最常见的不良反应，也是导致患者满意度下降的主要原因之一。阿片类药物和吸入麻醉药是主要诱因。风险评估：采用Apfel简化评分法（女性、非吸烟、PONV史或晕动症史、术后使用阿片类药物）进行风险分层。预防策略：对于中高危患者，应预防性使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼、托烷司琼）联合地塞米松。对于高危患者，可加用NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）或小剂量氟哌利多。处理：一旦发生PONV，应补液并给予止吐药，同时减少阿片类药物用量，改用非阿片类镇痛药。7.2呼吸抑制主要由阿片类药物引起，表现为呼吸频率减慢、潮气量下降、SpO2降低，严重时可致心跳骤停。高危因素：老年、肥胖、OSAHS、高剂量阿片类药物、复合使用镇静催眠药。预防与处理：严格执行个体化给药，加强呼吸监测。一旦发生呼吸抑制（<8次/分），应立即唤醒患者，吸氧，必要时给予纳洛酮拮抗。需注意纳洛酮作用时间短，拮抗后可能再次发生呼吸抑制，需持续观察。7.3瘙痒多见于椎管内使用阿片类药物或静脉使用芬太尼类药物。处理：轻微瘙痒可观察，无需特殊处理。中重度瘙痒可给予抗组胺药物（如苯海拉明），严重者可给予小剂量纳洛酮或布托啡诺（具有部分拮抗作用）。7.4肠梗阻阿片类药物激活肠道μ受体，抑制肠蠕动。预防：多模式镇痛，减少阿片类药物用量，尽可能使用硬膜外局部麻醉药（利多卡因/罗哌卡因）镇痛，后者可促进肠道蠕动。处理：一旦发生，应停用阿片类药物，给予促胃肠动力药物（如新斯的明），并尽早采用区域阻滞替代静脉镇痛。8.围术期疼痛管理的组织与实施高质量的疼痛管理不仅仅依赖于技术，更依赖于完善的管理体系和多学科团队协作。8.1急性疼痛服务（APS）团队建设推荐医院建立由麻醉科医师主导，外科医师、病房护士、临床药师共同参与的APS团队。麻醉科医师：负责制定镇痛方案，处理疑难并发症，定期巡视。外科医师：负责手术创伤控制，与麻醉科协作调整用药，关注原发病变化。护士：是疼痛管理的“前哨”，负责疼痛评估、PCA泵管理、患者教育及不良反应的早期发现。药师：参与用药审核，指导合理用药，监测药物相互作用。8.2流程标准化与质量控制制定标准化的疼痛管理临床路径，明确围术期各时间节点的评估与治疗流程。建立质量控制指标，如：术后24小时内疼痛评估率。术后中重度疼痛发生率。疼痛缓解满意度。PCA相关不良反应发生率。术后下床活动时间及住院时间。定期进行质量分析，针对存在的问题进行持续改进（PDCA循环