创伤急诊救治中国专家共识（2026版）

创伤急诊救治中国专家共识（2026版）前言创伤作为全球范围内导致死亡和致残的主要原因之一，其高发性和突发性对公共卫生体系构成了严峻挑战。随着我国工业化、城镇化进程的加快，交通伤、高处坠落伤、重物挤压伤等严重创伤事件的发生率呈上升趋势。创伤急救不仅考验着单一科室的救治能力，更体现了区域医疗资源整合、院前院内衔接以及多学科协作（MDT）的综合水平。为了进一步规范我国创伤急诊救治流程，提高严重创伤患者的生存率，降低致残率，基于循证医学证据的最新进展，并结合我国临床实践现状，特制定《创伤急诊救治中国专家共识（2026版）》。本共识旨在为各级医疗机构急诊科及相关临床科室提供具有可操作性的指导建议，推动创伤救治体系的标准化、同质化发展。一、院前急救与转运体系院前急救是创伤救治“黄金一小时”乃至“白金十分钟”的起点，其核心在于快速评估、生命支持及安全转运。2026版共识强调院前系统与院内系统的深度信息化融合，实现“上车即入院”的数据共享。1.现场评估与分拣现场评估应遵循“先救命后治伤”的原则。急救人员到达现场后，应迅速评估环境安全，随即展开对患者的初级评估。采用改良的START法（SimpleTriageandRapidTreatment）或我国推荐的院前创伤指数（PHI）进行快速分拣。意识状态：凡是格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8分的患者，均属红色标识（危重），需立即处理。血流动力学：收缩压（SBP）<90mmHg，或毛细血管充盈时间（CRT）>2秒，提示休克，属红色标识。呼吸状态：呼吸频率<10次/分或>30次/分，或无自主呼吸，属红色标识。对于批量伤员事件，必须严格执行分拣制度，优先处理红色标识患者，合理利用有限的现场急救资源。2.气道与呼吸管理院前气道管理的目标是确保氧合和通气，防止误吸。颈椎保护：除非明确排除颈椎损伤，否则所有创伤患者均应常规佩戴硬质颈托，并使用脊柱固定板。基本气道技术：对于意识不清且无气道保护反射的患者，应立即使用口咽/鼻咽通气管。高级气道技术：若存在严重颅脑损伤（GCS<8分）、颌面部严重损伤或无法通过基本气道维持氧合（SpO2<90%），应立即进行气管插管。院前快速诱导插管（RSI）应由经验丰富的急救医师实施。如插管失败，应立即使用声门上气道设备（如喉罩）进行过渡。3.止血与循环支持活动性大出血是创伤早期死亡的首要原因。止血带使用：对于四肢致命性大出血，首选气压止血带。止血带应绑扎在伤口近心端5-10cm处，并记录上带时间。注意每隔1小时需放松一次（若有条件），避免肢体缺血坏死。骨盆带应用：对于怀疑骨盆骨折合并休克的患者，应立即使用骨盆固定带或床单包裹固定，以减少骨折端移位出血和容积效应。液体复苏策略：院前液体复苏推荐“限制性液体复苏”策略。对于无颅脑损伤的创伤休克患者，初始复苏目标为维持收缩压在80-90mmHg（平均动脉压MAP50-60mmHg），直至彻底止血。首选等渗晶体液（如乳酸林格氏液），避免大量输注生理盐水导致的高氯性酸中毒。胶体液在院前阶段不作为常规推荐。二、院内急诊快速评估与处理患者到达急诊科后，立即启动创伤团队激活机制。救治流程遵循ABCDE评估法则，同时进行关键监测和复苏。1.初级评估与复苏（ABCDE法则）A（Airwaywithcervicalspineprotection）：气道与颈椎保护。再次评估气道通畅性。清除口咽异物、分泌物。对于存在气道梗阻风险或已昏迷的患者，建立确切的人工气道（经口/鼻气管插管或气管切开）。整个过程中始终保持颈椎制动。B（BreathingandVentilation）：呼吸与通气。视诊：观察胸廓起伏是否对称，有无连枷胸、开放性气胸。听诊：双侧呼吸音是否对称，排除气胸或血胸。关键操作：张力性气胸：立即进行穿刺减压（第二肋间锁骨中线处），随后行胸腔闭式引流。开放性气胸：使用无菌敷料封闭伤口，变开放为闭合，随后行胸腔闭式引流。连枷胸：固定胸壁，必要时进行机械通气辅助呼吸。C（CirculationwithHemorrhageControl）：循环与出血控制。建立大口径静脉通路（至少2条，16G或18G），首选上腔静脉系统通路。监测：连接心电监护、有创动脉血压监测（必要时）、尿量监测。控制显性出血：压迫、填塞、止血带。隐匿性出血排查：重点排查胸腔、腹腔、腹膜后及骨折部位。休克复苏：启动大量输血方案（MTP）。对于活动性出血未控制的患者，维持允许性低血压（SBP80-90mmHg）；对于严重颅脑损伤患者，维持SBP≥110mmHg以保证脑灌注。D（Disability）：神经功能障碍评估。快速评估GCS评分、瞳孔大小及对光反射。评估脊髓损伤平面（运动、感觉功能）。排除低血糖、麻醉药物过量等因素引起的意识改变。E（Exposure/Environment）：暴露与环境控制。完全暴露患者身体，以发现隐匿损伤。注意保暖，防止低体温（“致死三联征”之一）。2.辅助检查策略影像学检查：eFAST（扩展创伤重点超声评估）：应在初级评估阶段同步进行，用于快速排查胸腔积血、心包填塞及腹腔积血。X线片：对昏迷、骨盆骨折或可疑脊柱损伤的患者，优先拍摄骨盆正位片及颈椎侧位片；胸片用于排查血气胸、纵隔增宽（主动脉损伤）。全身CT扫描（Pan-Scan）：对于生命体征相对平稳或经初步复苏后稳定的严重创伤患者（ISS>15分），推荐进行从头到脚的全身CT平扫加三维重建。这是快速诊断多发伤的最有效手段。实验室检查：立即检测血型、交叉配血。常规血常规、凝血功能（包括TEG或ROTEM血栓弹力图）、动脉血气分析、乳酸水平。乳酸水平及清除率是评估休克严重程度及复苏效果的重要指标。三、损害控制复苏与损害控制手术损害控制是处理严重创伤患者的核心理念，分为损害控制复苏（DCR）和损害控制手术（DCS）。其目的是打破“致死三联征”（低体温、酸中毒、凝血病）的恶性循环。1.损害控制复苏（DCR）DCR强调在复苏早期纠正凝血病，而非等待传统的实验室凝血结果。大比例输血方案：推荐血浆:血小板:红细胞的比例接近1:1:1或1:1:2。红细胞：维持血红蛋白在70-90g/L。血浆：首剂输注，补充凝血因子。血小板：当血小板计数<50×10^9/L时输注。纤维蛋白原：若纤维蛋白原<1.5-2.0g/L，应补充冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物。氨甲环酸（TXA）：对于出血风险高或出血明显的创伤患者，推荐在伤后3小时内使用氨甲环酸。负荷剂量：1g静脉推注（>10min），随后1g持续静脉泵入（>8h）。允许性低血压：如前所述，在未控制出血前，限制液体输注量，维持亚正常血压，减少出血量，避免稀释性凝血病。纠正低体温：所有输入液体及血液制品均应加温。使用主动加温设备（如强力辐射加温仪、加温毯）。核心体温目标>35℃。2.损害控制手术（DCS）当患者出现严重生理耗竭（pH<7.2,T<35℃,凝血功能障碍）且伴有复杂致命性损伤时，应果断采取DCS策略，避免在生理极限状态下进行耗时过长的确定性手术。适应症：严重酸中毒（pH<7.25）。严重低体温（体温<35℃）。凝血功能障碍（PT>16-19s,APTT>50-60s）。难以控制的内脏大出血。手术时间预计超过90分钟且患者生理状况差。手术阶段：1.第一阶段（初始简化手术）：控制出血（结扎、填塞、临时性血管阻断）和控制污染（简单关闭、修补、造口）。手术力求简单、快速。2.第二阶段（ICU复苏）：恢复正常体温、纠正凝血病、优化血流动力学、呼吸支持。3.第三阶段（确定性手术）：待患者生理指标恢复正常后（通常在24-48小时后），进行解剖重建和功能恢复手术。四、特定部位损伤的急诊处理要点1.颅脑损伤评估：GCS评分是动态评估的核心。注意瞳孔变化。颅内压（ICP）管理：对于GCS≤8分或CT显示明显脑肿胀/脑疝征象的患者，需监测颅内压。体位：床头抬高30°。镇静镇痛：适度镇静，避免躁动。脱水治疗：甘露醇（0.25-1.0g/kg）或高渗盐水，用于脑疝急救。通气策略：维持PaCO2在35-40mmHg。避免过度通气（PaCO2<25mmHg）导致脑血管收缩，除非用于抢救脑疝的临时措施。手术指征：硬膜外/下血肿、脑挫裂伤伴明显中线移位（>5mm）、脑疝。2.胸部损伤心脏损伤：疑似心脏穿透伤，伴有Beck三联征（低血压、心音遥远、颈静脉怒张）或eFAST提示心包积液，应立即行心包穿刺或开胸探查（EmergencyDepartmentThoracotomy,EDT）。EDT指征：穿透伤患者入院后短时间内失去生命体征，且院前监护曾显示有心电活动。主动脉损伤：胸片示纵隔增宽，需行CT血管造影（CTA）确诊。治疗首选血管内支架置入术（TEVAR）。3.腹部损伤实质脏器损伤（肝、脾）：大多数闭合性损伤可非手术治疗。需绝对卧床、严密监测血流动力学。若血流动力学不稳定或经输血后仍不能维持，应立即行血管造影栓塞或手术探查。空腔脏器损伤：早期诊断困难。出现腹膜炎体征、膈下游离气体是手术指征。腹腔高压综合征（IAH/ACS）：腹内压（IAP）监测应作为常规。当IAP持续>20mmHg伴有器官功能障碍时，诊断为腹腔间隔室综合征（ACS），需行腹腔减压术。4.骨盆与四肢损伤骨盆骨折：伴有循环不稳定者，多为静脉丛或动脉出血。除骨盆带固定外，对于非凝血病性休克，推荐尽早行血管造影栓塞术。脂肪栓塞综合征（FES）：长骨骨折患者出现呼吸窘迫、意识障碍、瘀点皮疹时需考虑。治疗重点是呼吸支持（大剂量激素有争议，主要依靠支持疗法）。五、特殊人群创伤救治1.老年创伤（≥65岁）老年患者生理储备功能下降，常合并多种基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、服用抗凝药物）。特点：症状隐匿，即使轻微损伤也可能导致严重后果（如硬膜下血肿）。复苏：对容量负荷耐受性差，易发生心衰。需有创血流动力学监测指导输液。抗凝药物逆转：对于服用华法林的患者，紧急补充凝血酶原复合物（PCC）或维生素K；对于服用新型口服抗凝药（NOACs）的患者，考虑使用特异性拮抗剂（如依达赛珠单抗拮抗达比加群，Andexanetalfa拮抗阿哌沙班/利伐沙班）。预后：死亡率显著高于年轻人，需更积极的监测与干预。2.孕妇创伤救治原则是“先救孕妇，后救胎儿”，但胎儿存活依赖于母体的氧合和灌注。解剖生理改变：妊娠晚期增大的子宫压迫下腔静脉，仰卧时可发生仰卧位低血压综合征。因此，体位应保持子宫左倾15°-30°。腹腔内出血：子宫血供丰富，破裂出血迅猛。胎盘早剥：腹部外伤后出现胎心监护异常或阴道流血，需高度怀疑。影像学：CT检查对胎儿风险极低，不应因担心胎儿辐射而延误母体致命性损伤的诊断。3.儿童创伤生理特点：血容量少（约80ml/kg），少量出血即可引起休克。气道：头大、舌大、会厌软骨软，气管插管难度大，需选用专用设备。复苏：输液量计算需精确，避免过度输液。首选全血或血浆复苏，减少晶体液使用。虐待：对于反复受伤、病史不符的儿童，需警惕儿童虐待，注意保护性医疗并按法规上报。六、创伤评分与质量控制1.常用创伤评分系统准确的创伤评分是量化损伤严重程度、预测预后及评估救治质量的基础。评分名称全称适用范围特点与意义GCSGlasgowComaScale颅脑损伤评估意识状态，15分制，分值越低预后越差。ISSInjurySeverityScore多发伤基于AIS（简明损伤定级），计算身体3个最严重区域损伤分值的平方和。ISS>16分定义为严重多发伤。RTSRevisedTraumaScore院前/急诊院内结合GCS、收缩压、呼吸频率，用于生理学评估，预测生存率。TRISSTraumaandInjurySeverityScore综合评估结合RTS（生理指标）和ISS（解剖指标）及年龄系数，是预测生存概率的经典模型。PSIPediatricTraumaScore儿童创伤专门针对儿童生理特点设计的评分系统。2.创伤救治质量控制指标医疗机构应建立创伤数据库，定期进行质量分析，核心指标包括：时间指标：院前反应时间、现场至医院时间、急诊室停留时间、从入院到手术室时间（对于需要手术的患者）。过程指标：DCO（损害控制手术）实施率、预防性抗生素使用率、DVT预防率。结局指标：院内死亡率、并发症发生率（如ARDS、脓毒症）、ICU住院天数、住院天数。漏诊率：创伤漏诊是衡量急诊评估质量的重要负面指标，应通过多轮评估尽量降至最低。七、创伤后疼痛管理与心理干预1.疼痛管理创伤疼痛剧烈，可引起应激反应，加重休克。但需在镇痛与保持意识观察（特别是颅脑损伤）之间取得平衡。药物选择：首选阿片类药物（如芬太尼、吗啡）。对于严重疼痛，可实施区域神经阻滞（如连续股神经阻滞用于股骨骨折）。监测：给药后必须严密监测呼吸抑制及血流动力学变化。2.心理干预创伤后应激障碍（PTSD）在创伤幸存者中发生率较高。早期识别：对于经历重大灾难、目睹同伴死亡的患者，急诊科应引