急性腹痛急诊评估中国专家共识（2026版）

急性腹痛急诊评估中国专家共识（2026版）1.背景与流行病学急性腹痛是急诊科最常见的就诊原因之一，约占急诊总量的10%-15%。其病因复杂，涵盖了从自限性疾病到危及生命的急腹症等多种情况。由于病情进展迅速、误诊率高，临床医生面临着巨大的诊断挑战。随着人口老龄化加速及疾病谱的变化，非典型表现的急性腹痛病例日益增多，这对急诊评估的准确性和时效性提出了更高的要求。为了规范急诊医生的诊疗行为，提高急性腹痛的早期识别率，降低漏诊率和死亡率，结合最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构的急诊医师提供一套系统、科学且具有可操作性的评估流程。2.急诊分诊与初步筛查急性腹痛患者的初次接触通常发生在分诊台。快速、准确的分诊是保障医疗安全的第一道防线。分诊的核心目标是迅速识别出生命体征不稳定的高危患者，并将其引导至复苏区域进行即刻干预。2.1分诊评估指标分诊护士必须对患者的主诉、生命体征及疼痛程度进行量化评估。推荐使用“五级分诊标准”，结合改良的早期预警评分（MEWS）进行风险分层。对于出现神志改变、休克体征（如收缩压<90mmHg、心率>120次/分）、呼吸困难或血氧饱和度<90%的患者，应立即判定为I级或II级，优先安排抢救室诊治。2.2疼痛量化评估疼痛强度的评估应采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评定量表（NRS）。需要注意的是，疼痛程度并不总是与病情严重程度成正比。例如，心肌梗死患者可能仅表现为上腹部轻微不适，而某些输尿管结石患者虽然疼痛剧烈但生命体征平稳。因此，分诊人员必须关注“疼痛危象”，即虽然血压暂时稳定，但疼痛导致患者出现冷汗、体位强迫或意识模糊的情况，这也属于高危分诊范畴。3.病史采集的核心要素详细的病史采集是诊断的基石。由于急诊环境嘈杂且患者痛苦，医生需具备在短时间内获取关键信息的能力。病史采集应遵循“PQRST”原则，并结合腹痛特有的病理生理机制进行深度挖掘。3.1现病史的关键点起病方式：骤然发作的剧烈腹痛常提示血管事件（如主动脉夹层、肠系膜血管栓塞）或空腔脏器穿孔；渐进性加重则多见于炎症性过程（如阑尾炎、胆囊炎）。疼痛部位与转移：腹痛部位通常与病变器官相关，但需注意牵涉痛的存在。典型的转移性右下腹痛仍是阑尾炎的重要特征，但老年患者可能表现不典型。疼痛性质：绞痛多提示平滑肌痉挛（胆绞痛、肾绞痛）；持续性胀痛多见于内脏包膜张力增加或炎症；刀割样锐痛则常见于穿孔或化学性腹膜炎。放射痛：右肩放射痛提示胆囊病变；左肩放射痛需警惕脾破裂；腰背部放射痛应考虑胰腺炎、主动脉夹层或肾结石。缓解与加重因素：蜷曲体位可缓解胰腺炎疼痛，活动或咳嗽加剧疼痛提示腹膜刺激征阳性。3.2既往史与用药史既往的腹部手术史是粘连性肠梗阻的高危因素。心血管疾病史（房颤、动脉硬化）是腹腔血管意外的重要线索。此外，必须详细询问用药史，特别是非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗凝药物及糖皮质激素的使用情况，这些药物可能掩盖症状或导致消化道出血/穿孔。对于女性患者，准确的末次月经时间对于排除异位妊娠至关重要。4.体格检查的规范化路径体格检查应遵循“视、听、叩、触”的顺序，但在实际操作中，为了避免触诊引起肌卫从而影响后续听诊的准确性，建议先进行听诊，再进行其他检查。4.1一般状态与生命体征观察患者的神志、体位、面色及呼吸形态。面色苍白、大汗淋漓常提示休克或剧烈疼痛；黄疸提示胆道系统疾病；蝶形红斑需排除系统性红斑狼疮相关的腹膜炎。测量生命体征时，应注意脉压差的变化，早期休克可能仅表现为脉压差缩小而非血压下降。4.2腹部检查技巧视诊：观察腹部外形是否对称，有无手术瘢痕、胃肠型及蠕动波。腹式呼吸消失是腹膜炎的重要体征。听诊：听诊肠鸣音时间应不少于3分钟。肠鸣音活跃伴金属音提示机械性肠梗阻；肠鸣音减弱或消失见于麻痹性肠梗阻、腹膜炎或低钾血症。若闻及血管杂音，需考虑腹腔血管病变。叩诊：移动性浊音阳性提示腹腔积液量>1000ml；肝浊音界缩小或消失是消化道穿孔的强有力证据。触诊：手法应轻柔，遵循“从无痛区开始，最后检查痛点”的原则。重点判断有无压痛、反跳痛及肌紧张（腹膜刺激征）。4.3直肠指检与妇科检查直肠指检是评估下腹痛、便血及盆腔积液的必要手段，指套染血提示消化道出血或肠道肿瘤。对于育龄期女性下腹痛患者，妇科检查（包括后穹隆穿刺）是排除异位妊娠破裂和卵巢囊肿蒂扭转的关键步骤。5.实验室检查的合理选择实验室检查应作为病史与体检的补充，避免“撒网式”检查，但也不能遗漏关键指标。5.1常规生化指标血常规（CBC）中的白细胞计数及中性粒细胞比例是感染筛查的基础，但老年或免疫功能低下患者即使发生严重感染，白细胞计数也可能正常。C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）在鉴别感染性与非感染性腹痛、判断病情严重度方面具有更高价值。5.2器官特异性标志物肝功能、淀粉酶及脂肪酶是评估肝胆胰疾病的必查项目。需注意，淀粉酶升高幅度与病情严重程度不成正比，且存在高淀粉酶血症的非胰腺源性原因（如肠梗阻、消化道穿孔）。心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）对于排除不典型心肌梗死引起的上腹痛必不可少。5.3尿液分析与妊娠试验尿常规中的红细胞提示泌尿系结石，白细胞提示尿路感染。对所有育龄期腹痛女性，必须强制进行尿或血hCG检测，以排除产科急症。6.影像学检查策略与适应症随着影像技术的进步，影像学检查在急性腹痛评估中的地位日益凸显。合理的影像学策略能显著提高诊断效率。6.1超声检查超声是胆道系统疾病（胆囊结石、胆囊炎）、妇科急症（异位妊娠、卵巢囊肿）及儿童阑尾炎的首选检查。其优势在于无辐射、实时、可移动。对于腹腔积液及腹主动脉瘤的筛查也有较高价值。但超声易受肠道气体干扰，对胰腺和肥胖患者的显示效果有限。6.2计算机断层扫描（CT）CT是目前评估不明原因急性腹痛的“金标准”。多层螺旋CT（MSCT）具有极高的时间和空间分辨率。适应症：病情稳定但诊断不明、怀疑血管性疾病（如肠系膜缺血、主动脉夹层）、创伤性腹痛、老年患者及免疫抑制患者。对比剂使用：对于肾功能正常的患者，推荐使用静脉及口服对比剂以增强显示效果。对于疑似肠缺血或尿路结石的患者，非增强CT也有其特定价值。6.3X线检查腹部平片（KUB）的诊断价值有限，目前不再作为常规推荐。仅在怀疑消化道穿孔（立位腹平片观察膈下游离气体）或肠梗阻（观察气液平面）且无法立即进行CT检查时可考虑使用。表：急性腹痛影像学检查路径推荐临床情景首选影像学检查次选/补充检查备注右上腹痛，怀疑胆道疾病超声MRCP超声对胆囊结石敏感性>95%右下腹痛，怀疑阑尾炎（儿童/孕妇）超声CT避免不必要的辐射暴露右下腹痛，怀疑阑尾炎（肥胖/成人）CT超声CT能更准确显示阑尾周围脓肿腹痛伴休克，怀疑血管病变CTA（CT血管造影）超声CTA是诊断主动脉夹层的金标准泌尿系绞痛CT泌尿系成像（CTU）超声/KUBCTU可显示结石位置及大小育龄期女性下腹痛经阴道/腹部超声腹部CT（排除妊娠后）必须同步查hCG不明原因腹痛，老年患者增强CT超声全面排查肿瘤、缺血等病因7.基于腹痛部位的鉴别诊断思维为了缩小鉴别诊断范围，急诊医生应建立“基于解剖定位”的临床思维模式。将腹痛划分为九个区域进行系统性排查。7.1上腹部疼痛上腹部疼痛主要涉及胃、十二指肠、肝、胆、胰腺及心脏。右上腹痛：最常见于急性胆囊炎、胆管炎。疼痛常放射至右肩背部，伴有Murphy征阳性。需警惕肝脓肿及右下叶肺炎。中上腹痛：消化性溃疡穿孔多表现为突发剧痛，迅速蔓延至全腹。急性胰腺炎多为持续性剧痛，向腰背部带状放射，常伴有恶心呕吐及腹胀。此外，必须排除不典型心肌梗死及主动脉夹层。左上腹痛：急性胰腺炎（胰尾）、脾梗死、脾破裂及左下叶肺炎。脾破裂常有外伤史或自发性脾肿大病史。7.2脐周疼痛脐周疼痛多源于小肠及肠系膜病变。急性肠梗阻：典型的痛、吐、胀、闭四大症状。肠鸣音亢进，可见肠型。肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常伴有上呼吸道感染史。肠系膜血管缺血：早期表现为症状与体征分离（剧烈腹痛但腹部体征轻微），是极其凶险的急腹症，多见于房颤患者或动脉硬化者。7.3下腹部疼痛右下腹痛：急性阑尾炎是首要考虑。典型体征为麦氏点压痛反跳痛。还需考虑右侧输尿管结石、异位妊娠（女性）、克罗恩病及附件炎。左下腹痛：乙状结肠扭转、憩室炎（老年常见）、左侧输尿管结石。乙状结肠扭转多见于便秘老年人，腹部可见膨隆的肠袢。耻骨上疼痛：膀胱炎、前列腺炎、尿潴留。女性需考虑痛经、盆腔炎性疾病。7.4弥漫性腹痛全腹剧烈疼痛伴板状腹提示弥漫性腹膜炎，常见于消化道穿孔。空腔脏器破裂出血也可导致全腹痛，但多伴有血容量不足表现。腹型过敏性紫癜、铅中毒及糖尿病酮症酸中毒也可表现为腹痛，但腹膜刺激征相对较轻。8.特殊人群的评估特点特殊人群的生理和解剖特点决定了其急性腹痛表现的非典型性，临床医生需保持高度警惕，避免惯性思维。8.1老年患者老年人痛觉敏感度降低，腹壁肌肉萎缩，即使发生严重腹膜炎，腹肌紧张也可能不明显。常合并多种慢性疾病，且服用药物可能掩盖症状。评估时应放宽检查指征，优先选择CT检查，并密切监测生命体征变化，防止病情急剧恶化。8.2儿童患者儿童（尤其是婴幼儿）无法准确诉说病史，常表现为哭闹不安、拒食。查体不配合，增加了诊断难度。肠套叠、嵌顿疝是婴幼儿特有的急腹症。对于儿童，应尽量减少CT辐射暴露，超声是首选检查手段。8.3育龄期女性需详细询问月经史。腹痛原因可能涉及妇科、产科及外科疾病。黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转常发生于月经周期特定时段。任何腹腔穿刺抽出不凝血，在排除外伤后，应高度怀疑异位妊娠破裂。8.4免疫功能低下者包括艾滋病患者、长期服用免疫抑制剂者及肿瘤化疗患者。此类患者发生急腹症时，感染症状可能被抑制，体温和白细胞可能不升高。且容易发生少见的病原体感染（如巨细胞病毒性结肠炎）。病情进展极快，需采取更积极的治疗手段，甚至diagnosticlaparoscopy（诊断性腹腔镜探查）。9.危重症的早期识别与干预急诊评估的终极目的是识别并处理危及生命的并发症。以下情况属于“红色预警”，必须立即启动多学科协作（MDT）或绿色通道进行干预。9.1腹腔大出血表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降。腹腔穿刺可抽出不凝血。常见原因：肝脾破裂、异位妊娠、腹主动脉瘤破裂。处理原则：液体复苏与紧急手术/介入止血同步进行。9.2感染性休克常由重症胰腺炎、坏疽性胆囊炎、肠穿孔引起。符合Sepsis-3诊断标准。处理原则：早期抗生素使用（1小时内）、感染源控制及液体复苏。9.3肠坏死与穿孔表现为剧烈腹痛、腹胀、呕吐物或排泄物为血性、中毒症状明显。一旦确诊，需立即行手术治疗，切除坏死肠段。9.4急性血管闭塞包括肠系膜上动脉栓塞（SMAE）和肠系膜上静脉血栓形成（SMVT）。SMAE多见于房颤患者，发病急骤；SMVT起病相对缓慢。CTA是确诊手段。早期血管内介入治疗或手术取栓是挽救肠管的关键。10.镇痛治疗的原则与误区长期以来，关于“未确诊前是否使用镇痛剂”存在争议。传统观念认为镇痛会掩盖病情，延误诊断。然而，现有循证医学证据表明，合理使用镇痛剂不仅不会增加误诊率，反而能减轻患者痛苦，配合检查，提高诊断准确性。10.1镇痛药物的选择对于轻中度疼痛，可予非甾体抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚。对于重度疼痛（如肾绞痛、急性胰腺炎），建议静脉注射小剂量阿片类药物（如吗啡、芬太尼）。需注意监测呼吸抑制及低血压副作用。10.2实施规范镇痛应在初步评估完成、计划建立后进行。给药后需重新评估患者，观察疼痛性质及体征的变化。如果镇痛后体征完全消失且患者安睡，可适当观察；若虽有缓解但腹部体征仍明显，则需保持警惕并继续检查。11.诊疗流程与决策辅助为了将上述共识落实到临床实际工作中，推荐建立标准化的急性腹痛诊疗路径图。11.1动态评估机制急性腹痛是一个动态演变的过程。首诊评估阴性并不能完全排除严重疾病。急诊应设立“观察区”，对于暂时无法确诊但病情相对稳定的患者，进行定时（如每2-4小时）的复查，包括重复体格检查及实验室指标监测。11.2多学科会诊（MDT）机制对于涉及多个系统、诊断不明或治疗棘手的复杂腹痛病例，应及时请普外科、消化科、影像科、妇产科等相关科室会诊。特别是对于老年、有多种合并症的患者，MDT决策能有效改善预后。11.3临床决策支持系统（CDSS）利用人工智能和大数据技术，将临床指南转化为电子病历系统中的预警提示。例如，当医嘱系统检测到65岁以上腹痛患者开具了“胃镜”而未开具“心电图”时，自动弹出提示“建议排除心肌梗死”。这有助于减少人为疏漏，提升医疗质量。11.4沟通与告知在诊疗过程中，医生应与患