老年性白内障围手术期管理专家共识（2026版）

老年性白内障围手术期管理专家共识（2026版）前言随着社会人口老龄化进程的加速，老年性白内障的发病率持续攀升，已成为全球首位致盲性眼病。近年来，眼科显微手术技术突飞猛进，特别是飞秒激光辅助白内障手术系统的普及、人工晶状体设计与材料的革新以及围手术期药物研究的深入，使得白内障手术已从单纯的复明手术迈向了屈光性白内障手术的新时代。然而，老年患者常伴有全身性基础疾病，眼部解剖结构及生理功能退行性改变明显，这对围手术期的管理提出了更高的挑战。为了进一步规范临床操作，提升手术安全性及术后视觉质量，汇聚国内外最新临床证据与专家经验，特制定本共识。本共识旨在为眼科医师提供循证医学指导，涵盖从术前评估、手术策略制定、并发症预防到术后康复的全过程管理策略。第一章术前综合评估与风险管控术前评估是保障手术安全、实现术后理想视功能的核心环节。对于老年性白内障患者，评估不仅局限于眼部病变程度，更需兼顾全身健康状况对手术耐受性的影响。第一节眼部精准评估眼部评估需借助现代化检查设备，实现从宏观结构到微观功能的量化分析。首先是视力及屈光状态的检查，除了常规的裸眼视力和矫正视力外，必须进行细致的显然验光和睫状肌麻痹验光，以排除潜在的屈光参差和不规则散光。对于核硬度分级，推荐使用LOCSIII分级系统，结合晶状体核的颜色、密度及混浊程度进行综合判定，这对手术能量设置及超声乳化参数的选择具有决定性意义。生物测量是人工晶状体（IOL）度数计算的基础。光学低相干反射生物测量仪（如Lenstar,IOLMaster等）因其非接触、高精度的特点已成为首选。对于重度白内障导致无法穿透的患者，应采用接触式或浸润式A超联合角膜曲率计进行测量。在IOL度数计算方面，新一代计算公式（如BarrettTrue-K,HillRBF,Kane公式）在长眼轴、短眼轴及屈光术后眼中的应用表现出更高准确性。对于考虑植入多焦点或散光矫正型IOL的患者，需重点关注角膜地形图与角膜生物力学分析，以早期筛查圆锥角膜等禁忌症。眼前节及眼底评估同样不可或缺。通过裂隙灯显微镜需详细观察角膜内皮细胞密度，特别是对于高龄及存在角膜内皮营养不良的患者，内皮细胞计数低于1500个/mm²时应预警术中角膜失代偿风险。瞳孔功能评估需关注散瞳效果及瞳孔对光反射，预估术中瞳孔扩大的难度。眼底检查需排除黄斑变性、糖尿病视网膜病变、视网膜脱离及青光眼性视神经病变。若屈光间质混浊严重影响眼底观察，必须通过眼部B超评估玻璃体及视网膜状态，必要时行光相干断层扫描（OCT）辅助诊断黄斑区morphology。第二节全身健康风险评估老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等全身性疾病。术前需详细询问病史，了解既往手术史、药物过敏史及长期用药情况。心血管系统评估重点在于控制血压和心率。一般建议术前血压控制在160/90mmHg以下，若患者长期高血压耐受性良好，可视具体情况适当放宽。对于服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷）的患者，需请心内科或神经内科医师评估停药风险。通常情况下，服用阿司匹林的患者可维持原剂量手术，而服用华法林的患者需根据国际标准化比值（INR）调整，通常建议在术前3-5天停药并改用低分子肝素桥接治疗，待INR恢复正常后进行手术。糖尿病患者需重点关注空腹血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）水平。建议空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，HbA1c控制在8.0%以内，以降低术后感染及视网膜病变加重的风险。对于呼吸系统疾病患者，术前应控制感染，改善肺通气功能，术中尽量避免头低位压迫胸腔，必要时给予吸氧支持。此外，还需评估患者的认知功能及配合度。对于存在阿尔茨海默病、帕金森病等神经系统疾病的患者，术前应进行心理疏导及注视训练，必要时建议在全身麻醉下手术。第三节术前眼表优化干眼症在老年人群中极为普遍，且白内障手术本身会加重眼表损伤，导致术后异物感、视物波动及视觉质量下降。术前眼表优化是围手术期管理的重要组成部分。推荐使用眼表疾病指数（OSDI）问卷、泪膜破裂时间（TBUT）、泪河高度及角膜荧光素染色等指标对眼表状况进行量化评估。对于确诊中重度干眼的患者，建议术前进行1-2周的规范化治疗。治疗方案包括：不含防腐剂的人工泪液每日4-6次滴眼；伴有睑板腺功能障碍（MGD）者，需进行睑缘清洁、热敷及物理挤压疗法；对于伴有眼表炎症的患者，可短期使用低浓度糖皮质激素或免疫抑制剂（如0.05%环孢素A）滴眼液。眼表优化不仅能提高患者术中舒适度及配合度，更重要的是能改善角膜地形图的采集质量，确保人工晶状体度数计算的准确性，减少术后由于泪膜不稳定导致的角膜散光波动。第二章手术策略与操作规范老年性白内障手术的目标不仅是摘除混浊晶状体，更是通过精准的手术操作重建患者的视功能。手术方案的制定应基于患者眼部的解剖特征、晶状体混浊程度以及患者的视觉需求。第一节麻醉方式选择与切口设计目前主流的麻醉方式为表面麻醉联合结膜下浸润麻醉。对于配合度较好的老年患者，表面麻醉（使用0.5%丙美卡因或0.4%奥布卡因）足以满足手术需求，具有起效快、并发症少的特点。对于精神紧张、听力障碍或术中可能出现明显眼心反射的患者，可辅助球周麻醉或球后麻醉，或者术中给予镇静镇痛药物（如咪达唑仑、芬太尼）。透明角膜切口是白内障手术的主流入路。切口的构建需遵循“隧道状、阶梯级、自闭性”原则，通常位于颞侧或上方，宽度一般为2.2mm-2.8mm。主切口的位置应考虑角膜散光的矫正，若患者存在规则角膜散光，可将主切口设置在散光陡峭子午线上以矫正约0.5D-0.7D的散光。侧切口需保持与主夹角呈90度-120度，以便于手术中双手操作及维持前房稳定性。对于角膜内皮细胞密度较低的患者，应尽量减少切口热灼伤，操作轻柔，避免器械反复进出前房。第二节撕囊技术与核处理连续环形撕囊（CCC）是手术成功的关键步骤，大小控制在5.0mm-5.5mm之间，且圆心居中。完美的CCC能保证晶状体囊袋的完整性，为IOL的植入提供稳定支撑，并有效预防术后晶状体偏位及后囊膜混浊。对于瞳孔难以散大的患者，可采用虹膜拉钩或瞳孔扩张器辅助撕囊。对于IV级及V级硬核白内障，建议采用“预劈核”技术或飞秒激光辅助碎核，以减少超声能量对眼内组织的损伤，特别是保护角膜内皮细胞。超声乳化技术是老年性白内障手术的核心。在操作过程中，应灵活运用蚀刻、劈裂及拦截等技术。推荐采用低超声能量、高负压的参数设置（如扭动超声或横向超声模式），利用流体动力学高效核块。对于核硬度极大的患者，可采用“分而治之”或“chop”技术将硬核分割成小块后逐一乳化吸除。术中务必保持前房深度稳定，避免浪涌导致后囊膜破裂或角膜内皮损伤。第三节人工晶状体的选择与植入人工晶状体的选择是个体化治疗的集中体现。单焦点IOL仍是目前最安全、经济的选择，适用于对视觉质量要求不高或习惯佩戴眼镜的患者。对于有脱镜需求的患者，可根据角膜散光情况选择散光矫正型IOL（ToricIOL）或多功能IOL。在植入IOL前，需彻底清除皮质并进行后囊膜抛光，以预防后发性白内障（PCO）的发生。植入IOL时，应确保其在囊袋内的位置居中且稳定。对于植入ToricIOL的患者，需通过裂隙灯裂隙调整轴位，确保与角膜散光轴位精确对齐。对于伴有悬韧带功能不全或晶状体半脱位的高龄患者，建议植入囊袋张力环（CTR）或使用巩膜层间固定/襻固定技术，以提高IOL的远期稳定性。第四节飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）的应用FLACS作为一种前沿技术，在老年性白内障手术中展现出独特优势。利用飞秒激光的高精度，可辅助完成角膜切口制作、环形撕囊及晶状体预劈核。FLACS能够显著降低手术所需的超声能量，减少对角膜内皮的损伤，尤其适用于晶状体核硬度极高或角膜内皮计数临界值的患者。此外，计算机控制的激光撕囊具有极高的圆心度和大小的可重复性，为IOL的精准定位提供了保障。然而，考虑到FLACS设备昂贵、手术时间略长及负压吸引可能导致眼底出血或结膜下出血的风险，临床医生需严格把握适应症，在成本效益与手术安全性之间取得平衡。第三章术后并发症的预防与处理尽管白内障手术技术已相当成熟，但围手术期并发症仍不可忽视。及时的识别与规范化的处理是挽救视力的关键。第一节手术源性炎症与感染防控术后前房炎症反应是常见现象，表现为房水闪辉、纤维素性渗出或前房积脓。常规需局部使用糖皮质激素滴眼液（如醋酸泼尼松龙、氯替泼诺或地塞米松）进行抗炎治疗，给药频率应根据炎症程度递减。对于伴有糖尿病或葡萄膜炎病史的高危患者，需延长激素使用时间，并密切监测眼压变化。非甾体抗炎药（NSAIDs）的应用可辅助减轻炎症反应，预防黄斑囊样水肿（CME）。感染性眼内炎是白内障手术最严重的并发症，虽然发生率低，但后果灾难性。预防措施重于治疗，包括术前修剪睫毛、结膜囊冲洗、使用聚维酮碘消毒结膜囊以及术后抗生素预防应用。目前推荐围手术期局部使用广谱抗生素（如第四代氟喹诺酮类药物），对于高风险患者，可在术毕前向前房内注射头孢呋辛或地塞米松。一旦确诊感染性眼内炎，应立即进行玻璃体腔穿刺注药或玻璃体切割术，并联合全身使用抗生素。第二节角膜内皮失代偿与水肿角膜水肿是术后早期视力下降的主要原因之一。轻度角膜水肿通常在数天至一周内自行消退，可给予高渗剂（如5%氯化钠滴眼液）局部点眼以加速角膜脱水。对于严重的角膜内皮失代偿，表现为大泡性角膜病变，保守治疗无效时，需考虑行穿透性角膜移植术或角膜内皮移植术（DSAEK/DMEK）。预防角膜水肿的关键在于术中保护角膜内皮。操作时应避免器械直接接触内皮，维持稳定的前房深度，减少超声能量释放时间，并尽量在前房内完成核块乳化，避免在角膜附近操作。对于术前内皮细胞密度极低的患者，应尽量选择粘弹剂保护（如软壳技术），并缩短手术时间。第三节后发性白内障（PCO）与视网膜并发症PCO是白内障术后远期视力下降的最常见原因，主要由于残留的晶状体上皮细胞增生并迁移至后囊膜所致。Nd:YAG激光后囊膜切开术是治疗PCO的有效手段，但需警惕激光治疗引起的眼压升高及IOL损伤。预防PCO的措施包括：术中彻底清除皮质、后囊膜抛光、以及选择具有直角边缘设计的IOL（利用“屏障效应”阻挡细胞迁移）。术后视网膜并发症主要包括视网膜脱离和黄斑囊样水肿。老年患者玻璃体液化明显，术中玻璃体脱出会增加视网膜脱离的风险。一旦患者出现闪光感、飞蚊症增多或视力遮挡感，需立即散瞳检查眼底。对于孔源性视网膜脱离，应尽早行手术治疗。黄斑囊样水肿多发生于术后4-6周，表现为无痛性视力下降，OCT检查可见黄斑区囊腔样改变。治疗上主要采用局部非甾体抗炎药联合糖皮质激素，对于顽固性CME，可考虑玻璃体腔注射抗VEGF药物或糖皮质激素。第四章特殊人群的个性化管理第一节合并青光眼的白内障患者对于合并闭角型青光眼或开角型青光眼的老年患者，白内障手术不仅能提高视力，还能加深前房，解除瞳孔阻滞，从而降低眼压。对于药物控制不良的原发性闭角型青光眼，推荐行白内障超声乳化联合房角分离术。对于开角型青光眼，可考虑行白内障超声乳化联合小梁切除术或iStent/青光眼引流钉植入术。术后需密切监测眼压及滤过泡情况，必要时进行眼球按摩或抗青光眼药物辅助治疗。第二节合并糖尿病视网膜病变的患者糖尿病患者的白内障手术风险显著高于常人。术后炎症反应重、易发生出血、感染及黄斑水肿加速进展。术前需严格控制血糖，并进行详细的视网膜评估。对于无明显视网膜病变或轻度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）患者，可直接行白内障手术。对于已经出现黄斑水肿的患者，建议术前或术中行抗VEF药物注射。对于重度NPDR或增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）患者，建议先行玻璃体切割术或视网膜光凝治疗，待病情稳定后再考虑行白内障手术，或在玻璃体切割术中联合白内障手术。第三节高度近视白内障患者高度近视患者眼轴较长，眼球壁薄弱，常伴有视网膜周边变性、玻璃体液化混浊及悬韧带松弛。术前需重点检查眼底周边视网膜，必要时行视网膜激光光凝预防视网膜脱离。由于高度近视患者眼轴测量误差大，IOL度数计算需特别注意，适当预留负度数以满足患者近视力需求。术中操作应格外轻柔，控制灌注压，避免后囊膜破裂及脉络膜上腔暴发性出血等严重并发症。推荐植入折叠式IOL，以减小切口大小及手术创伤。第五章术后视觉康复与健康教育第一节屈光状态的稳定与矫正术后早期，由于切口水肿、眼表状态改变及炎症反应，患者视力可能存在波动。通常术后1个月屈光状态趋于稳定，此时可进行验光配镜。对于植入多焦点IOL的患者，术后需进行特殊的视觉训练，帮助其适应神经性调节。若患者术后残留散光影响视力，可考虑在3个月后行准分子激光角膜切削术（PRK）或激光原位角膜磨镶术（LASIK）进行矫正。第二节患者生活方式的指导术后生活方式的健康教育对于预防并发症至关重要。建议患者术后1周内避免脏水入眼，洗脸洗头时小心谨慎；术后1个月内避免剧烈运动、提重物及揉眼；饮食宜清淡，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅；外出时可佩戴防紫外线墨镜，减少光线刺激及畏光症状。对于合并全身性疾病的患者，应嘱其继续规律服用治疗高血压、糖尿病等药物，监测各项指标变化。告知患者若出现术眼红痛、视力急剧下降、视野缺损等症状，应立即就医。第三节心理护理与随访老年患者术后常因视力恢复不如预期或术后不适感产生焦虑情绪。医护人员应加强沟通，解释术后恢复过程，给予心理支持。建立规范的随访制度：术后1天、1周、1个月、3个月进行常规复查，之后每年检查一次。复查内容应包括视力、眼压、裂隙灯检查及眼底检查，及时发现并处理远期并发症。以下是关于老年性白内障围手术期常见并发症及其管理策略的详细对照表