胃癌癌前病变管理专家共识（2025版）

胃癌癌前病变管理专家共识（2025版）随着全球健康观念的深化及精准医学的飞速发展，胃癌的防治策略已从单纯的“早诊早治”向“预防为主、关口前移”发生根本性转变。胃癌癌前病变作为胃癌发生发展过程中的关键环节，其有效识别、精准评估与科学干预对于降低胃癌发病率具有决定性意义。基于近年来大量循证医学证据的涌现，本共识旨在进一步规范胃癌癌前病变的临床管理，融合内镜技术、病理诊断、药物治疗及生活方式干预等多维度手段，为临床医师提供更为详尽、可操作的指导方案。一、胃癌前病变的定义、分类与流行病学特征胃癌前病变是指一类具有较高恶变风险的胃黏膜病理改变，主要指胃黏膜的异型增生，亦称上皮内瘤变。从组织病理学角度，需严格区分癌前病变与癌前状态。癌前状态是指临床概念，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、残胃等，而癌前病变则是组织学概念，特指细胞形态和结构出现异常但尚未突破基底膜的改变。在分类上，胃黏膜异型增生根据细胞异型性和腺体结构紊乱的程度，分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别病变多由炎症刺激引起，具有一定可逆性；而高级别病变生物学行为接近原位癌，恶变风险显著增高。流行病学数据显示，我国是胃癌高发国家，胃黏膜异型增生的检出率在内镜检查人群中约占2%至5%，且随着年龄增长呈现上升趋势。此外，肠型胃癌的发生遵循“Correa级联反应”模式，即从正常胃黏膜到慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生，最终发展为异型增生和浸润性癌。因此，对这一连续病理过程中的任一环节进行阻断，特别是针对异型增生的管理，是阻断胃癌发生的最后一道防线。二、高风险人群的筛查与精准识别（一）目标人群的锁定胃癌癌前病变通常无症状或缺乏特异性症状，因此单纯依赖临床表现难以早期发现。共识建议将年龄超过40岁，且符合以下任一条件的人群列为高风险筛查对象：胃癌高发地区人群；幽门螺杆菌感染者；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃部癌前疾病；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他高危因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。（二）血清学初筛的价值血清学筛查作为一种非侵入性方法，适合大规模人群初筛。建议采用“血清胃蛋白酶原（PG）I、II以及胃泌素-17（G-17）”联合检测方案。PGI水平降低和PGI/II比值升高提示胃底腺黏膜萎缩，G-17水平异常则提示胃窦黏膜萎缩或酸分泌异常。当血清学筛查结果显示为高风险时，应进一步进行内镜检查。（三）内镜下诊断技术的革新常规白光内镜对早期微小病变的检出能力有限，本共识强烈推荐在筛查高危人群时应用色素内镜、电子染色内镜（如NBI、BLI、LCI等）及放大内镜技术。这些技术能够清晰地显示胃黏膜表面微结构和微血管形态，有助于在普通白光内镜难以察觉的情况下发现隐匿的癌前病变。特别是放大内镜结合电子染色，能够根据胃小凹分型及表面血管网形态，对肠上皮化生和异型增生进行实时预测，显著提高了靶向活检的准确率。对于可疑病灶，内镜医师应避免盲目随机活检，而应实施靶向活检或定点深挖活检，以确保获取最具代表性的组织标本。三、病理学诊断标准与规范化报告病理学诊断是胃癌癌前病变确诊的“金标准”，其准确性直接关系到后续治疗策略的制定。为了减少观察者间差异，本共识要求病理诊断报告必须遵循统一化、标准化的原则。（一）诊断术语的规范化临床病理报告中应摒弃使用“不典型增生”等旧式术语，统一采用“上皮内瘤变”的描述，并明确注明级别。对于诊断存在疑问的病例，建议由两名以上资深病理医师进行复诊。报告中需详细描述活检部位、块数、黏膜萎缩程度（无、轻、中、重）、肠上皮化生类型（完全型、不完全型）以及是否存在幽门螺杆菌感染。（二）胃黏膜上皮内瘤变的分级标准低级别上皮内瘤变：细胞形态轻度异常，核增大、深染，但极性存在，腺体结构轻度紊乱，常继发于炎症。高级别上皮内瘤变：细胞形态明显异常，核浆比增大，核极性消失，腺体结构紊乱明显，可见背靠背或共壁现象，甚至可见腔内坏死，这类病变进展为浸润性癌的风险极高。（三）分期系统的应用推荐结合OLGA（operativelinkforgastritisassessment）和OLGIM（operativelinkforgastricintestinalmetaplasia）分期系统，对胃炎的萎缩和肠化范围进行分期评估。OLGA和OLGIM分期系统将胃黏膜萎缩和肠化分为I至IV期，其中III期和IV期属于胃癌高风险阶段。这两个分期系统有助于临床医师直观评估患者的胃癌风险等级，从而制定个性化的随访监测计划。表：OLGA与OLGIM分期系统风险评估对应表分期病理特征描述胃癌风险等级建议管理策略0期无萎缩或肠化低风险常规健康管理，无需特殊内镜随访I期轻度局限性萎缩或肠化（胃窦或胃体）低风险建议每3年进行一次内镜随访II期中度萎缩或肠化（胃窦和胃体）中风险建议每1-2年进行一次内镜随访III期重度萎缩或肠化（累及胃窦和胃体）高风险建议每年进行一次高质量内镜检查IV期极重度全胃萎缩或肠化极高风险建议每6-12个月进行一次密切随访四、针对病因与基础疾病的治疗（一）幽门螺杆菌的根除治疗幽门螺杆菌感染是导致胃癌发生的主要环境致病因子，在Correa级联反应的起始和进展阶段起着核心推动作用。对于所有检出幽门螺杆菌感染的胃癌前病变患者，若无抗衡因素，均应进行根除治疗。共识指出，根除幽门螺杆菌可减轻胃黏膜炎症，促进部分萎缩和肠上皮化生的逆转，显著降低胃癌的发生风险。治疗方案建议参考当前地区的抗生素耐药率，首选含铋剂的四联疗法（质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素），疗程为10或14天。治疗结束后4周以上，需采用尿素呼气试验进行复查，确保成功根除。（二）胃黏膜保护与抗炎干预长期慢性炎症是导致细胞异型增生的重要推手。在根除病因的同时，应使用胃黏膜保护剂促进受损黏膜的修复。例如，瑞巴派特、替普瑞酮等药物不仅能够覆盖受损黏膜，还具有抗炎、清除氧自由基和增加前列腺素合成的作用。多项研究显示，长期服用瑞巴派特有助于改善胃黏膜炎症分级，并在一定程度上抑制癌前病变的进展。五、癌前病变的药物逆转与内镜治疗策略针对不同级别的上皮内瘤变，临床处理策略存在本质区别，需严格把握干预指征。（一）低级别上皮内瘤变的处理对于低级别上皮内瘤变，应首先判断其是否合并明显的炎症或幽门螺杆菌感染。若由炎症引起，建议在根除幽门螺杆菌及使用抗炎药物治疗后，于3-6个月内复查内镜和病理。部分患者在去除病因后，病变可消退或维持稳定。若经过规范治疗后病变持续存在或加重，或者内镜下怀疑病变已具有更高级别特征，则应考虑进行内镜下治疗，不建议长期单纯随访观察，以免贻误病情。（二）高级别上皮内瘤变的内镜治疗高级别上皮内瘤变具有极高的恶变潜能，本质上可视作原位癌。本共识强烈建议，对于内镜下判断为可行完整切除的高级别上皮内瘤变，应首选内镜下黏膜剥离术。ESD技术能够实现病灶的整块切除，并提供完整的病理标本进行精确的横向和垂直切缘评估，相比之前的息肉切除术或EMR，具有更高的治愈率且复发率极低。对于病灶较小、浸润风险低的病变，也可考虑使用内镜下黏膜切除术。在进行ESD治疗时，需严格遵循操作规范，术前通过染色或放大内镜精准标记病变边界，术中精细剥离，术后仔细处理创面以防止迟发性出血或穿孔。术后病理检查需确认切缘是否阴性及是否存在脉管浸润。表：胃癌前病变内镜下治疗（ESD）的适应症与禁忌症评估评估维度适应症（符合以下任一条件）禁忌症/相对禁忌症病理类型高级别上皮内瘤变；经活检证实怀疑为早期癌明确侵犯黏膜下层深层（SM2）及以上病灶大小直径>2cm的病变（EMR难以整块切除）尽管直径小但位置极难操作（如胃体小弯上部近贲门）且心肺功能极差浸润深度黏膜层或黏膜下层浅层（SM1，无脉管浸润）伴有淋巴管或血管浸润合并症虽有合并症但经评估可耐受麻醉及内镜操作严重心肺功能衰竭、凝血功能障碍无法纠正溃疡情况合并溃疡的分化型黏膜内癌，需仔细评估未分化型癌合并溃疡，通常提示风险较高（三）术后随访与追加治疗ESD术后需密切随访。若术后病理提示切缘阳性、存在脉管癌栓或浸润深度超出预期，应建议患者追加外科手术治疗（如胃大部切除术或根治性切除术）。若为治愈性切除，建议在术后3、6、12个月进行内镜复查，此后每年复查一次，同时监测局部复发及异时性病变的发生。六、药物预防、中西医结合治疗与生活方式管理（一）化学预防药物除了上述治疗外，探索化学预防药物在阻断癌前病变中的作用也是重要方向。环氧合酶-2在胃癌及癌前病变中常呈高表达，非甾体抗炎药包括阿司匹林，在部分流行病学研究中显示出降低胃癌风险的潜力，但其对胃肠道及心血管系统的副作用限制了其在普通人群中的广泛应用。目前建议，对于存在心血管疾病适应症且同时伴有胃癌前病变的高危人群，在评估出血风险后，可考虑小剂量阿司匹林使用，但这不构成常规推荐。此外，维生素及微量元素如维生素C、E、硒及叶酸的补充，虽然在理论上具有抗氧化和DNA修复作用，但临床试验结果不一，暂不建议作为单一药物进行大规模推广，鼓励通过饮食摄入为主。（二）中医药的辨证施治中医药在胃癌癌前病变的干预中具有独特的优势。中医认为本病多属“胃痛”、“痞满”范畴，病机多因脾胃虚弱、气滞血瘀、毒热内蕴。共识建议采用中西医结合的治疗策略，在西医规范化治疗的基础上，根据患者体质进行辨证施治。常用的治法包括健脾益气、化瘀解毒、清热养阴等。现代药理研究表明，部分中药成分如黄芩苷、三七总皂苷等具有抑制幽门螺杆菌、抗炎、诱导细胞凋亡及抑制血管生成的作用。临床可酌情选用摩罗丹、胃复春、养胃颗粒等中成药，辅助改善症状，促进黏膜修复。（三）生活方式的综合干预生活方式的干预贯穿于癌前病变管理的全过程。1.饮食调整：建立高水果、蔬菜、全谷物饮食模式，减少腌制食品、烟熏食品和高盐饮食的摄入。腌制品中含有大量亚硝酸盐，在胃酸环境下可转化为强致癌物亚硝胺。2.戒烟限酒：烟草中的尼古丁和酒精均可直接损伤胃黏膜屏障，导致慢性炎症反应，且具有协同致癌作用。强烈建议患者彻底戒烟，严格限制酒精摄入。3.情绪管理：长期的精神紧张、焦虑抑郁状态可通过脑-肠轴影响胃肠道动力和分泌功能，降低黏膜防御能力。心理疏导和适当的压力管理有助于病情恢复。4.体重控制：肥胖不仅增加食管反流风险，还可能与某些类型的胃癌发生相关。建议通过运动和饮食控制将体重指数维持在正常范围。七、全程管理与多学科协作模式胃癌癌前病变的管理是一个长期、动态的过程，不应仅局限于发现后的处理，而应建立涵盖筛查、诊断、治疗、随访、健康教育的全生命周期管理体系。建议建立以消化内科为核心，联合内镜中心、病理科、影像科、肿瘤科及中医科的多学科协作诊疗模式（MDT）。对于疑难病例，特别是边界不清的异型增生或治疗后复发的病例，应通过MDT讨论，综合评估患者病情，制定个体化、最优化的一站式诊疗方案。此外，应利用信息化手段建立患者健康档案，对高风险人群进行智能化的随访提醒和风险预警。提高公众对胃癌防治知识的知晓率，鼓励高危人群主动参与筛查，是实现胃癌发病率下降的关键社会策略。八、总结与展望胃癌癌前病变的管理