多发性硬化诊疗中国专家共识（2026版）

多发性硬化诊疗中国专家共识（2026版）一、前言与流行病学特征多发性硬化作为一种典型的慢性炎症性脱髓鞘性中枢神经系统疾病，其病理特征主要包括神经髓鞘的脱失、神经胶质增生以及不同程度的轴索损伤。近年来，随着神经免疫学研究的深入及影像学技术的进步，临床对多发性硬化的认识发生了显著变化。中国地域辽阔，人群遗传背景及环境因素与欧美国家存在差异，导致我国多发性硬化患者在临床表现、病程演变及治疗反应上均展现出一定的特殊性。为了进一步规范我国神经科医师对多发性硬化的诊疗行为，提升诊疗水平，改善患者长期预后，专家组结合最新的国际循证医学证据及我国临床实践，制定了本版共识。流行病学数据显示，多发性硬化的全球患病率约为0.5‰-2.0‰，且呈现纬度梯度分布规律，即离赤道越远患病率越高。然而，近年来低纬度地区包括中国的患病率呈现上升趋势。我国尚缺乏全国性的大规模流行病学调查数据，但基于部分地区的区域性研究推测，我国多发性硬化患病率约为2.0-5.0/10万，虽然低于欧美高加索人群，但由于人口基数庞大，绝对患者数量不容忽视。值得注意的是，中国患者多以视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）或MOG抗体介导的脱髓鞘病更为多见，因此在进行多发性硬化诊断时，必须进行严格的鉴别诊断，避免误诊误治。二、诊断标准与分类更新（一）诊断标准的核心演变本版共识继续沿用并深化了2017年McDonald诊断标准的核心原则，即强调“时间与空间的多发性”证据。在临床实践中，诊断不仅依赖于临床表现，更高度依赖磁共振成像（MRI）等辅助检查手段。与旧版标准相比，目前的诊断更加注重中枢静脉征（CVS）在鉴别诊断中的潜在价值，以及脊髓MRI在病灶定性和定量中的关键作用。1.临床孤立综合征（CIS）的界定：对于首次发作且符合脱髓鞘事件特征的患者，若不具备空间多发性的证据，应诊断为CIS。此时，脑脊液寡克隆带（OCB）的阳性结果对于预测转化为临床确诊多发性硬化的风险具有重要价值。专家组建议，对于临床高度怀疑但MRI证据不足的患者，应积极开展腰椎穿刺检查，脑脊液OCB阳性可作为空间多发性证据的替代指标，从而支持早期诊断。2.空间多发性（DIS）的证明：需满足以下至少两项条件：至少1个T2加权像上的病灶位于典型的MS高危区域（脑室旁、皮层下、幕下或脊髓）。若患者表现为脑干或脊髓综合征，则症状性病灶需有伴随的无症状性脑部病灶。3.时间多发性（DIT）的证明：需满足以下至少一项条件：任何时间的临床发作伴有与新发作临床表现相符的MRI病灶。同时存在钆增强病灶与非增强病灶（无论何时进行扫描）。随访MRI扫描中出现新发的T2或钆增强病灶。（二）疾病分型的临床界定基于疾病自然病程及治疗反应的差异，本共识将多发性硬化明确划分为以下四种临床表型，并特别强调了“活动性”和“进展性”的评估维度：1.复发缓解型多发性硬化（RRMS）：这是最常见的类型，表现为明显的急性复发期，随后伴随完全或部分缓解，在两次复发之间病情稳定。约80%-85%的患者初期表现为此型。2.继发进展型多发性硬化（SPMS）：原为RRMS患者，随后病情逐渐恶化，伴有或不伴有急性复发。这一阶段神经功能残疾主要呈进行性加重。对于此型患者，区分是否伴有叠加的复发活动至关重要，因为这直接决定了免疫抑制治疗的策略。3.原发进展型多发性硬化（PPMS）：约占患者的10%-15%，从发病起即表现为神经功能残疾的进行性加重，无明显复发缓解过程。诊断PPMS需具备脊髓病变证据及脑脊液OCB阳性等严格条件。4.进展复发型多发性硬化（PRMS）：从发病起即表现为进行性进展，同时伴有明确的急性复发。此型在临床上相对少见，本版共识建议将其归类为具有复发活动的PPMS进行管理。三、辅助检查的规范化应用（一）磁共振成像（MRI）的精准评估MRI是多发性硬化诊断及随访中最敏感的影像学工具。为了确保不同中心数据的可比性，本共识对扫描序列及参数提出了严格标准化要求。1.脑部MRI扫描方案：必须包含3DT1加权像（用于评估脑萎缩及增强后病灶）、3DFLAIR（用于探测皮层及近皮层白质病灶）、T2加权像及DWI序列。对于皮层病灶的检测，建议有条件的中心采用高分辨率（≤1mm）的3DFLAIR或磁化准备快速梯度回波（MPRAGE）序列。2.脊髓MRI扫描方案：鉴于中国患者脊髓受累比例相对较高，脊髓MRI是鉴别诊断的重要手段。建议常规行全脊髓矢状位STIR或T2加权像，以及轴位T2加权像扫描。颈髓是病灶最好发部位，若怀疑颈髓病变，应重点扫描颈髓。3.增强扫描的应用：钆对比剂的使用主要用于区分活动性与非活动性病灶，以及证实时间多发性。注射剂量通常为0.1mmol/kg，延迟时间建议在5-10分钟之间。（二）脑脊液与神经电生理检查1.脑脊液检查：除常规生化及细胞学检查外，寡克隆带（OCB）检测是核心指标。IgG指数及合成率的计算也有辅助价值。神经丝轻链（NfL）作为反映轴索损伤的生物标志物，近年来受到广泛关注。共识建议，有条件的中心可开展血清或脑脊液NfL检测，用于监测疾病活动度及预后评估。2.视觉诱发电位（VEP）：对于以视神经炎为首发表现或临床怀疑视神经受累的患者，VEP可提供亚临床病变的客观电生理证据，有助于支持空间多发性的诊断。四、疾病修正治疗（DMT）的进展与策略（一）治疗目标与基本原则多发性硬化的治疗已从单纯的缓解症状转向控制疾病活动、延缓残疾进展及改善长期生活质量。本版共识提出了“治疗达标”的理念，即实现无疾病活动证据（NEDA-3），包括临床无复发、MRI无新发病灶及无脑萎缩进展。治疗基本原则包括：1.早期治疗：一旦确诊，应尽早启动高效或中效的DMT治疗，以抑制早期的炎症反应，减少不可逆的神经损伤。2.个体化治疗：根据患者的疾病分型、严重程度、生育需求、经济状况及药物安全性特征，制定个体化方案。3.定期评估：在治疗过程中，应每3-6个月进行临床及影像学评估，监测治疗反应及安全性。（二）一线与二线治疗药物的选择随着免疫疗法的飞速发展，目前临床可用的DMT药物种类繁多。本共识根据药物的疗效及安全性风险，将其分为不同梯队推荐。表：多发性硬化主要疾病修正治疗药物特征对比药物名称给药途径作用机制疗效梯队主要不良反应监测特立氟胺口服抑制二氢乳清酸脱氢酶，阻断嘧啶合成中效肝功能、血压、妊娠禁忌芬戈莫德口服鞘氨醇1-磷酸受体调节剂，滞留淋巴细胞中-高效心率（首剂监测）、感染风险、MAC水肿西尼莫德口服S1P1/5受体调节剂，更易穿透血脑屏障高效（SPMS）心率、血压、肝功能、肺功能奥扎莫德口服S1P1/5受体调节剂，选择性更高高效心率、肝功能、感染那他珠单抗静脉输注抗α4-整合素单抗，阻止淋巴细胞入脑高效PML风险（JCV抗体监测）、过敏反应奥法珠单抗皮下注射抗CD20单抗，耗竭B细胞高效输注反应、感染风险、疫苗接种反应奥瑞利珠单抗静脉输注抗CD20单抗，长效B细胞耗竭高效输注反应、感染风险阿仑单抗静脉输注抗CD52单抗，耗尽淋巴细胞和单核细胞高效自身免疫病（甲状腺、ITP）、感染风险富马酸二甲酯口服激活Nrf2通路，发挥抗炎抗氧化作用中效淋巴细胞减少、胃肠道反应、flushing克拉屈滨皮下/静脉干扰DNA合成，抑制淋巴细胞增殖中效淋巴细胞减少、带状疱疹风险（三）特殊人群的治疗策略1.高度活跃的RRMS患者：对于确诊前一年内复发次数≥2次，或MRI病灶负荷大，或存在严重残障（EDSS评分较高）的患者，共识建议直接启用高效DMT药物（如那他珠单抗、奥法珠单抗、阿仑单抗等），以实现快速且深度的疾病控制。这一“阶梯升级”向“早期高效治疗”的策略转变，是本版共识的重要更新点。2.妊娠与哺乳期患者：计划妊娠前，应评估疾病活动度。对于病情稳定且低风险患者，可考虑停药受孕；对于高复发风险患者，需权衡利弊，部分药物（如干扰素β、那他珠单抗）可在妊娠期特定阶段继续使用。特立氟胺需在停用后经过消胆胺加速排泄或等待足够长的时间（依据血药浓度）后方可妊娠。3.儿童及青少年患者：儿童多发性硬化起病急，复发频率高。除干扰素β和芬戈莫德获批用于儿童外，其他药物的使用需超说明书并在知情同意下进行。五、症状管理与康复治疗多发性硬化的症状复杂多样，严重影响患者的生活质量。除控制炎症外，针对具体症状的综合管理是诊疗体系中不可或缺的一环。（一）常见症状的药物干预1.疲劳：这是最常见且最致残的症状之一。首选药物为金刚烷胺或莫达非尼。同时，建议配合有氧运动、能量管理及睡眠卫生教育。2.痉挛：对于肌张力增高导致的痉挛，一线治疗药物为巴氯芬或替扎尼定。对于局部难治性痉挛，可考虑肉毒毒素局部注射。物理治疗包括牵伸训练及热疗。3.神经病理性疼痛：常见的如三叉神经痛、肢体疼痛等。一线药物包括加巴喷丁、普瑞巴林或三环类抗抑郁药（阿米替林）。对于严重的三叉神经痛，卡马西平或奥卡西平通常有效。4.膀胱直肠功能障碍：尿潴留：可选用胆碱能受体激动剂（如贝坦胆碱），必要时需行间歇导尿。尿急/尿失禁：抗胆碱能药物（如索利那新、奥昔布宁）是首选，但需注意认知副作用及尿潴留风险。5.认知与情感障碍：约40%-70%的患者存在认知障碍，主要涉及记忆、注意及信息处理速度。目前尚无特效药物，可尝试使用多奈哌齐或莫达非尼。对于抑郁焦虑，SSRI类抗抑郁药为首选。（二）康复与物理治疗康复治疗应贯穿疾病全程。急性期过后，应尽早介入康复训练，包括：运动疗法：维持关节活动度，增强肌力，改善平衡和协调性。有氧运动被证实有助于改善疲劳和认知功能。作业疗法：针对日常生活活动能力（ADL）进行训练，提供辅助器具建议。言语与吞咽治疗：针对构音障碍和吞咽困难进行针对性训练。心理康复：提供心理咨询，帮助患者及家属应对疾病带来的心理压力。六、预后评估与生物标志物（一）预后不良的因素识别预后不良因素有助于临床医生制定更积极的治疗方案。公认的预后不良指标包括：发病后5年内累积残疾程度较高（EDSS评分≥3.0或4.0）。发病初期即表现为运动系统受累或多系统受累。发病初期即出现严重的脊髓病变或大负荷脑部病灶。发病后第一年内复发次数≥2次。脑萎缩速度加快（特别是脑容量的年丢失率>0.4%-0.8%）。（二）新型生物标志物的应用前景除了传统的MRI指标，生物标志物在精准医疗中的地位日益凸显。1.神经丝轻链：作为轴索损伤的直接产物，血清NfL水平与疾病活动度及脑萎缩程度密切相关。共识建议将其作为监测治疗反应及预判复发风险的辅助工具。2.胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：主要反映星形胶质细胞的激活，可能与原发进展型病程及残疾累积相关。3.影像组学与AI分析：利用人工智能技术对MRI影像进行深度挖掘，提取微观结构特征，有望在早期预测疾病转化及治疗反应方面提供突破性支持。七、鉴别诊断的深度解析鉴于中国中枢神经系统脱髓鞘疾病的异质性，多发性硬化的诊断必须建立在严谨的鉴别诊断之上，尤其是与视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）和MOG抗体介导的脱髓鞘病（MOGAD）的区分。（一）与视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的鉴别NMOSD主要累及视神经和脊髓，且病灶通常较长（超过3个椎体节段），称为长节段横贯性脊髓炎（LETM）。而MS的脊髓病灶通常较短，且多位于颈髓，常偏心分布。此外，NMOSD患者脑部病灶多位于延髓最后区、丘脑或导水管周围，不符合MS的典型分布。极重要的是，水通道蛋白-4（AQP4）抗体检测是两者的“金标准”鉴别手段。若AQP4抗体阳性，几乎可排除MS诊断。（二）与MOG抗体介导的脱髓鞘病（MOGAD）的鉴别MOGAD在临床表现上可模拟MS或NMOSD，但具有其独特特征。MOGAD患者往往对激素治疗反应良好，但停药后易复发。其影像学特征包括双侧或大片皮质脑炎、视神经炎常伴有视神经水肿。MOG抗体阳性是确诊的关键。本共识强调，对于所有拟诊MS的患者，在启动DMT治疗前，均建议完善AQP4抗体及MOG抗体检测，以防误诊将NMOSD或MOGAD患者误诊为MS而使用那他珠单抗等可能加重病情的药物。八、随访与长期管理策略多发性硬化是一种终身伴随的慢性疾病，建立完善的随访体系是保障治疗效果的关键。1.随访频率：病情稳定期：建议每6-12个月进行一次全面临床评估及脑部MRI检查。药物启动期或更换期：建议在用药后1-3个月进行安全性监测（如血常规、肝肾功能、淋巴细胞亚群等）。临床怀疑复发或病情进展时：应随时进行评估，必要时行增强MRI扫描。2.治疗失败的评估与转换：若患者在治疗期间出现以下情况，应评估为“治疗失败”或“次优治疗反应”，并考虑转换治疗方案：临床复发：确认的客观神经功能恶化，需排除假性复发。影像学活动：出现新的T2病灶或钆增强病灶。残疾进展：EDSS评分确认的步进式恶化。转换策略通常包括：从中效药物升级为高效药物，或同类药物之间的替换（需考虑免疫原性）。在转换治疗时，需特别注意药物洗脱期及重叠期的管理，以防止疾病反弹或严重感染。3.疫苗接种与感染预防：由于部分DMT药物会导致免疫功能抑制，患者感染风险增加。共识建议：在启动免疫抑制治疗前，应完善乙肝、丙肝、HIV、梅毒及结核筛查。对于死疫苗（如流感疫苗、肺炎疫苗），可在治疗期间按需接种，但需注意免疫抑制可能降低疫苗效力。对于减毒活疫苗（如带状疱疹疫苗），应在免疫抑制治疗前至少4-6周接种，或在停药后一定时间（视具体药物半衰期而定）接种