6.ANCA相关性血管炎的诊治进展

ANCA相关性血管炎的诊治进展DiagnosticandTherapeuticProgressiononANCA-associatedVasculitis概述AAV与ANCAAAV的诊断AAV的治疗概述AAV与ANCAAAV的诊断AAV的治疗JennetteJC,etal.ArthritisRheum.2013;65:1–11.ANCA相关性血管炎（ANCA-associatedvasculitis，AAV)疾病范畴：显微镜下血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA)；肉芽肿多血管炎（Granulomatosiswithpolyangiitis,GPA)/韦格纳肉芽肿（Wegener’sgranulomatosis，WG)；嗜酸细胞肉芽肿多血管炎（Eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA)/Churg-Strauss综合征（CSS)；单器官AVV（Single-organAAV)：如肾脏局限型AAV。

发病情况:欧洲：发病率21.8/百万；

平均发病年龄60.5岁；GPA（66%)>MPA>CSS。日本：发病率22.6/百万；

平均发病年龄69.7岁；MPA（83%)>GPA>CSS。NtatsakiE,etal.RheumDisClinNorthAm.2010;36:447–61.FujimotoS,etal.Rheumatology.2011;50:1916–20.中国：发病率?

平均发病年龄：56.1岁（北医)；62.6岁（我院)；MPA（79.1%)>GPA>CSS（北医)；MPA（81.4%)>GPA>CSS（我院)。

ChenM,etal.PostgradMedJ.2005;81:723–7.（1-7月)安医大一附院收治新诊AAV患者情况AAV属少见病？自然死亡率：平均生存期5个月，1年内死亡82%，2年内死亡率90%。

WaltonEW,etal.BrMedJ.1958;2:265–9.概述AAV与ANCAAAV的诊断AAV的治疗1931年Klinger首次报道，其后Wegener对该病进行了详细的描述:1954年Godman和Churg描述该病的三联征:GPA系统性坏死性血管炎;呼吸道坏死性炎症;坏死性肾小球肾炎。

命名为Wegener’sgranulomatosis（WG)。

1951年Churg和Strauss首次报道13例患者临床表现有:EGPA

哮喘;

嗜酸细胞增多;

肉芽肿性炎症;

坏死性系统血管炎;

坏死性肾小球肾炎。

命名为Churg-StraussSyndrome(CSS)。1982年Davies首次报道在寡免疫性坏死性肾小球肾炎和小血管炎患者体内发现;1985年，vanderWoude等报道ANCA是WG诊断和治疗的有用指标，ANCA才引起人们的兴趣;随后研究发现，ANCA与WG、CSS及MPA密切相关。

ANCA

曾长期被归属于结节性多动脉炎；

现认为结节性多动脉炎不侵犯毛细血管、小静脉和微动脉等小血管；

且Savage等于1987年又发现本病与ANCA相关；1994年ChapelHillConsensusConference（CHCC)视本病为一新的小血管炎，并确定了其病名和定义。

MPAJennetteJC,etal.ArthritisRheum.1994;37:187–92.1994年ChapelHillConsensusConference（CHCC)关于小血管炎的分类命名：首次引入"MPA”，没有使用"AAV”。

小血管炎：Wegener肉芽肿（WG)；Churg-Strauss综合征CSS)；显微镜下多血管（多动脉)炎（MPA)；Henoch-Schonlein紫癜。

1994年血管炎分类命名图示JennetteJC,etal.ArthritisRheum.1994;37:187–92.临床研究限于因果关系（ANCA致病性)推断；更多的研究支持ANCA是AVV致病抗体MPO-ANCA阳性孕妇，新生儿出现AAV的临床表现:肾小球肾炎和肺出血。

SchliebenDJ,etal.AmJKidneyDis,2005,45:758-61个案报道:MPO-ACNA致病性可能:动物实验研究证实ANCA的致病性:鼠MPO免疫MPOknockout(Mpo-/-)鼠

；

获得MPO-IgG，免疫Rag2(-/-)鼠（无B和T细胞)；Rag2(-/-)鼠发病寡免疫复合物坏死性新月体肾小球肾炎。

XiaoH等研究:提示:无需T、B细胞，MPO-ANCA导致AAV发病—ANCA为致病抗体。

XiaoH,etal.JClinInvest.2002;110:955–963.细菌脂多糖（PLS)加重MPO-IgG诱导鼠的肾小球坏死和新月体形成；

加重作用被抗TNF-alpha治疗减轻（但不能阻止)。

HuugenD等研究:提示:感染可能促发加重ANCA导致的AAV，Anti-TNF-alpha潜在治疗作用。

HuugenD,etal.AmJPathol,2005;167:47–58.经人MPO免疫WKY鼠,产生与鼠MPO交叉免疫的MPO-ANCA,诱导鼠AVV发病。相同的处理作用于Lewis鼠、WistarFurth鼠或BrownNorway鼠,未能诱导发病。

LittleMA等研究:提示:人MPO免疫鼠诱发AAV发病，且ANCA诱导发病需要遗传背景。

LittleMA,etal.Blood,2005;106:2050–2058.LittleMA,etal.AmJPathol,2009;174:1212–1220.人MPO的aa447-459表位多肽免疫DR2Tg鼠，诱导抗MPO-ANCA;获得的MPO-ANCA免疫DR2Tg鼠，导致AAV发病。

Roth等研究:提示:针对人MPO部分表位的ANCA，导致AAV发病。

RothAJetal.JClinInvest,2013;123:1773–83.AVV患者与健康人MPO-ANCA识别的表位不同;临床损害可能与不同表位的ANCA存在有关;部分AVV患者体内ANCA检测阴性是患者铜蓝蛋白裂解产物与表位结合导致。

Roth等研究:提示:ANCA的表位特异性决定致病性，ANCA检测阴性的可能为抗原表位被封闭。

RothAJetal.JClinInvest,2013;123:1773–83.JennetteJC,etal.ArthritisRheum.2013;65:1–11.2012年修订的分类命名：首次使用"AAV”：小血管炎（SVV):免疫复合物SVV:ANCA相关性血管炎:MPA；EGPA（CSS)；GPA（WG).抗GBM病2012年血管炎分类命名图示JennetteJC,etal.ArthritisRheum.2013;65:1–11.1994年血管炎分类命名图示JennetteJC,etal.ArthritisRheum.1994;37:187–92.PR3-ANCA;MPO-ANCA;ANCA-阴性。如纤维素样坏死、寡免疫肾小球肾炎、坏死性肉芽肿。对血ANCA检测阴性者,病理检查更显重要。

2012年修订命名分类建议:组织活检病理诊断仍是金标准:JennetteJC,etal.ArthritisRheum.2013;65:1–11.均主要累及小血管（小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉)；坏死性血管炎；炎症局部少或无免疫复合物沉积；与ANCA相关；对相同的治疗方案有效。

AAV的共同特点GPA：60-90%ANCA阳性，其中，90%为PR3-ANCA，10%MPO-ANCA；MPA：75%MPO-ANCA阳性;EGPA：50%MPO-ANCA阳性。

概述AAV与ANCAAAV的诊断AAV的治疗AVV漏诊率高:首发症状ANCA检查时间：10.84±15.23月;1个月内确诊者9.9%（我院)。

高漏诊率原因:临床表现缺少特异性;医生对该病认识不够;ANCA检查开展受限;获得病理诊断证据受限。

AAV患者在我院首次诊治的科室分布1990年GPA（WG)分类标准（ACR)：鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物；胸片示结节、固定性浸润或空洞；尿沉渣示镜下血尿（>5RBC/HP)或RBC管型；活检动脉壁、动脉周围或血管外肉芽肿性炎症。

PR3-ANCA?符合2/4项可诊断GPA.敏感性：88.2%；特异性：92.0%LeavittRY,etal.ArthritisRheum1990;33:1101–7.1990年EGPA（CSS)分类标准（ACR)：哮喘史；周围血嗜酸粒细胞>10%；单神经炎、多发性单神经炎；游走性或一过性肺浸润；副鼻窦炎；病理：血管壁及血管壁外嗜酸新粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成。

MPO-ANCA?符合4/6项可诊断EGPA.敏感性：85.0%；特异性：99.7%MasiAT,etal.ArthritisRheum1990;33:1094–1001990年MPA分类标准?CHCC2012的GPA（WG)定义：JennetteJC,etal.ArthritisRheum.2013;65:1–11.坏死性肉芽肿炎症，通常累及上、下呼吸道；坏死性血管炎主要累及小至中等血管（如：毛细血管、小静脉、小动脉、微动脉和静脉)；坏死性肾小球肾炎常见；与ANCA相关。

CHCC2012的EGPA（CSS)定义：富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿，常累及呼吸道;主要累及中和小血管的坏死性肉芽肿;与哮喘及嗜酸粒细胞增多症相关;肾小球肾炎时ANCA阳性率更常见。

JennetteJC,etal.ArthritisRheum.2013;65:1–11.2012年CHCC的MPA定义:坏死性血管炎，少或无免疫沉积;主要累及毛细血管，微动脉、微静脉;坏死性血管炎可累及小或中等大小

动脉;坏死性肾小球肾炎很常见;肺毛细血管炎常累及;无肉芽肿性炎症;与ANCA相关。JennetteJC,etal.ArthritisRheum.2013;65:1–11.WattsR,etal.AnnRheumDis.2007;66:222–7.WattsR等建议诊断路线图（1)：WattsR,etal.AnnRheumDis.2007;66:222–7.WattsR等建议诊断路线图（2)：WattsR,etal.AnnRheumDis.2007;66:222–7.GPA的替代标志（Wegener’ssurrogatemarkers)：血性鼻分泌物和结痂>1个月，或鼻溃疡；

慢性鼻窦炎、中耳炎或乳突炎>3月；眶后肿块或炎症（假性肿瘤)；声门下狭窄；鞍鼻/鼻窦破坏。

下呼吸道:X线示固定肺浸润、结节、空洞持续>1月;支气管狭窄。

上呼吸道:概述AAV与ANCAAAV的诊断AAV的治疗AVV的治疗诱导缓解;维持缓解;复发治疗。

诱导缓解目的：迅速控制病情至尽可能完全缓解;根据患者的病情，选择维持缓解方案;如何判断病情的轻重？

伯明翰系统性血管炎活动评分（BVAS)；欧洲血管炎研究组（EUVAS)的AVV病情分类；BVAS分9大类,最高分63分,≥25分考虑高度活动,但积分高低不一定与病情危急一致。

伯明翰系统性血管炎活动评分（Birminghamvasculitisactivityscore,BVAS)全身非特异性表现（~3)；皮肤（~6)；粘膜（~6)；耳鼻喉（~6)；肺（~6)；心血管（~6)；胃肠道（~9)；肾脏（~12)；神经系统（~9).LuqmaniRA,etal.QJMed.1994;87:671–78.EUVAS病情分类针对AVV,强调病情危重程度,未强调病情活动程度。

欧洲血管炎研究组的AVV病情分类[EuropeanVasculitisStudy(EUVAS)diseasecategorisationofanti-neutrophiliccytoplasmicantibodies(ANCA)-associatedvasculitis]分类定义局灶性上或/和下呼吸道病变，无其他系统累及或全身症状早期无器官威胁或威胁生命的病变系统性全身性威胁肾或其他脏器，血肌酐<500umol/L重症肾或其他重要生命器官衰竭，血肌酐>500umol/L难治性病情进展，对糖皮质激素和CTX治疗无效MukhtyarC,etal.AnnRheumDis.2009;68:310–7.诱导缓解治疗方案方案1-首选治疗方案:糖皮质激素：（强的松)：1mg/kg·d×4-6周，3个月减至15mg/d。（危重者开始：甲强龙1.0/d×3d)。

环磷酰胺（CTX)：静脉：15mg/kg(max1.2g)/2周口服：2mg/kg/day(max0.2/day)+美罗华（RTX)：375mg/m2·周×4MukhtyarC,etal.AnnRheumDis.2009;68:310–7.GuerryMJ,etal.Rheumatology(Oxford),2012;51:634-43.+根据年龄减少口服CTX剂量:MukhtyarC,etal.AnnRheumDis.2009;68:310–7.年龄（岁)年龄（岁)年龄（岁)年龄（岁)年龄（岁)年龄（岁)年龄（岁)年龄（岁)年龄（岁)年龄（岁)年龄（岁)年龄（岁)年龄（岁)根据肾功能和年龄减少静脉CTX剂量年龄>60岁：口服CTX剂量减少25%；年龄>70岁：口服CTX剂量减少50%。

deGrootK,etal.AnnInternMed.2009;150:670-80.HarperL,etal.AnnRheumDis2012;71:955-60.CYCLOPS结果:pulsevsOral9个月时缓解率无差别：78.7%vs88.1%；口服防止复发更有效；口服累及剂量大；不良反应发生率、ESRD.死亡率、血管炎损伤指数等均无差别。

诱导缓解治疗方案方案2-无器官或生命威胁的轻症AAV:甲氨蝶呤（MTX，口服或静脉)：15mg/周开始，1-2月内逐渐增加至20-25mg/周维持。

+糖皮质激素（同方案1)MukhtyarC,etal.AnnRheumDis.2009;68:310–7.MTX对病情重、肺累及者诱导缓解需时间长。DeGrootK,etal.ArthritisRheum.2005;52:2461–9.指标MTXCTXP值6个月缓解率89.8%93.5%0.40118个月复发率69.5%46.5%0.003缓解至复发时间13个月15个月0.023MTX不宜诱导重症AAV缓解。疗程宜长于12个月。JayneDR,etal.JAmSocNephrol.2007;18:2180–8.

WalshM,etal.KidneyInt.2013;84:397–402.血浆置换治疗:Jayne等随机对照研究：口服CTX+激素为背景治疗，血浆置换与大剂量甲强龙冲击比较，血浆置换可提高严重肾病患者（血肌酐>500umol/L)的生存率。（此疗法2009年被EULAR推荐)。

但MEPEX研究:长期随访(平均3.5年)，ESRD及死亡发生率2组间并无显著差异。

血浆置换延迟而非阻止ESRD的发生。维持缓解治疗方案糖皮质激素（强的松):≤10mg/d硫唑嘌呤(2mg/kg·d)+甲氨蝶呤(20-25mg/周)+来氟米特(20-30mg/d)+MukhtyarC,etal.AnnRheumDis.2009;68:310–7.HiemstraTF,etal.JAMA2010;304:2381-8.吗替麦考酚酯(2.0/d)?+之后，来自EUVAS的对照试验(IMPROVE)：吗替麦考酚酯维持治疗的复发率高于AZA（55%vs38%)，且不良反应更多见。

BSR推荐来氟米特治疗小血管炎:来氟米特20～30mg/d可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，适用于前二者疗效不佳或不能耐受的AAV维持期治疗。

MetzlerC,etal.Rheumatology2007;46:1087-91.LapraikC,etal.Rheumatology(Oxford).2007;46:1615–6.维持缓解治疗的时间:EULAR：18个月;BSR(BritishSocietyforRheumatology):24个月。

HolleJUetal.AnnRheumDis2010;69:1934-9.PagnouxC,etal.JRheumatol.2011;38:475-8.MukhtyarC,etal.AnnRheumDis.2009;68:310–7.LapraikC,etal.Rheumatology(Oxford).2007;46:1615–6.停止治疗早与病情复发风险增加有关。PGA患者可服用SMZ·CO,每天一片,对维持缓解和防止复发有益,但不能替代免疫抑制剂治疗。

难治、复发、持续病情活动的AAV治疗静脉丙种球蛋白（IVIG)：2g/kg·d×5d；15-脱氧精胍菌素：0.5mg/kg/day至WBC<3000/ml，停药待WBC正常后重复治疗×6次；吗替麦考酚酯：2g/天；生物制剂（见后)；复发患者可重新开始原来有效方案的治疗。

MukhtyarC,etal.AnnRheumDis.2009;68:310–7.生物制剂在AAV治疗中的应用美罗华（Rituximab，RTX);阿仑珠单抗（Alemtuzumab);英夫利昔单抗（Infliximab);依那西普（Etanercept);阿达木单抗（Adalimumab);美泊利单抗（Mepolizumab).RTX诱导缓解疗效与口服CTX无差别；RTX对复发患者的疗效优于CTX（67%vs52%，p=0.01)。

StoneJH,etal.NEnglJMed2010;363:221-32..RAVE（RituximabinANCA-AssociatedVasculitis)trial：RTX(375mg/m2·周×4)vs口服CTX（2mg/kg·d)JonesRB,etal.NEnglJMed2010;363:211-20.RITUXVAS(RituximabversuscyclophosphamideinANCAassociatedvasculitis)trial:RTX(375mg/m2·周×4+静脉CTX×2)vs

静脉CTX3-6个月后续AZP指标RTXCTXP值缓解率76%82%0.68严重不良反应42%36%0.77死亡18%18%1.00GuerryMJ,etal.Rheumatology2012;51:634-43.BSR最新推荐:RTX用于替代CTX治疗新发AAV（特别是使用CTX有顾虑者)；RTX用于复发或难治AAV治疗；RTX用于儿童难治性AAV治疗。RTX的远期不良反应未知。

抗-CD52单抗，清除T淋巴细胞、巨噬细胞和单核细胞；Walsh等非对照试验治疗71例复发或难治AAV，85%缓解，60%患者平均9.2个月复发，不良反应常见。

WalshM,etal.AnnRheumDis.2008;67:1322–7.阿仑珠单抗（Alemtuzumab)Mukhtyar等治疗难治性AAV，有效率81%，复发率至少12%;Morgan等在标准治疗的基础上，与血浆置换比较，结果2组无显著差异。

MukhtyarC,etal.AnnRheumDis.2005;64(Suppl4):31–6.MorganMD,etal.NephronClinPract.2011;117(2):89–97.英夫利昔单抗（Infliximab)目前用于难治性AAV的治疗。StoneJH等治疗病情持续活动或急性复发的GPA，提高BVAS有效，复发常见;Wegener’sGranulomatosisEtanerceptTrial(WGET):标准治疗的基础上，与安慰剂比较，2组疗效及复发情况均无显著差异，但依那西普组出现6例实质性脏器肿瘤。

目前不建议用于AAV治疗。

StoneJH,etal.ArthritisRheum.2001;44:1149–54.WGETGroup.NEnglJMed.2005;352:351–61.依那西普（Etanercept)SilvaF,etal.CurrRheumatolRep.2012;14:501–8.依那西普治疗AAV相关肿瘤风险LaurinoS等的开放试验结果:与标准治疗方案比较诱导缓解率及不良反应无差别，但可减少激素用量。

LaurinoS,etal.NephrolDialTranspl.2010;25(10):3307–14.KimS,etal.JAllergyClinImmunol.2010;125:1336–43.阿达木单抗（Adalimumab)美泊利单抗（M